Клинико-иммуноморфологические особенности и новые подходы к терапии хламидия-индуцированного урогенного реактивного артрита

Таблица 1. Анализ динамики поражения мочевыводящего тракта в обеих группах, абс. (%)

Таблица 2. Анализ клинического излечения в обеих группах, абс. (%)

Таблица 3. Анализ динамики значений BASDAI в обеих группах, баллы (Me [Q1–Q3])

Таблица 4. Анализ динамики значений DAS44 в обеих группах, баллы (Me [Q1–Q3])

Таблица 5. Оценка индивидуального ответа на лечение пораженных суставов у всех пациентов, включенных в исследование

Таблица 6. Оценка индивидуального ответа на лечение пораженных суставов в обеих группах, абс. (%)

Таблица 7. Анализ динамики у пациентов с сочетанным поражением кожи и слизистых оболочек в обеих группах, абс. (%)

Таблица 8. Сравнение сроков полного регресса кожных высыпаний в обеих группах (Me [Q1–Q3])

Таблица 9. Анализ динамики значений индекса BSA в обеих группах, % (Me [Q1–Q3])

Таблица 10. Анализ динамики СОЭ в обеих группах, мм/ч (Me [Q1–Q3])

Таблица 11. Анализ динамики уровня СРБ в обеих группах, мг/л (Me [Q1–Q3])

Введение

Проблема реактивного артрита (РеА), в частности его урогенной формы, индуцированной Chlamydia trachomatis (х/иУРеА), известной как болезнь Рейтера, на протяжении многих десятилетий остается в фокусе внимания специалистов разного профиля, прежде всего ревматологов и дерматовенерологов [1–3]. Это обусловлено целым комплексом факторов, среди которых значительная распространенность в популяции, пик заболеваемости у лиц молодого, социально и репродуктивно активного возраста, а также исключительная клиническая многогранность и нередко упорное, рецидивирующее течение, ведущее к стойкому снижению качества жизни и профессиональной дезадаптации [4–6]. Эволюция терминологии – от синдрома Рейтера к реактивному артриту – отражает не только этические соображения, но и смену парадигмы в понимании природы патологии, смещение акцента с описания симптомокомплекса на признание ключевой роли инфекционного триггера [7]. Однако смена номенклатуры не решила фундаментальных проблем: отсутствия универсальных валидированных диагностических критериев, неполного понимания механизмов хронизации и персистенции и, как следствие, дефицита стандартизованных, высокоэффективных терапевтических стратегий [8, 9].

В современной ревматологической классификации х/иУРеА отнесен к группе серонегативных спондилоартритов наряду с анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом [10]. Такой подход важен для понимания общности патогенетических механизмов, связанных с антигеном HLA-B27, и клинических фенотипов, включающих аксиальное поражение и энтезиты [11, 12]. Однако данная систематизация с акцентом на ревматологическую составляющую может нивелировать первостепенное значение триггерной урогенитальной инфекции и то, что хронический персистирующий очаг воспаления в предстательной железе является не просто анамнестическим эпизодом, а основополагающим в поддержании системного иммуновоспалительного ответа [13, 14]. Именно в простатвезикулярной зоне, часто при минимальной клинической симптоматике, происходит длительная персистенция возбудителя, его взаимодействие с иммунокомпетентными клетками, формирование персистирующих и L-форм, резистентных к стандартной терапии, что создает условия для непрерывной антигенной стимуляции и хронизации заболевания [8, 15, 16].

С позиции дерматовенерологов, х/иУРеА представляет собой яркий пример тяжелого системного осложнения хронической урогенитальной хламидийной инфекции, что логически вытекает из эпидемиологических данных, демонстрирующих четкую временную и причинно-следственную связь с половым инфицированием, а также из повседневной клинической практики, в которой поражения кожи и слизистых оболочек – цирцинарный баланит, кератодермия, псориазиформные высыпания – нередко являются важнейшим диагностическим маркером, а подчас и доминируют в клинической картине [13, 17]. При этом наличие кожных симптомов, особенно псориазиформных высыпаний, значительно затрудняет диагностику и требует тщательной дифференциации от артропатического псориаза, что имеет принципиальное значение для выбора тактики лечения [18].

