количество статей
5082
Загрузка...
Клинические случаи

Современные особенности проблемных ИППП

А.Л. Тихомиров
МГМСУ
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и Гинекология" №4. 2009
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является наиболее распространенной инфекцией, занимая большой удельный вес среди всех ИППП. В мире ежегодно регистрируется около 92 млн больных урогенитальным хламидиозом. При этом в США ежегодно регистрируется 5 млн новых случаев, в Западной Европе – 10 млн, в России – свыше 1,5 млн. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидиоз, гонорея, инфекции, уретрит, сальпингит, болезнь Рейтера, цервицит, эритромицин, азитромицин, Азицид
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является наиболее распространенной инфекцией, занимая большой удельный вес среди всех ИППП. В мире ежегодно регистрируется около 92 млн больных урогенитальным хламидиозом. При этом в США ежегодно регистрируется 5 млн новых случаев, в Западной Европе – 10 млн, в России – свыше 1,5 млн. 
Рисунок 1. Международная классификация хламидий
Рисунок 1. Международная классификация хламидий
Таблица 1. Заболевания взрослых, связанные или вызванные Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma speciesa (Ken B. Waites, Brenda Katz, and Robert L. Schelonka)
Таблица 1. Заболевания взрослых, связанные или вызванные Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma speciesa (Ken B. Waites, Brenda Katz, and Robert L. Schelonka)

Удельный вес хламидийной инфекции среди ИППП по некоторым данным составляет 30-50%. Так урогенитальный хламидиоз встречается в 2-4 раза чаще, чем гонорея, в 7,5 раз чаще, чем сифилис.

По данным CDC, частота регистрации УГХ в США в 2005 г. составила 332,5 на 100 тыс. населения. По некоторым оценкам, в Российской Федерации в год заболевает УГХ от 1,5 до 2 млн человек, при этом в большинстве наблюдений этиологический диагноз болезни не устанавливается. По данным ВОЗ, в 35-50% случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний.

По статистике Всероссийского центра по хламидиозам, хламидийная инфекция диагностируется как:

  • негонококковый уретрит – в 20-70%;
  • постгонококковый уретрит – в 40-80%;
  • цистоуретрит – в 30-40%;
  • цервицит – в 30-50%;
  • болезнь Рейтера – в 30-50%;
  • сальпингит – в 20-30%;
  • конъюнктивит – в 5-14%.

У 60% инфицированных хламидиями женщин увеличивается риск заражения ВИЧ, при этом штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более вирулентны.

Хламидии обнаруживают в 47% случаев при эктопии шейки матки. Имеются предположения, что гиперпластические процессы в шейке матки, вызываемые хламидиями, могут способствовать развитию опухоли. Так у женщин с неоплазией шейки матки хламидии обнаруживали в 8%, при цервикальном раке – в 18% случаев, а в группе контроля (здоровые женщины) – лишь в 1% случаев.

При бесплодии хламидии обнаруживают в 50-57% случаев. При этом наблюдают не только функциональные нарушения репродуктивной деятельности, но и вовлечение в процесс систем регуляции гомеостаза иммунокомпетентные клетки и др.

Частота хламидийного инфицирования при трубном бесплодии составляет 41-54%. После первого случая хламидиоза риск трубного бесплодия возрастает на 10%, а после третьего – на 50%.

В бесплодных браках 50-55% мужчин стерильны, из них у 64% стерильность обусловлена УГХ. Хламидии могут вызвать бесплодие в результате прямого воздействия на сперматозоиды вследствие плотного прилипания хламидии к мужским гаметам, что препятствует оплодотворению яйцеклетки. Изучение состава незрелых половых клеток эякулята у больных УГХ выявило нарушение мейотических процессов в клетках-предшественниках сперматозоидов.

Некоторыми авторами отмечено, что развитие вторичного бесплодия у женщин при восходящей хламидийной УГИ наблюдается в 6 раз чаще, чем при гонорее.

При эктопической беременности C. trachomatis  обнаруживают в 9-30% случаев. За последние годы отмечено увеличение числа хламидиоза беременных (10-40%) и новорожденных. Инфицированные женщины в 40-60% случаев передают инфекцию новорожденным.

В возрасте 15-19 лет УГХ диагностируется у 46%, в 20-24 лет – у 30%.

