Острая боль в нижней части спины
Примерно 40% визитов к врачу общей практики обусловлены слабой и умеренной острой болью, а причиной более 70% посещений отделений неотложной помощи является наличие у пациента интенсивной острой боли. Чаще всего пациенты обращаются за первичной медицинской помощью с жалобами на боль в нижней части спины, а боль в спине в целом является второй по распространенности причиной посещения врача [1]. Боль в нижней части спины считается острой, если сохраняется менее шести недель; подострая боль в нижней части спины длится от шести до 12 недель; хроническая – в течение 12 недель и более [2].
По данным Национального анкетирования по вопросам здоровья США (National Health Interview Survey), в 2011 г. 28,4% взрослых респондентов сообщали о боли в нижней части спины в течение предшествовавших опросу трех месяцев [3]. По данным другого исследования, в 2011 г. в США было зарегистрировано 116,5 млн случаев острой боли в нижней части спины и шее. Прогнозируется, что к 2021 г. их число может достичь 128,5 млн случаев (то есть рост в течение текущего десятилетия составит 10%) [4].
В целом от 60 до 80% населения в мире испытывали боль в нижней части спины в какой-то момент своей жизни [5]. В развитых странах, например в США, распространенность боли в спине длительностью не менее одного месяца составляет 17,8%, тогда как в развивающихся странах этот показатель значительно выше, что, возможно, связано с тем, что большая часть населения занята тяжелой физической работой. Так, в Непале годовой показатель распространенности боли в пояснице составляет 71%, общая продолжительность боли в спине < 15 дней в течение одного года встречается в 73% случаев [6]. Следует подчеркнуть также, что боль в нижней части спины является тяжким экономическим бременем. Так, в США она обусловливает экономические потери в размере 100 млрд долларов в год, включая прямые и косвенные затраты [7].
При обследовании пациента с болью в нижней части спины врачу приходится решать вопрос о необходимости проведения нейровизуализации. M.T. Modic и соавт. оценили влияние результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) на прогноз и исход заболевания, наблюдая пациентов с острой болью в нижней части спины или радикулопатией длительностью менее трех недель [8]. Одна группа пациентов (вместе с их лечащими врачами) знала результаты МРТ, другая – нет. На шестой неделе исследования не было выявлено никаких различий в функциональном состоянии пациентов и их удовлетворенности проведенным лечением. Кроме того, врачи определяли тактику лечения исходя из данных о клиническом состоянии пациента, не прибегая к результатам МРТ. В последующем докладе той же исследовательской группы было показано, что знание результатов не изменило исхода заболевания, но было связано с меньшим ощущением благополучия и здоровья. Другими словами, знание результатов МРТ может оказывать негативное психологическое воздействие на пациента. Кроме того, используемые методы визуализации (рентгенография, компьютерная томография и МРТ) могут быть вредны и для физического здоровья пациентов. Так, рентгенография и компьютерная томография подвергают пациента радиационному облучению, а любой из методов визуализации увеличивает риск постановки морфологического диагноза, который не связан с реальной причиной страдания больного [8, 10]. Таким образом, результаты МРТ не имеют существенного значения при планировании консервативной помощи больному и в определенных случаях нейровизуализация может даже приносить некоторый вред, связанный с проведением ненужного вмешательства или увеличением озабоченности пациентов своим здоровьем.
Острая головная боль
Если говорить об острой головной боли, то на нее приходится порядка 3% посещений отделений неотложной медицинской помощи и около 8% посещений отделений экстренной медицинской помощи в клиниках США [11]. Так, 2,1 млн из 115 млн пациентов, обращающихся в отделения неотложной помощи, предъявляют жалобы на головную боль [12]. Учитывая, что средняя стоимость посещения отделений неотложной помощи в США составляет 1349 долларов, экономические затраты на лечение таких пациентов внушительны [13].
Острая головная боль, с которой пациенты обращаются в больницу, как правило, представлена одним из пяти нижеперечисленных типов [11]:
- головная боль по типу удара грома – резкая, интенсивная головная боль, которая максимальна в начале своего развития;
- головная боль с лихорадкой;
- головная боль с очаговой неврологической симптоматикой – начало головной боли с «мягких» очаговых симптомов: сенсорных, визуальных или двигательных (парезы);
- впервые возникшая интенсивная головная боль – пациент, в анамнезе которого нет указаний на головную боль, и жалующийся на впервые возникшую головную боль, длящуюся несколько дней или недель;
- хроническая головная боль – пациент с диагностированной формой головной боли, назначенная противоболевая терапия неэффективна.