Основой современной терапии, направленной на элиминацию триггерного агента, признаны антибиотики. Однако накопленный клинический опыт и данные многочисленных исследований свидетельствуют о неэффективности даже пролонгированных курсов пероральных антибактериальных препаратов, особенно при хронических и рецидивирующих формах заболевания [1, 6, 19]. Одной из центральных причин терапевтической резистентности может быть неспособность стандартных способов введения антибиотиков создать и достаточное время поддерживать бактерицидную концентрацию препарата в ткани хронически воспаленной предстательной железы, окруженной фиброзной капсулой и характеризующейся выраженными нарушениями микроциркуляции и лимфооттока. В этой связи лимфотропный метод введения лекарственных средств, основанный на регуляции интерстициального транспорта по цепи «кровь – интерстиций – лимфа» и позволяющий целенаправленно доставлять препарат по лимфатическим коллекторам непосредственно к органу-мишени, представляет значительный практический интерес [20–22]. Имеющиеся единичные сообщения об успешном применении этого метода при хроническом хламидийном простатите [23, 24] должны быть верифицированы в рамках контролируемых клинических испытаний.

Еще одним нерешенным вопросом является разработка объективных методов диагностики и оценки активности системного иммуновоспалительного процесса при х/иУРеА. Рутинные лабораторные тесты, в частности определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ), неспецифичны. В этой связи может быть предпочтительна прямая иммунофлуоресценция (ПИФ), изначально использовавшаяся в диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов. В единичных работах указывается на возможность обнаружения в коже больных х/иУРеА депозитов иммуноглобулинов (Ig) и компонентов комплемента, что может быть морфологическим отражением патогенетически значимого феномена отложения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) [17, 18, 25]. Тщательный мониторинг динамики свечения данных отложений может стать эффективным инструментом оценки успешности терапии.

В связи со сказанным очевидна необходимость проведения комплексного исследования, которое способно обеспечить как детальный клинико-иммуноморфологический анализ хламидийного урогенного артрита, так и прямое сравнение эффективности стандартной терапии антибиотиками с инновационным лимфотропным методом их введения.

Цель исследования

Цель настоящей работы – на основании клинико-иммуноморфологического анализа особенностей патогенеза хламидия-индуцированного урогенного артрита разработать комплексное лечение с использованием лимфотропной антибактериальной терапии пефлоксацином и оценить его эффективность.

Материал и методы

На базе отделения дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено проспективное рандомизированное открытое сравнительное исследование, в которое были включены 65 лиц мужского пола в возрасте от 19 до 55 лет с установленным диагнозом «хламидия-индуцированный урогенный реактивный артрит». Диагноз верифицировался на основании комплекса клинических признаков, соответствующих модифицированным критериям, принятым на IV Международном семинаре по реактивному артриту (Берлин, 1999 г.) [5, 26, 27].

Обязательными условиями включения в исследование были наличие периферического артрита (асимметричного, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, по типу моно- или олигоартрита) и предшествующего или текущего уретрита/простатита, дебют которых опережал дебют артрита на срок до восьми недель. Лабораторным подтверждением триггерной роли Chlamydia trachomatis считалось выявление ее ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени в соскобах из уретры.

Критериями исключения служили наличие реактивных артритов, ассоциированных с кишечными инфекциями, и других установленных ревматических заболеваний (ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита), тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология, а также отказ пациента от участия в исследовании.

Всем пациентам при поступлении проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Оценка суставного синдрома включала подсчет числа болезненных и припухших суставов, а также расчет индексов активности заболевания – BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) и DAS44 (Disease Activity Score). Дерматологический осмотр подразумевал документирование всех поражений кожи и слизистых оболочек с расчетом индекса BSA (Body Surface Area). Урологическое обследование включало пальцевое ректальное исследование предстательной железы с последующим микроскопическим анализом ее секрета. Из инструментальных методов исследования выполнены сухая тотальная уретроскопия для оценки состояния слизистой оболочки уретры и рентгенография таза в прямой проекции для выявления сакроилиита или других аксиальных поражений. Лабораторная диагностика помимо ПЦР-исследования на наличие C. trachomatis и других возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, включала определение серологических маркеров персистирующей хламидийной инфекции (антител к белку теплового шока (БТШ-60)), общеклинический и биохимический анализы крови, исследование острофазовых показателей (СОЭ, уровня СРБ), а также типирование антигена HLA-B27 методом ПЦР.

