Цервикогенная головная боль: актуальное об известном

Рис. 1. Цервикогенная головная боль (возможная локализация боли выделена красными точками)

Таблица 1. Основные отличительные характеристики цервикогенной головной боли, кластерной головной боли, мигрени и головной боли напряжения

Рис. 2. Локализация разных типов головной боли: А – кластерная; Б – головная боль напряжения; В – мигрень

Рис. 3. Алгоритм дифференциальной диагностики односторонних головных болей [6]

Таблица 2. Диагностические критерии цервикогенной головной боли (IHS 2013) [4]

Таблица 3. Выбор формы введения Мовалиса в зависимости от интенсивности болевого синдрома по принципу ступенчатой терапии

Рис. 4. Скорость высвобождения действующего вещества из лекарственной формы [13]

Рис. 5. Алгоритм диагностики и ведения пациентов с цервикогенной головной болью [17]

Введение

Среди всех рецидивирующих головных болей на долю цервикогенной головной боли приходится 15–20%. Боль может дебютировать в любом возрасте [1]. Отмечается, что у женщин она встречается несколько чаще. Кроме того, вероятность возникновения данного типа боли выше у пациентов, перенесших сотрясение головного мозга или травму шеи [2, 3].

Термин «цервикогенная головная боль» был введен в практику почти три десятилетия назад. Однако первые описания клинических особенностей таких болей были сделаны более 100 лет назад. И до сих пор клиническая оценка и субъективное описание симптомов являются определяющим диагностическим фактором.

Международное общество по изучению головной боли (International Headache Society – IHS) в 2013 г. рекомендовало рассматривать цервикогенную головную боль как вторичную головную боль, возникающую вследствие нарушений в шейном отделе позвоночника, включая костные структуры, межпозвоночные диски, а также структуры мягких тканей, патология которых часто сопровождается болью в шее [4].

Низкое качество жизни пациентов с цервикогенной головной болью сопоставимо с таковым при мигрени и головной боли напряжения, но показатели физического функционирования у пациентов с цервикогенной головной болью хуже [5].

Причины цервикогенной головной боли

Цервикогенная головная боль – это вторичная хроническая головная боль, которая возникает в атлантозатылочном и верхнем шейном суставе и ощущается в одной или нескольких областях головы и/или лица (рис. 1). Боль становится следствием изменений или повреждений шейного отдела и анатомических особенностей тригеминальных и цервикальных афферентов, входящих в верхние сегменты спинного мозга. В настоящее время доказано, что источником боли могут быть структуры верх­него шейного отдела позвоночника. Как правило, это уровень С1, С2 и С3 позвонков, который включает в себя суставы, диски, связки и мышцы. Нижние шейные позвонки могут играть косвенную роль в формировании клинических симптомов боли [4].

Описание и клинические проявления

Цервикогенная головная боль имеет клинические особенности (табл. 1, рис. 2 и 3), которые позволяют дифференцировать ее с наиболее частыми первичными головными болями: мигренью, головной болью напряжения, кластерной головной болью:

• односторонняя локализация боли;
• провокация головной боли при давлении на мышцы шеи, движениях головой, а также распространение боли сзади кпереди [6].

Однако не всегда клинические проявления дают возможность поставить однозначный диагноз. Нередко на практике цервикокраниалгия и наиболее частые формы первичной головной боли могут сочетаться. Поэтому дифференциальная диагностика в менее типичных случаях может быть затруднена. Например, у пациента с цервикогенной головной болью иногда могут присутствовать такие мигренозные симптомы, как тошнота, рвота и фото- и фонофобия.

Повреждения верхнего шейного отдела позвоночника в результате опухоли, переломов, инфекций и ревматоидного артрита могут вызвать головную боль, которая клинически проявляется так же, как и цервикокраниалгия.

Шейный спондилез и остеохондроз, например, у пациентов старше 40 лет, могут удовлетворять диагностическому критерию B наличия цервикогенной головной боли (IHS 2013): «клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в шейном отделе позвоночника или мягких тканей шеи, которые способны вызывать головную боль» (табл. 2).

Если головная боль вызвана шейным миофасциальным болевым синдромом, следует задуматься о головной боли напряжения.