Уровень заболеваемости достаточно высок не только среди взрослого населения и подростков, ведущих активную половую жизнь, но и среди детей младшего возраста, не живущих половой жизнью. Так при обследовании мальчиков до 12 лет, обратившихся в детский кабинет УГИ, у 67,4% была выявлена C. trachomatis. При этом клиническая картина УГХ соответствовала уретриту, а у 7,9% детей по УЗИ имелись следы перенесенного простатита.

Очень важно, что у 75% женщин отмечено асимптомное течение заболевания, а у подростков в 30-40% случаев имеет место скрытая хламидийная инфекция, которая протекает в течение 2-5 лет. Поэтому в некоторых странах приняты рекомендации по ежегодному скринингу на хламидиоз сексуально-активных подростков и женщин в возрасте 20-24 лет с целью предотвратить возможные последствия хламидийной инфекции.

Проведенные нами исследования позволяют рекомендовать для сохранения репродуктивного здоровья поколения проведение скрининга на хламидиоз в более ранних возрастных группах сексуально-активных подростков. Так при скрининговом обследовании нами 150 подростков в возрасте от 13 до18 лет обнаружено:

  • наибольшая частота выявления C. trachomatis наблюдалась в возрасте 17 лет + 0,22;
  • при этом моноинфекция C. trachomatis была отмечена в 14%. Сочетание с уреаплазмами, микоплазмами наблюдали в 54%, с бактериальным вагинозом – в 30%, с трихомонадами – в 2% случаев. Начало половой жизни регистрировалось в 14+1,08 лет, а количество половых партнеров преимущественно от 3 до 5. На момент обследования фиксирование C. trachomatis второй раз в жизни – у 14,6%.

При обследовании 300 пациенток различных возрастных групп с воспалительными заболеваниями половых органов в условиях гинекологического отделения (стационар и амбулаторный прием), C. trachomatis была обнаружена в 19,3% случаев.

Учитывая все вышеперечисленное, для сохранения репродуктивного здоровья поколения возможно рекомендовать проведение скрининга на хламидиоз в более ранних возрастных группах сексуально-активных подростков.

Этиология и патогенез

На IV Европейском конгрессе «Хламидия – 2000» (Хельсинки, 2000 г.) была принята новая международная классификация хламидий.

Определение генома уже известных видов хламидий способствовало пересмотру их номенклатуры.

Классификация хламидий и хламидия-подобных микроорганизмов основана на наличии >95% гомологии в нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК для всех представителей рода и >90% – семейства. Ранее неклассифицированные микроорганизмы, имеющие сходный с хламидиями цикл развития, были выделены в четыре дополнительных семейства в составе порядка Chlamydiales – Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae.

Наиболее радикальные изменения произошли в систематике семейства Chlamydiaceae, в котором в настоящее время выделено два рода – Chlamydia и Chlamydophila. Они отличаются между собой и по ряду фенотипических признаков. Представители рода Chlamydia, к которому относится единственный патогенный для человека вид Chlamydia trachomatis, содержат сходные по ультраструктуре экстрахромосомные элементы и способны накапливать гликоген во включениях. Элементарные тельца (ЭТ) представителей этого рода, внедрившись в клетку организма-хозяина, стремятся слиться в одно общее большое включение, биологический смысл которого состоит в обмене генетической информацией, что обусловливает большую генетическую вариабельность возбудителя.

Фундаментальные изменения, внесенные в классификацию представителей порядка Chlamydiales, должны быть учтены при диагностике хламидийной инфекции. Это связано с тем, что все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структурой липополисахаридного антигена и распознаются моноклональными антителами, специфичными к трисахаридному фрагменту alphaKdo-(2-8)-alphaKdo-(2-4)-alphaKdo ЛПС. В связи с этим многие из них в ПИФ и серологических методах идентифицируются как Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis имеют 2 биовара, 15 сероваров, вызывают трахому, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъюнктивит и пневмонию новорожденных.

Возбудителем УГХ является C. trachomatis (серовары D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K).

Возбудитель отличается уникальным циклом развития, затрудняющим воздействие на него специфических средств, возможностью к персистенции и  образованию атипичной инфекции (одновременное присутствие всех стадий цикла размножения хламидий).