Принципиально важным методологическим компонентом исследования стало проведение всем пациентам ПИФ биоптата клинически здоровой кожи. Забор материала проводился методом панч-биопсии (диаметр – 5 мм) с верхней трети плеча, закрытой от инсоляции, под местной анестезией. Криостатные срезы инкубировали с флуоресцеин-мечеными поликлональными кроличьими антителами к человеческим иммуноглобулинам (IgG, IgA, IgM) и C3-компоненту комплемента. Оценка проводилась с помощью люминесцентного микроскопа Leica DM2500 (Leica Microsystems, Германия) с полуколичественной градацией интенсивности свечения от отрицательного (-) до резко положительного (+++).

После завершения базового обследования пациенты методом случайной выборки (метод конвертов) были рандомизированы на две группы.

Для обеих групп базовая комплексная патогенетическая терапия была одинаковой и включала однократное внутримышечное введение пролонгированного глюкокортикостероида (бетаметазон в дозе 7 мг/мл, ампула – 1 мл), курс рекомбинантного интерферона альфа-2b в суппозиториях (Виферон® в дозе 3 млн МЕ в течение десяти дней), инфузионную дезинтоксикационную терапию (меглюмина натрия сукцинат), препараты кальция и калия, системную противогрибковую профилактику (флуконазол), местное лечение урогенитального очага инфекции (инстилляции уретры, массаж простаты, ректальные суппозитории с экстрактом простаты), а также симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и наружными кортикостероидными препаратами при наличии кожных проявлений. Варьируемым компонентом лечения был способ антибиотикотерапии. Пациенты контрольной (первой) группы (n = 32) получали доксициклина моногидрат перорально в дозе 100 мг два раза в сутки в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. Пациентам основной (второй) группы (n = 33) антибиотик вводился лимфотропно. Методика заключалась в подкожном введении в верхнюю треть задней поверхности голени 32 Ед лидазы с последующим, через три-четыре минуты, введением 400 мг пефлоксацина. Инъекции проводились по следующей схеме: первые пять дней ежедневно, затем пять инъекций через день. Всего десять процедур на курс. После каждой инъекции на область воздействия в течение 8–12 минут подавался поляризованный полихроматический свет аппарата Bioptron (BIOPTRON AG, Швейцария).

Оценка эффективности лечения проводилась через один месяц после его окончания (ближайшие результаты терапии). Анализировались динамика урогенитального, суставного, офтальмологического и кожного синдромов, нормализация лабораторных показателей (СОЭ, уровень СРБ, эрадикация возбудителя по данным ПЦР) и изменение картины при иммунофлуоресценции кожи.

Отдаленные результаты терапии оценивались в ходе динамического проспективного наблюдения продолжительностью до семи лет, при этом с ежегодными контрольными осмотрами. Фиксировались частота клинически значимых рецидивов (возобновление артрита на фоне признаков инфекции мочевыводящих путей), достижение стойкой немедикаментозной ремиссии (отсутствие симптомов без поддерживающей терапии) и случаи снятия с ревматологического учета как выздоровевших после семи лет наблюдения при условии сохранения ремиссии.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ StatTech v. 4.7.1 и RStudio (язык R). Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критерия Шапиро – Уилка. Для описания количественных данных использовали медиану (Me) и межквартильный размах (Q1–Q3). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку применялся U-критерий Манна – Уитни, зависимых выборок – критерий Уилкоксона. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия χ² Пирсона или точного критерия Фишера. Анализ выживаемости без рецидива и достижения ремиссии проводился методом Каплана – Мейера с использованием log-rank теста. Уровень статистической значимости устанавливали при p < 0,05.