Хлыстовая травма также может быть причиной головной боли, если возникновение боли и травма шейного отдела позвоночника тесно связаны по времени. При этом головные боли при хлыстовой травме, как правило, кратко­временны и в большинстве случаев имеют клинические проявления, схожие с головной болью напряжения или кластерной головной болью. Морфологические нарушения при нейровизуализации также не всегда обязательны.

Для цервикогенной головной боли характерны ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, болезненность шейных мышц, изменения мышечного тонуса или реакция на их пассивное или активное растяжение. Обычно боли сочетаются с функциональным блоком на верхнем шейном уровне. Частой причиной цервикогенных головных болей является синдром нижней косой мышцы. Спазмированная мышца может сдавливать проходящий под ней сосудисто-нервный пучок (сегмент позвоночной артерии, с периартериальным симпатическим сплетением, затылочные нервы), типично развитие парестезий в волосистой части головы, иногда возникает боль при причесывании. Стимуляция шейных структур вызывает боль, анестезия уменьшает ее [7].

Диагностика

Специалисты IHS в 2013 г. обновили диагностические критерии цервикогенной головной боли (см. табл. 2), присвоили ей код 11.2.1. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра такая подробная характеристика цервикогенной головной боли отсутствует, но есть адаптированный к реальной клинической практике код М53.0 («Шейно-черепной синдром»). При этом диагноз должен включать в себя вариант течения заболевания (острая или хроническая боль), его фазу (обострение, неполная ремиссия, ремиссия), выраженность болевых и мышечно-тонических проявлений.

В 2016 г. исследователи из Испании, Бельгии и США предположили, что дифференциальная диагностика головных болей должна проводиться с применением субъективного и детального физического обследования шейного отдела позвоночника. Это особенно важно для цервикогенной головной боли – одной из форм вторичной головной боли при патологии шеи. Изучение метаанализов из четырех электронных баз данных (MEDLINE, Web of Science, Embase, Scopus) показало, что Шейный сгибательно-ротационный тест (Cervical Flexion-Rotation Test), разработанный J. Dvorak и соавт. в 1992 г. [8], имеет самую высокую надежность и может считаться наиболее точным методом диагностики цервико­краниалгии [9]. Важное условие при проведении теста – пациент не должен ощущать боль. Шея пациента сгибается пассивно. Врач поворачивает шею в стороны до тех пор, пока его руки не почувствуют сопротивление или пока пациент не скажет о возникновении неприятных болевых ощущений. В этой «конечной» точке врач делает визуальную оценку диапазона вращения. Тест считается положительным, когда диапазон движений сокращен более чем на 10° от ожидаемого нормального диапазона 44°.

Дифференциальный диагноз

Важно, что никаких специфических признаков в неврологическом статусе при цервикогенной головной боли не определяется. Поэтому следует обращать внимание на «красные флажки» (факты и симптомы, которые могут свидетельствовать о наличии других заболеваний):

• внезапное начало новой интенсивной головной боли;
• резкое ухудшение и изменение клинических проявлений уже существующей головной боли при отсутствии очевидных предрасполагающих факторов;
• головная боль, обусловленная лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, сыпью на коже, онкологическим заболеванием в анамнезе, ВИЧ или другим системным заболеванием;
• головная боль, утратившая типичные симптомы и сопровождающаяся другими очаговыми неврологическими проявлениями;
• умеренная или сильная головная боль, вызванная кашлем, напряжением;
• дебют головной боли во время или после беременности;
• дебют головной боли после травмы;
• стойкие и/или прогрессирующие головные боли;
• новая головная боль у пациентов старше 50 лет.

Кроме того, необходимо провести дообследование (ультразвуковую допплерографию сосудов головы и шеи с функциональными пробами (поворотами головы), магнитно-резонансную томо­графию головного мозга и краниовертебрального перехода для исключения очаговой патологии) (табл. 3).

Лечение

Среди основных мишеней лечебного воздействия – боль, миофасциальная дисфункция и нарушение биомеханических характеристик позвоночного столба. При этом терапия должна быть комплексной, воздействовать на все звенья патогенеза и сочетать медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические методы.

В клинической практике с успехом применяются эпидуральное цервикальное введение стероидов при дегенеративном повреждении позвоночника, нервные блокады, инъекции в триггерные точки, воздействие на которые позволяет предотвратить развитие центральной сенситизации. Назначаются трициклические антидепрессанты, миорелаксанты, инъекции ботулотоксина. Может быть проведено хирургическое вмешательство (нейротомия, дорзальная ризотомия, микроваскулярная декомпрессия нервных корешков).