ЭТ хламидий имеют овальную форму при размерах 250-500 нм. Элементарные тельца  – инфекционная внеклеточная форма, обладающая антигенными свойствами. Цикл развития хламидий происходит только внутри связанных с мембраной клетки вакуолей цитоплазмы, где ЭТ последовательно преобразовываются в более крупные ретикулярные тельца (РТ). РТ обладают полиморфизмом (округлой, овальной, полулунной, коккобациллярной формы), не имеют постоянного размера, величина их – от 300 до 1000 нм. Не обладают инфекционными свойствами, не имеют нуклеотида, проницаемы для трипсина и разрушаются ультразвуком. Это, так называемая, вегетативная (незрелая) внутриклеточная форма, способна к росту и делению, и только на этой фазе – эффективно применение антибиотиков.

В некоторых исследованиях доказано, что одни антибактериальные средства могут действовать на стадии превращения ЭТ в РТ, другие – во время бинарного деления РТ.

ЭТ (CE) обычно локализуются в крупных внутриклеточных включениях, РТ (CR) – в образованиях, ограниченных мембраной.

Инкубационный период – 5-30 дней с момента заражения (в среднем 10-14 дней).

Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме чувствительной клетки организма-хозяина (действие электростатических сил). Внедрение хламидий происходит путем эндоцитоза в течение 7-10 часов. При этом ЭТ, внедряясь в клетку, использует для роста и размножения клеточную АТФ и через 6-8 часов превращается в РТ. Ранее считали, что хламидии существуют только за счет макроэргических соединений и биологических субстратов клетки хозяина. Однако в настоящее время доказано, что они способны синтезировать в небольших количествах собственную АТФ, отдельные аминокислоты, накапливать гликоген. В процессе роста и деления РТ образуют микроколонии – хламидийные включения (тельца Гальберштадтера-Провачека). В течение 18-24 часов развития они локализованы в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина.

В микроколониях может содержаться от 100 до 500 ЭТ хламидий. Процесс созревания (промежуточные тельца) и трансформации РТ путем деления в ЭТ занимает 36-42 часа.

Полный цикл репродукции (48-72 часа) завершается разрушением пораженной клетки.

Хламидии могут высвобождаться из инфицированной клетки, сохраняя жизнеспособность клетки (при выходе ЭТ путем экзоцитоза), что приводит к бессимптомному течению заболевания.

Освободившиеся ЭТ проникают в новые клетки-мишени. При возникновении неблагоприятных биохимических условий продолжительность жизненного цикла может значительно увеличиваться.

В результате размножения C. trachomatis в инфицированных эпителиальных клетках развивается воспалительный процесс, выраженность которого зависит от состояния местного и общего специфического и неспецифического иммунитета организма.

После инвазии хламидий образуется комплемент, который приводит к стимуляции гранулоцитов. Эта воспалительная реакция сопровождается локальной гибелью клетки и разрушением ткани, что дополняется высвобождением фосфолипазы А² и простагландинов. Это приводит к отеку и гиперемии слизистой оболочки, нарушению целостности эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия.

Превращение РТ в ЭТ требует не только энергии, но зависит от присутствия биологических субстратов, среди которых важнейшее место занимает аминокислота триптофан. В процессе воспаления лимфоциты выделяют разнообразные цитокины (в т. ч. интерферон g), который индуцирует клеточный фермент индоламин-диоксигеназу (ИДО), разрушающий триптофан. Уменьшение триптофана приводит или к гибели хламидий, или к замедлению процессов репликации (клеточного деления), и в эпителиальной клетке начинают накапливаться неинфекционные, неделящиеся РТ. Цикл развития хламидий приостанавливается, но, несмотря на неблагоприятные условия, РТ сохраняют свою жизнеспособность (персистируют). Дальнейшее развитие и исход этого состояния зависят от продолжительности и уровня содержания триптофана. Уменьшение содержания интерферона g  и, соответственно, увеличение внутриклеточного пула триптофана приводят к редифференцировке персистирующих форм в инфекционные ЭТ, их выходу из клетки и продолжению инфекционного процесса.