Результаты

Возраст включенных в исследование пациентов варьировался от 19 до 55 лет, медиана возраста составила 30 [24–39] лет. Абсолютное большинство (84,6%) больных относились к лицам сексуально активного молодого возраста (18–44 года), при этом более половины (53,8%) были моложе 30 лет. Средняя продолжительность заболевания к моменту госпитализации составила 18,5 ± 16,6 месяца, медиана – 12 месяцев [6–24]. Показательным стал тот факт, что лишь у 6,2% пациентов давность заболевания не превышала трех месяцев. При этом 72,3% больных поступили в отделение дерматовенерологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского через семь месяцев и более от начала появления симптоматики. Это свидетельствует о существенных диагностических трудностях и длительном, нередко неэффективном симптоматическом лечении на догоспитальном этапе, что, несомненно, способствует хронизации патологического процесса.

Антиген HLA-B27 обнаружен у 56,9% (у 37 из 65) обследованных. Следует отметить, что частота его обнаружения была значимо выше в группе, которой впоследствии проводилась лимфотропная терапия (24 (72,7%) против 13 (40,6%); p = 0,018).

Группы были сопоставимы по возрасту, давности заболевания, спектру и тяжести клинических проявлений, а также по спектру сопутствующей соматической патологии, что подтверждает корректность рандомизации.

В ходе анализа структуры манифестных симптомов при поступлении выявлен значительный клинический полиморфизм, характерный для данного заболевания. Классическая триада симптомов, включающая уретрит, артрит и конъюнктивит, была зарегистрирована лишь у 30,8% (20) пациентов. Сочетание уретропростатита, артрита и поражения кожи наблюдалось у 20% (13) больных. Полная тетрада симптомов, когда к указанным проявлениям присоединялось поражение глаз, имела место более чем у трети пациентов – 36,9% (24). Так называемая неполная форма, представленная уретропростатитом и артритом, диагностирована у 12,3% (8) пациентов. Таким образом, более чем у двух третей пациентов заболевание протекало в виде неклассических вариантов, что закономерно затрудняло своевременную диагностику и часто приводило к ошибочной интерпретации симптомов разными специалистами.

Результаты иммунофлуоресцентного исследования биоптата клинически здоровой кожи, проведенного до начала терапии, оказались высокоинформативными. У 93,8% (61 из 65) обследованных были обнаружены депозиты иммуноглобулинов. Наиболее постоянным и выраженным признаком были диффузные отложения IgG в сетчатом слое дермы. Интенсивность свечения в 76,9% (50) случаев оценивалась как умеренная (++), в 10,8% (7) – как сильная (+++). Лишь у 6,2% (4) пациентов результат был слабоположительным (+), а у 4,6% (3) пациентов – сомнительным (+-). У 1 (1,5%) пациента депозиты IgG не были обнаружены. Отложения IgM, IgA и C3-компонента комплемента отмечались реже и были менее выражены. Полученные данные позволяют рассматривать наличие диффузных отложений IgG в сетчатом слое дермы клинически неизмененной кожи в качестве характерного иммуноморфологического маркера системного иммунокомплексного процесса при х/иУРеА.

Ближайшие результаты лечения свидетельствовали о выраженной положительной динамике в обеих группах. Эрадикация C. trachomatis, подтвержденная отрицательным результатом ПЦР в соскобе из уретры, была достигнута у пациентов обеих групп. Однако по ключевому критерию клинического излечения урогенитальных проявлений (исчезновение симптомов, нормализация данных уретроскопии и микроскопии секрета простаты) выявлены статистически значимые межгрупповые различия. В группе, получавшей лимфотропную терапию пефлоксацином, полное клиническое излечение достигнуто у 90,9% (у 30 из 33). В группе стандартной пероральной терапии доксициклином этот показатель был достоверно ниже и составил 68,7% (22 из 32) (p = 0,033). У остальных пациентов обеих групп отмечалось частичное улучшение (табл. 1 и 2).