Безусловно, первой задачей лечения является обезболивание. Наиболее адекватным способом купирования боли считается использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП полезны как для купирования атаки головной боли, так и при курсовом лечении [10]. В настоящее время доказано, что из целого ряда НПВП оригинальный мелоксикам (Мовалис) характеризуется не только низким коморбидным риском развития соматических побочных эффектов, но и благоприятным профилем безопасности при сочетанной терапии как в ближайшей, так и отдаленной перспективе [11, 12].

Итак, эффективность НПВП терапии зависит в первую очередь от скорости развития анальгетического эффекта, что в первую очередь определяется формой введения препарата (рис. 4) [13]. Наиболее эффективна ступенчатая терапия, когда объем лечения определяется интенсивностью болевого синдрома. При внутримышечном введении Мовалиса в дозе 15 мг/сут в течение первых трех – пяти дней достигается значимое снижение интенсивности боли, и это дает возможность начать реабилитационные мероприятия. Для удержания терапевтического эффекта и расширения активности пациента рекомендуется прием Мовалиса перорально в виде суспензии в дозе 7,5 мг однократно или два раза в сутки при необходимости или в виде таблеток в дозе 15 мг/сут в течение 14–20 дней (табл. 3).

Стойкий терапевтический эффект возможен при сочетании манипулятивных и физиотерапевтических методов, в том числе лечебной физкультуры (упражнения, направленные на укрепление глубоких сгибателей шеи и мышц шейно-затылочной области). Такое физиотерапевтическое вмешательство позволяет эффективно уменьшить симптомы цервикогенной головной боли и снизить потребление лекарств как в краткосрочной перспективе, так и в течение года наблюдения за пациентами [5, 14].

В 2016 г. опубликован обзор рандомизированных контролируемых исследований (исследование PRISMA). В нем было отмечено, что регулярное выполнение статодинамических физических упражнений (в первую очередь самостоятельно в домашних условиях) является важным терапевтическим фактором в лечении цервикалгии и цервикогенной головной боли в комбинации с другими консервативными методами. В результате значимо повышался уровень функционирования и улучшалось качество жизни пациентов [15].

В августе 2016 г. исследователи из Канады, Нидерландов и США опубликовали результаты совместного метаанализа эффективности упражнений у взрослых пациентов, страдавших болью в шее с цервикогенной головной болью и без нее или радикулопатией. Оценивались выраженность боли, дисфункция, нетрудоспособность, удовлетворенность качеством жизни. В анализ были включены только рандомизированные контролируемые исследования из базы Cochrane. Было установлено, что боль в шее значительно ухудшает работо­способность. Кроме того, боль наносит экономический ущерб как пациенту, так и государству. Физические упражнения продемонстрировали эффективность, позволив снизить выраженность болевого синдрома, повысить активность и качество жизни пациентов [16].

Удобный для применения в клинической практике алгоритм диагностики и ведения пациентов с цервикогенной головной болью был предложен Г.Р. Табеевой (рис. 5) [17].

Заключение

Цервикогенная головная боль – хорошо известный в реальной практике синдром. В большинстве случаев врачу несложно диагностировать этот вид боли и отличить от головной боли напряжения и мигрени. О цервикогенной головной боли свидетельствуют такие дифференциальные признаки, как односторонняя головная боль, распространяющаяся от затылка сзади наперед, и доказательства причастности шейного отдела позвоночника. Приступ боли может быть спровоцирован давлением на триггерные точки в шейной/затылочной области или удержанием шеи в неудобном положении. Важно, что в некоторых случаях присутствуют мигренозные черты. Наличие повреждения шеи необязательно. Более того, распространенные поражения шеи не всегда вызывают цервико­краниалгию. О хлыстовой травме можно говорить, если возникновение боли и травма шейного отдела позвоночника тесно связаны по времени.

В завершение стоит отметить, что для оказания помощи пациенту с любым типом головной боли необходимо правильно поставить диагноз, выявить и постараться устранить причину болевого синдрома, а также назначить адекватное лечение. Главная цель терапии – быстро и безопасно купировать боль с проведением последующей реабилитации, направленной на восстановление биомеханических характеристик движений в шейном и шейно-затылочном отделах позвоночника.