Однако недавно показано, что генитальные хламидии имеют собственный фермент, который позволяет синтезировать триптофан, используя в качестве субстрата индол, в результате чего полного нарушения жизненного цикла может не наступить и образование инфекционных ЭТ будет продолжаться. Продуцентом индола, в частности, может быть микрофлора влагалища. Это важно иметь в виду при наличии ассоциированных влагалищных инфекций (хламидии – анаэробы).

При хламидийной инфекции не срабатывает важное звено неспецифической резистентности – фагоцитоз. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом (циркуляция возбудителя с крово-и лимфотоком, персистенция, приводит к многоочаговости и преобладанию подострых и хронических форм). На стадии РТ хламидии недоступны для антител, лимфоцитов, макрофагов. Доступность этих факторов защиты возможна лишь на стадии ЭТ.

Основные факторы распространения хламидиоза

  • Социальные факторы:
  • алкоголизм, наркомания;
  • низкий уровень жизни;
  • увеличение числа разводов.
  • Демографические факторы:
  • молодые люди в возрасте 15-30 лет (хламидийная инфекция среди молодых женщин встречается в 5 раз чаще, чем у мужчин этой возрастной группы);
  • снижение возраста полового созревания;
  • увеличение возраста вступления в брак.
  • Экономические факторы:
  • международный туризм (в том числе секс-туры).
  • Поведенческие факторы:
  • раннее начало половой жизни;
  • количество половых партнеров;
  • недавняя смена полового партнера;
  • нетрадиционные половые контакты.

Механизмы передачи инфекции

Контактный – реализация половым и неполовым (контактно-бытовым) путями.

Передача хламидий при сексуальном контакте с инфицированным больным происходит в 32-40% случаев.

Вертикальный – антенатальным, интранатальным путями.

  • Восходящая хламидийная инфекция, пути передачи:
  • каналикулярный – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы, на брюшину и органы брюшной полости;
  • лимфогенный – по лимфатическим капиллярам;
  • гематогенный – о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных поражений (глотка, суставные сумки).

В распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды, использование внутриматочных средств, различные гинекологические вмешательства.

Клиника

Классификация по МКБ-10:

  • Хламидийная инфекция нижних отделов мочеполового тракта:
  • цервицит;
  • цистит;
  • уретрит;
  • вульвовагинит.
  • Хламидийная инфекция органов малого таза и других мочеполовых органов:
  • эпидидимит;
  • воспалительные заболевания органов малого таза у женщин;
  • орхит.
  • Хламидийная инфекция аноректальной области.
  • Хламидийный фарингит.
  • Хламидийная инфекция другой локализации.

Хламидиоз может протекать в виде острого, подострого, хронического заболевания, но на современном этапе преобладает бессимптомное течение. Так клинические симптомы отмечаются лишь в 1/3 случаев УХ:

  • слизистые, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и/или влагалища;
  • боли в нижней части живота;
  • посткоитальные и межменструальные кровянистые выделения;
  • хронические тазовые боли;
  • дизурия;
  • диспареуния.

Помимо асимптомного течения УГХ в настоящее время отмечено увеличение частоты рецидивов УГХ. По данным различных авторов – от 2-50%.

Осложнения:

  • ВЗОМТ;
  • синдром Фитца-Хью Куртиса;
  • бесплодие;
  • внематочная беременность;
  • привычное невынашивание беременности (13-25%);
  • преждевременный разрыв плодного пузыря;
  • преждевременные роды;
  • послеродовый эндометрит;
  • хориоамнионит, плацентит;
  • внутриутробное инфицирование плода (8-12%), внутриутробная гибель плода;
  • неудачи в попытках ЭКО.

Диагностика УХ

В настоящее время не существует лабораторного метода, позволяющего избежать как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Необходимо учитывать предел чувствительности и специфичности каждого метода. Важна комплексная лабораторная диагностика (для того, чтобы выявить возбудителя, определить стадию заболевания, обосновать необходимость назначения антибактериальных препаратов). Таким образом, золотой стандарт в настоящее время – комбинация методов с использованием сертифицированных диагностических реагентов и тест-систем.

Методы диагностики

Иммунофлюоресцентный метод – прямая, непрямая иммунофлюоресценция (ПИФ, НПИФ). ПИФ – определение антигена с использованием моноклональных антител (сокращение ложноположительных результатов) против липополисахаридов (ЛПС) или основных белков наружной мембраны возбудителя. Выявляет жизнеспособные хламидии и их фрагменты. Чувствительность – 90-95%, специфичность – 98%. Регламентирован МЗ РФ.