Какова бы ни была причина острой головной боли, она, как и боль в нижней части спины, требует скорейшего и эффективного обезболивания.
Нестероидные противовоспалительные препараты в лечении острой боли
Чаще всего для купирования острой боли используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Около 70% людей в возрасте 65 лет и старше применяют НПВП по крайней мере один раз в неделю, причем половина из них принимает НПВП семь раз в неделю. В 2000 г. в США было выписано более 111 млн рецептов НПВП на сумму приблизительно 4,8 млрд долларов [14].
НПВП позволяют обеспечить быстрое обезболивание при неосложненной острой боли в нижней части спины [15]. Это подтверждается данными систематического обзора, в который были включены рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования с использованием НПВП при неспецифической боли в нижней части спины с радикулитом или без него. В общей сложности в обзор вошли 65 исследований (n = 11 237), 28 из которых (42%) были оценены как исследования высокого качества. Количество нежелательных явлений было статистически значимо выше при приеме НПВП по сравнению с плацебо.
НПВП оказались не более эффективны, чем парацетамол, при острой боли в нижней части спины, но при этом на фоне парацетамола отмечалось меньшее количество побочных эффектов. Получены убедительные доказательства того, что различные НПВП характеризуются сходной эффективностью при острой боли в нижней части спины, при этом селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2 достоверно реже вызывают побочные эффекты по сравнению с традиционными НПВП. Авторы пришли к выводу о том, что НПВП эффективны в кратковременном облегчении симптомов у пациентов с острой и хронической болью в нижней части спины без радикулита, при этом селективные ингибиторы ЦОГ-2 характеризуются меньшим числом побочных эффектов [16]. Исследования также подтвердили, что риск развития побочных эффектов на фоне приема НПВП зависит от дозы и продолжительности лечения [17, 18].
Обезболивающее действие НПВП обычно связывают с периферическим ингибированием синтеза простагландинов путем блокады фермента ЦОГ и профилактики брадикинин- и цитокин-индуцированной гипералгезии за счет предотвращения высвобождения фактора некроза опухоли альфа. Многие авторы склонны считать, что НПВП оказывают свое анальгетическое действие посредством нескольких механизмов. По последним данным, значительная концентрация ЦОГ-2 наблюдается в центральной нервной системе, где она наряду с оксидом азота играет важную роль в спинальной ноцицептивной передаче.
Эффективность и безопасность нимесулида
Нимесулид, преимущественно ингибирующий ЦОГ-2, является одним из наиболее часто выписываемых НПВП во всем мире.
С целью выяснения дополнительных характеристик обезболивающего действия нимесулида было проведено исследование на животных моделях (акцент был сделан на возможном центральном компоненте). Обезболивающее действие нимесулида оценивали у самцов крыс Sprague – Dawley. Группы из 4–10 крыс случайным образом были включены в подгруппы с различными моделями боли. В ходе эксперимента также оценивалось влияние нимесулида на нитроглицерин-индуцированную нейрональную активацию. Нитроглицерин – донор оксида азота – индуцирует состояние гипералгезии, частично опосредованного через центральные механизмы. Нимесулид продемонстрировал значительное болеутоляющее действие. Кроме того, препарат оказался эффективным в борьбе с нитроглицерин-индуцированной гипералгезией. Авторы пришли к выводу о том, что нимесулид обладает выраженной обезболивающей и антигипералгезирующей активностью, которая реализуется частично через центральные механизмы [19].
Учитывая тот факт, что при сахарном диабете наблюдается активация фермента ЦОГ-2, в еще одном исследовании изучалось влияние нимесулида на сердечно-сосудистые реакции при введении адреналина крысам с индуцированным сахарным диабетом. Крыс линии Wistar (5 недель) кормили или сбалансированной пищей, или пищей с высоким содержанием фруктозы (60% от калорийности). На второй неделе половина крыс в каждой группе получила стрептозотоцин (60 мг/кг внутривенно). На шестой неделе в четырех группах крыс (контроль, фруктоза, стрептозотоцин, фруктоза – стрептозотоцин) были оценены сердечно-сосудистые эффекты при введении адреналина до и после инъекции нимесулида (3 мг/кг внутривенно). Результаты продемонстрировали, что нимесулид частично восстанавливает артериальное и венозное сокращение в ответ на введение адреналина у крыс с индуцированным диабетом, вызванным стрептозотоцином и фруктозой – стрептозотоцином [20]. Следует отметить необходимость проведения подобных исследований, принимая во внимание рост во всем мире количества больных сахарным диабетом, которые зачастую испытывают болевые синдромы разной степени выраженности и длительности.