В отношении суставного синдрома в обеих группах наблюдалось выраженное и статистически значимое улучшение, о чем свидетельствовали значения всех используемых в работе ревматологических индексов. Медианное значение по BASDAI снизилось с 5,25 [3,98–6,28] до 1,45 [0,95–2,17] балла в первой группе и с 5,50 [4,20–6,70] до 1,60 [0,80–2,50] балла во второй группе (p < 0,001 для внутригруппового сравнения в каждой группе) (табл. 3). Аналогичная динамика зафиксирована для значений DAS44 (табл. 4). При этом межгрупповых различий в отношении степени снижения активности суставного синдрома через один месяц не было выявлено (p > 0,05). Стойкая немедикаментозная ремиссия (отсутствие симптомов без приема НПВП) достигнута у 40% (у 26 из 65) пациентов, а стойкая медикаментозная ремиссия, требующая приема НПВП для купирования остаточных явлений, – у 60% (у 39 из 65) (табл. 5). Распределение по типам ремиссии между группами также не имело статистически значимых различий (табл. 6).

Динамика кожного синдрома также оказалась положительной (табл. 7). У всех пациентов с кожными проявлениями отмечен полный или значительный регресс высыпаний. Однако сроки достижения полного регресса статистически значимо различались между группами (табл. 8). В группе лимфотропной терапии они полностью разрешались в среднем за 19 [13–24] дней, в то время как в группе стандартного лечения – за 30 [20–60] дней (p = 0,022). Значения индекса BSA достоверно снизились в обеих группах (табл. 9).

В обеих группах было отмечено достоверное снижение лабораторных показателей системного воспаления (табл. 10 и 11). Так, медиана СОЭ снизилась с 15–16 до 5–6 мм/ч, а уровень СРБ нормализовался. Межгрупповых различий по динамике этих параметров выявлено не было (см. табл. 10).

Через месяц после окончания курса терапии при контрольном иммунофлуоресцентном исследовании кожи у 78,5% пациентов депозиты иммуноглобулинов не определялись или были резко ослаблены. Интенсивные отложения (++ и +++) не регистрировались ни у одного пациента. Статистический анализ показал высокодостоверное снижение выраженности иммунофлуоресцентной реакции после лечения (p < 0,001). При этом достоверных различий в динамике между двумя терапевтическими группами не установлено, что указывает на эффективность проведенной комплексной терапии в подавлении системного иммунокомплексного компонента.

Отдаленные результаты, оцениваемые в ходе динамического наблюдения, оказались наиболее показательными. По окончании семи лет наблюдения доля пациентов, достигших стойкой ремиссии и снятых с ревматологического учета как выздоровевшие, в группе лимфотропной терапии была достоверно выше, чем в группе стандартного лечения, – 78,8% (26 из 33) против 50,0% (16 из 32) (p = 0,015). Анализ кривых выживаемости терапии свидетельствовал, что шансы на долгосрочное выздоровление при использовании лимфотропного метода были в 3,7 раза выше (95%-ный доверительный интервал 1,26–10,99). За семилетний период наблюдения клинически значимый рецидив заболевания, потребовавший повторного лечения, был зарегистрирован у 10,8% (7) пациентов от общей когорты. В группе стандартной терапии рецидив отмечался несколько чаще, чем в группе лимфотропного лечения, – пять случаев против двух. Однако эта разница не достигла уровня статистической значимости (p = 0,258). Примечательно, что у всех пациентов с рецидивом вновь была выявлена хламидийная инфекция (ПЦР) и характерная картина при иммунофлуоресцентном исследовании кожи (диффузные отложения IgG в сетчатом слое дермы), что подчеркивает патогенетическую связь между персистенцией возбудителя и активностью иммунопатологического процесса.

Переносимость терапии в целом была удовлетворительной в обеих группах. В группе перорального приема доксициклина у части пациентов на восьмой – десятый день отмечались диспепсические явления, потребовавшие коррекции. Лимфотропные инъекции пефлоксацина удовлетворительно переносились, сопровождаясь у большинства пациентов лишь кратковременными умеренными болевыми ощущениями или парестезиями в момент введения, которые купировались после сеанса фототерапии поляризованным светом. Локальные реакции в виде гиперемии и болезненности в области голени были преходящими и полностью регрессировали в течение первого года наблюдения у всех пациентов.