Достоинство метода: быстрота, непосредственное определение возбудителя в небольшом объеме исследования, недостаток –  ложноотрицательные результаты при гонорейно-хламидийном процессе, зависимость от человеческого фактора.

Культуральный метод – выделение жизнеспособного возбудителя на культуре клеток, обработанных различными антиметаболитами. Специфичность – до 100%, чувствительность – 80%. Референс-метод при оценке эффективности антибактериального лечения является стандартом, с которым сравнивают вновь разработанные методы диагностики.

Достоинство метода – достаточно обнаружения одной клетки с типичными цитоплазматическими включениями, определение чувствительности к антибиотикам. Недостаток – высокая стоимость, трудоемкость, возможность гибели хламидий при транспортировке.

Молекулярные методы:

  • метод гибридизации нуклеиновых кислот (ДНК-зонды) – выделяют суммарную ДНК; чувствительность и специфичность – 80 и 100% соответственно; недостаток метода – высокая стоимость, риск переноса загрязнений между образцами и реагентами;
  • методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР, ЛЦР), рибосомальная РНК амплификация (ТМА – «transcription-mediated-amplification»);
  • ПЦР – многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфической области ДНК-мишени в присутствии ДНК-полимеразы; высокая и регулируемая специфичность, высокая чувствительность позволяют определять жизнеспособные и нежизнеспособные микроорганизмы.

На основании амплификационных методик разработаны мочевые тесты, довольно удобные для применения в амбулаторной практике.

Дифференциальный диагноз

Проводится со специфическими урогенитальными инфекциями, обусловленными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами на основании клинико-лабораторных критериев.

Уреамикоплазменная инфекция

Хотя в мире ежегодно регистрируется около 92 млн больных урогенитальным хламидиозом, предметом обсуждения на рабочем совещании специалистов различных отраслей медицины в Черногории в июне 2006 г. явилось рассмотрение роли микроорганизмов из рода микоплазм, приводящих к нарушению репродуктивной функции, как у женщин, так и у мужчин. Все большее количество данных подтверждает этиологическую роль микоплазм в развитии воспалительных процессов, как в нижнем отделе генитального тракта, так и причин ВЗОМТ (многие авторы в 1998-99 гг. не выделяли микоплазменную и уреаплазменную инфекции в структуре ВЗОМТ, однако, в современных публикациях 2003-2007 гг. есть данные о влиянии этих инфекций на эндометрий, миометрий с развитием эндометрита).

Существуют данные, доказывающие влияние уреаплазм на бесплодие, послеродовой эндометрит, хориоамнионит, самопроизвольные аборты, мертворождения, преждевременные роды, перинатальную заболеваемость и смертность, пневмонию, бактериемию, менингит, хроническую болезнь легких (бронхопульмональная дисплазия).

В случае с М. genitalium, отсутствие болезней и ассоциации могут отражать тот факт, что проведено недостаточно исследований с использованием соответствующих методов диагностики, поскольку этот вид хуже диагностируется, нежели М. hominis и Ureaplasma spp.

В 2007 году выработан консенсус специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии инфекций, ассоциированных с микоплазмами:

  • M. genitalium – патогенный микроорганизм, при выявлении – всегда этиотропное лечение. При выявлении U. urealyticum и M. hominis (условно патогенные микроорганизмы) лечение следует назначать, если нет других бактериальных/вирусных агентов:
  • при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса органов мочеполовой системы;
  • при предстоящих оперативных или других инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях в области мочеполовых органов;
  • при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе (невынашивание беременности, бесплодие, перинатальные потери и др.);
  • при осложненном течении настоящей беременности, предполагающим возможное инфицирование плода.

Лечение следует назначать при наличии у пациентов клинических проявлений воспалительного процесса и в том случае, если U. urealyticum и M. hominis выявляются в количестве более 104 КОЕ/мл.