Еще один неожиданный эффект нимесулида – нейропротективный – был выявлен в недавнем исследовании на животных моделях с острым повреждением головного мозга. В частности, нимесулид продемонстрировал высокую эффективность в снижении степени ишемического повреждения головного мозга. Нейропротекторная активность была показана на животных моделях с переходной и постоянной локальной церебральной ишемией, с инсультом вследствие эмболии и хронической ишемии головного мозга. Прием нимесулида способствовал восстановлению неврологических функций, уменьшению отека головного мозга и инфильтрации лейкоцитами ишемизированных участков мозга. Нимесулид был эффективен даже при оказании первой помощи через несколько часов после начала ишемии, что свидетельствует о широком терапевтическом окне нейропротекции нимесулидом. Кроме того, нимесулид был эффективен для длительной нейропротекции [21].
Что касается острой боли, то нимесулид показал лучшую эффективность и хорошую переносимость в отношении острой боли в нижней части спины при приеме 100 мг дважды в день в течение десяти дней по сравнению с ибупрофеном, который применяли по 600 мг три раза в день в течение десяти дней [22].
Еще в одном клиническом испытании авторы оценивали результаты лазеротерапии у больных при одновременном приеме нимесулида в дозе 200 мг/сут. В работе изучалась эффективность низкоэнергетической лазерной терапии при острой боли в нижней части спины, сопровождающейся сдавлением седалищного нерва – люмбоишиалгией. Всего в исследование были включены 546 больных, составивших три группы. В первой группе пациенты получали нимесулид + лазеротерапию, во второй – только нимесулид, а в третьей – нимесулид и имитацию лазеротерапии (плацебо). Согласно полученным данным, в первой группе эффект был максимальным – уровень обезболивания достоверно превосходил результаты, полученные в двух контрольных группах. Тем не менее нимесулид сам по себе (вторая группа) и в комбинации с имитацией лазеротерапии весьма существенно облегчал не только «механическую» боль в спине, но и радикулярную (невропатическую) боль. В среднем болевые ощущения в пояснице уменьшились в каждой из групп на 44, 18 и 22 мм, а в ноге – на 33, 17 и 20 мм по визульной аналоговой шкале (ВАШ). Переносимость лечения была очень хорошей: ни лазеротерапия, ни прием нимесулида не привели к развитию каких-либо серьезных осложнений [23].
Эффективность нимесулида в купировании головной боли также была подтверждена в клинических исследованиях. В российском исследовании 48 пациентов (возраст 32–56 лет), страдающих цервикогенной головной болью, без указаний на черепно-мозговую или цервикальную травму в анамнезе, получали нимесулид в дозе 200 мг/сут (по 100 мг – одна таблетка два раза в сутки) в течение 15 дней. Для определения эффективности нимесулида до начала и по окончании терапии проводилась оценка интенсивности боли по ВАШ. В ходе исследования получена положительная динамика восприятия головной боли по показателям ВАШ: до начала приема нимесулида – 7–12 баллов, по окончании – 1–6 баллов. Побочные эффекты на фоне приема нимесулида отмечены не были. Таким образом, был подтвержден выраженный анальгезирующий эффект нимесулида в сочетании с хорошей переносимостью у данной категории больных [24].
Найз® (нимесулид) – эффективный препарат при острой боли. Найз® селективно ингибирует ЦОГ-2, что приводит к развитию противовоспалительного и анальгетического эффектов препарата. Благодаря отсутствию значимого взаимодействия с ЦОГ-1, Найз® более безопасен в отношении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, системы свертывания крови. Найз® – препарат с относительно низким риском развития аллергических реакций. При кратковременном использовании (менее 15 дней) Найз® не отличается по безопасности от плацебо и наиболее часто употребляемых анальгетиков-антипиретиков (парацетамола, ибупрофена) [25] и может быть рекомендован для лечения распространенных болевых синдромов в повседневной практике врачами-терапевтами и неврологами.