Обсуждение

Проведенное исследование, охватившее репрезентативную для данной патологии когорту пациентов и длительный период проспективного наблюдения, позволило получить ряд результатов, которые вносят вклад в понимание патогенеза х/иУРеА и открывают новые перспективы в его терапии.

Выраженный клинический полиморфизм и существенные диагностические трудности являются прямым следствием стадийности и склонности к хронизации патологического процесса [13]. Тот факт, что классическая триада симптомов встречается лишь у трети пациентов, а у значительной части больных заболевание манифестирует изолированным артритом на фоне малосимптомного или субклинического течения уретропростатита, имеет первостепенное практическое значение. Это диктует необходимость тщательного урологического обследования и проведения высокочувствительных молекулярно-биологических тестов на хламидийную инфекцию у любого молодого мужчины с асимметричным артритом нижних конечностей, даже в отсутствие субъективных урологических жалоб [13]. Выявленная большая продолжительность заболевания к моменту госпитализации (медиана – 12 месяцев) свидетельствует о системных проблемах в диагностике на догоспитальном этапе. Пациенты длительно и без выраженного эффекта получают симптоматическое лечение у разных специалистов, что способствует переходу болезни в хроническую, трудно поддающуюся терапии форму с формированием аутоиммунного компонента, когда элиминация возбудителя уже не приводит к быстрому регрессу суставной симптоматики [14].

По мнению авторов, результаты иммунофлуоресцентного исследования являются наиболее значимым достижением настоящей работы. Обнаружение у 93,8% пациентов диффузных отложений IgG в сетчатом слое дермы клинически здоровой кожи представляется важным фактом, требующим патогенетической интерпретации. Авторы рассматривают этот феномен как прямое морфологическое свидетельство отложения ЦИК в микроциркуляторном русле дермы. Ранее роль ЦИК в патогенезе х/иУРеА предполагалась на основании серологических данных и их обнаружения в синовиальной жидкости [24, 28], однако морфологическая визуализация в коже была фрагментарной и касалась в основном биоптатов из пораженных очагов, таких как кератодермия или псориазиформные высыпания [17, 18, 25]. Данные авторов убедительно свидетельствуют о том, что отложение иммунных комплексов носит системный, генерализованный характер. Это полностью соответствует концепции заболевания как системного иммуновоспалительного процесса, а не локального поражения суставов или кожи. Данный признак приобретает и важное дифференциально-диагностическое значение. С учетом того что для классического псориатического артрита подобная картина диффузного отложения IgG в сетчатом слое интактной кожи не характерна [18, 25], метод ПИФ может служить дополнительным инструментом в клинических ситуациях, требующих разграничения этих двух заболеваний. Кроме того, выраженная положительная динамика этого признака после успешной терапии – исчезновение или резкое ослабление свечения – позволяет рассматривать его в качестве объективного лабораторного маркера эффективности лечения, отражающего регресс системного иммунопатологического компонента заболевания. Однако инвазивность метода (необходимость биопсии) несколько ограничивает его широкое применение в рутинной практике, оставляя для него нишу в виде сложных диагностических ситуаций и научных исследований.

Ключевым выводом нашего исследования стала высокая клиническая эффективность разработанного и апробированного метода лимфотропного введения пефлоксацина. Его преимущества перед стандартной пероральной терапией доксициклином были продемонстрированы на нескольких уровнях. Более эффективная санация хронического простатита, выразившаяся в достоверно более высокой частоте полного клинического купирования урогенитальных проявлений (90,9 против 68,7%), имеет принципиальное патогенетическое значение. Она объясняется уникальными фармакокинетическими особенностями лимфотропного введения. Создание искусственного лимфотока после введения лидазы (фермента, расщепляющего гиалуроновую кислоту – основное вещество соединительной ткани) и последующее введение антибиотика приводит к активному захвату препарата лимфатическими капиллярами и его направленному транспорту по лимфатическим сосудам [20, 21]. Учитывая хорошо изученные анатомические связи, при которых часть лимфатических сосудов предстательной железы дренируется в паховые лимфоузлы, можно предположить, что антибиотик, введенный таким образом в голень, способен по лимфатическим путям достигать ткани простаты и создавать в ней концентрацию, в несколько раз превышающую таковую при парентеральном введении [22, 29]. Это позволяет преодолеть основные барьеры на пути к хроническому инфекционному очагу: плотную фиброзную капсулу воспаленной железы и значительно нарушенные в условиях хронического воспаления микроциркуляцию и венозный отток.