Лечение

  • В настоящее время в лечении урогенитальной инфекции важное место занимают макролиды, которые в субингибиторных концентрациях оказывают воздействие на следующие факторы патогена, определяющие течение инфекции:
  • адгезию на эпителиальных клетках;
  • образование бактериальных токсинов;
  • образование экзоэнзимов;
  • подвижность бактерий;
  • чувствительность к бактерицидному действию крови;
  • состояние ультраструктуры бактериальных клеток.

Макролиды, являясь ингибиторами синтеза белка, связываются с 50S субъединицами бактериальной рибосомы, что приводит к нарушению процессов транслокации/транспептидации и преждевременному отщеплению растущей тРНК – полипептидной цепочки. Сборка белковой молекулы прекращается.

Существенное место в эффекте макролидов занимает их воздействие на процесс клеточного иммунитета и, в частности, фагоцитоз, задача которого помочь макроорганизму различными путями препятствовать развитию инфекционного процесса. Лейкоциты (нейтрофилы, моноциты, макрофаги) способны накапливать макролиды внутри лизосом из внеклеточной среды; доставлять их из интактных тканей или из сосудистого русла к очагу воспаления и выделять антибиотики из клеток в концентрациях, достигающих значений МПК или субингибирующих.

Итог взаимодействия клеточных механизмов защиты и макролидов зависит от множества реагирующих факторов. Та часть бактериальной популяции, которая сохранила жизнеспособность под воздействием антибиотика на уровне его МПК, может повреждаться за счет снижения способности к экспрессии рассмотренных выше факторов вирулентности (экзотоксины, экзоэнзимы, подвижность клеток и др.), что ограничивает распространение инфекции из очага на здоровые ткани. Гуморальные факторы защиты (система комплемента, специфические антитела) также вносят свой вклад в ограничение распространения процесса. Фагоцитируемые клетками, содержащими антибиотик, бактерии в большей мере подвергаются повреждению за счет предварительного воздействия макролидов и комплементсвязывающих антител. Фагосомы с бактериями при проникновении в содержащие макролид лизосомы образуют фаголизосомы, обеспечивающие разрушение бактерий. Фармакологическая особенность – способность преодолевать клеточные мембраны и накапливаться в клетках макроорганизма, в том числе и в иммунокомпетентных клетках. Способность к внутриклеточной кумуляции, создавая при этом высокие концентрации, определяет выраженную бактерицидную активность в отношении внутриклеточных возбудителей: хламидий, микоплазм, уреаплазм, легионелл, листерий, а так же стрептококков, стафилококков, аэробных грамотрицательных микроорганизмов типа гемофильной палочки, моракселлы, бордателлы.

Азитромицин является первым представителем подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов, полученным путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9 и 10-м атомами углерода. Данная структурная организация азитромицина обуславливает значительное повышение его кислотоустойчивости (в 300 раз по сравнению с классическим представителем макролидов – эритромицином).

Представителем подкласса является препарат Азицид, действующее вещество азитромицин, выпускаемый компанией Zentiva (Чехия).

Механизм действия азитромицина обусловлен связыванием с 50S-субъединицей рибосомы микробной клетки и нарушением синтеза белка.

Подобно другим макролидам, азитромицин обладает в основном бактериостатическим эффектом, но благодаря способности создавать высокий уровень внутриклеточной концентрации на многие патогены, находящиеся внутри клеток, может действовать бактерицидно (4).

Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высоких и стабильных концентраций в тканях и органах репродуктивной системы даже при его однократном приеме. Так через 24 ч. после однократного приема азитромицина в дозе 1 г его уровень в ткани предстательной железы составляет 94 мг/л, через 48 ч. – 54 мг/л и даже через 3 нед. превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis (6).

Высокие концентрации азитромицина, превышающие МПК для N. gonorrhoeae, C. trachomatis и U. urealyticum, создаются также в секрете простаты (6). Уровень содержания азитромицина в цервикальном канале в первый день после приема 1 г однократно в 9,5 раза, через 7 дней – в 5,5 раза превышает его концентрацию в сыворотке крови. Отмечено накопление антибиотика и в других органах малого таза у женщин (7).

Рекомендуемые схемы лечения

Неосложненный УГХ – азитромицин 1 г внутрь однократно пациентке и половым партнерам.

Осложненный УГХ – схема пульс-терапии азитромицином (1,0 г в 1-7-14-й дни). Предложенный курс дробной терапии по 1,0 г с интервалом в 1 неделю способен «перекрыть» от 6 до 8 жизненных циклов С. trachomatis. Такого эффекта невозможно добиться при использовании ни одного из известных в настоящее время макролидов или тетрациклинов, применяющихся в терапии хламидиоза (4).

Уреамикоплазменная инфекция – азитромицин 500 мг 2 раза в сутки 7 дней.

К дополнительным достоинствам азитромицина следует отнести его хорошую переносимость и низкий уровень побочных эффектов (один из самых низких среди известных для макролидов), что определяет его выбор для лечения хламидийной инфекции у беременных, так как многие другие антибиотики могут оказывать эмбрио- или тератогенный эффект и фетотоксическое действие. В руководстве CDC (2006 г.) азитромицин впервые включен в перечень рекомендуемых препаратов для лечения хламидийной инфекции у беременных.

Рекомендуемые схемы при УГХ у беременных – азитромицин 1 г внутрь однократно или амоксициллин 500 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 сут.

Альтернативные схемы – эритромицин основание 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 сут., или эритромицин этилсукцинат 400 мг внутрь 4 раза в день в течение 14 сут., или эритромицин этилсукцинат 800 мг 4 раза в день в течение 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Первый контроль – сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагностики возбудителей). У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 месяца на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.

Иммунологические методы диагностики проводят через 4 недели после окончания лечения, далее по показаниям.

Рекомендовать воздержание от половых контактов до завершения лечения и получения отрицательных результатов.

Через несколько месяцев после окончания терапии, во избежание случаев реинфекции, целесообразно повторное исследование лиц группы риска (подростки, молодые женщины).

При наличии полового контакта с больным хламидийной инфекцией в течение предшествующих 60 суток проводить обследование и лечение.

Прогноз

При своевременном выявлении и адекватном лечении – благоприятный.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хламидиоз, гонорея, инфекции, уретрит, сальпингит, болезнь Рейтера, цервицит, эритромицин, азитромицин, Азицид

1. Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports August 4, 2006 / Vol. 55 / №. RR-11.
2. Jeffrey F. Peipert, Genital Chlamydial Infections, NEJM, 2003, 15
3. Lau C.-Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital Chlamydial infections: A meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497-502.
4. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L. et al. Genital Infections and endometritis. Obstet Gynecol, 2002, Sep; 100(3): 456-63.
5. LeBel M., Gregoire M., Vallee F. et al. Prostate tissue concentrations following a single 1 gm dose of azithromycin. The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon 1996; Abstr. 4-15.
6. LeBel M., Bisson S., Allard S. et al. Prostatic fluid and ejaculate penetration of single 1 g dose azithromycin. The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994; Abstr. 201.
7. Worm A.-M., Osterling A. Azithromycin levels in cervical mucous and plasma after a single oral dose. The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994; Abstr. 200.
8. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. Методические рекомендации, М., 2005, 32 с.
9. Аковбян В.А. Урогенитальная инфекция: 25 лет спустя. ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН. М., 2005.
10. Баткаев Э.А. Этиотропная терапия урогенитального хламидиоза // Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 3, с. 13-19.
11. Бочкарев Е.Г. Лабораторная диагностика хламидийной инфекции. Институт аллергологии и клинической иммунологии. Клинические лекции. М. 2005, 10с.
12. Кубанова А.А., Кисина В.И. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем. Руководство для практикующих врачей. Том VIII. М., 2005, с. 542-565.
13. Хантер Хансфилд. Заболевания, передающиеся половым путем. Цветной атлас-справочник, М., Бином, 2004, 293 с.
14. Якубович А.И., Корепанов А.Р. Урогенитальный хламидиоз. Иркутск. 2007, 108 с.
15. Honeybourne et al. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 63-66.
16. Morrisey et al. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 33-37.
17. Карпов О.И. Кларитромицин замедленного высвобождения: фармакоэпидемиологическая парадигма. Клиническая лекция.
18. Самсыгина Г.А. Макролиды и фагоцитоз//Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 2, с. 33-36.
19. Сазыкин Ю.О. Современные пути поиска новых антибактериальных агентов: предложения и дискуссии // Антибиотики и химиотерапия. 1998, № 12, с. 4-7.