Ускоренное исчезновение кожных высыпаний в группе лимфотропной терапии (медиана – 19 против 30 дней) является логичным следствием более быстрого и полного подавления антигенной стимуляции из основного очага. Уменьшение поступления хламидийных антигенов и, возможно, самих жизнеспособных персистирующих форм возбудителя в системный кровоток приводит к снижению уровня ЦИК и, соответственно, к более быстрому разрешению связанных с их отложением кожных симптомов, которые, как показало наше исследование, имеют иммунокомплексную природу. Наиболее значимым с клинической точки зрения результатом является достоверное увеличение доли пациентов, достигших стойкой долгосрочной ремиссии и снятых с учета, в группе лимфотропной терапии – 78,8 против 50,0%. Этот факт позволяет утверждать, что предложенный метод не просто купирует обострение, а модифицирует естественное течение заболевания, существенно снижая риск его хронизации и рецидивирования.

Хорошей переносимости лечебной методики способствовало применение поляризованного полихроматического света аппарата Bioptron сразу после инъекции. Помимо доказанных в ряде исследований эффектов в виде улучшения микроциркуляции, уменьшения отека и болевого синдрома [30, 31] в нашей работе эта процедура, по-видимому, способствовала более равномерному распределению и резорбции введенного препарата, а также предупреждала развитие выраженных местных воспалительных реакций и появление инфильтратов.

Высокая частота (56,9% пациентов) обнаружения антигена HLA-B27 подтверждает его роль как важнейшего генетического фактора, ассоциированного не только с риском развития заболевания, но и с тенденцией к более тяжелому и хроническому его течению [12, 13, 32]. Нами установлено, что его носительство было случайным, но значимо более частым в группе лимфотропной терапии – 72,7 против 40,6% случаев. Тем не менее именно в этой, генетически менее благоприятной группе были достигнуты лучшие отдаленные результаты. Это может косвенно свидетельствовать о том, что эффективная, патогенетически нацеленная санация инфекционного очага способна в определенной степени нивелировать влияние неблагоприятного генетического фона на прогноз заболевания. Обнаружение серологических маркеров персистенции инфекции (антитела к БТШ-60) у части пациентов служило дополнительным лабораторным подтверждением обоснованности применения максимально эффективных, в том числе инвазивных, методов антибактериальной терапии, направленных на элиминацию именно персистирующих форм возбудителя.

Заключение

Хламидия-индуцированный урогенный реактивный артрит является системным иммуновоспалительным заболеванием, развивающимся на фоне урогенитальной хламидийной инфекции. Его клинический полиморфизм и частое малосимптомное течение требуют от врачей всех специальностей, особенно терапевтов, ревматологов и дерматовенерологов, высокого уровня настороженности и проведения целенаправленного комплексного обследования, включая использование высокочувствительных методов детекции C. trachomatis.

Метод прямой иммунофлуоресценции биоптата клинически здоровой кожи, позволяющий обнаружить диффузные отложения IgG в сетчатом слое дермы, является ценным диагностическим инструментом. Он объективизирует наличие системного иммунокомплексного компонента, может служить вспомогательным средством при сложной дифференциальной диагностике с псориатическим артритом и позволяет оценивать эффективность проводимой терапии.

Разработанный и апробированный в нашем исследовании метод комплексной терапии, ключевым элементом которого является лимфотропное введение антибиотика из группы фторхинолонов (пефлоксацина) на лидазе в сочетании с локальной фототерапией поляризованным светом, является патогенетически обоснованным. По сравнению со стандартной пероральной терапией тетрациклинами он обеспечивает достоверно более высокую санацию хронического простатита, более быстрое разрешение кожных проявлений и приводит к значимому улучшению долгосрочного прогноза, существенно увеличивая шансы на достижение стойкой клинической ремиссии и выздоровление. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование выполнено за счет собственных средств учреждения.