Клинико-лучевая мультимодальная диагностика хронического сфеноидита

Рис. 1. КТ головного мозга. Аксиальная плоскость. Режим brain

Рис. 2. КТ ОНП: аксиальная (А) и сагиттальная (Б) плоскости. Смешанный режим

Рис. 3. КТ ОНП: аксиальная плоскость, смешанный режим (А) и корональная плоскость с искусственным внутривенным контрастированием (Б). Стрелками указаны участки зоны деструкции стенки пазухи

Рис. 4. КТ ОНП с искусственным внутривенным контрастированием: аксиальная (А) и сагиттальная (Б) плоскости

Рис. 5. МРТ головного мозга. Т1 в сагиттальной плоскости (А):

Рис. 6. Эндоскопическое фото правой половины полости носа

Рис. 7. Эндоскопическое интраоперационное фото: видна полость правой половины клиновидной пазухи, заполненная патологическим содержимым

Рис. 8. Эндоскопическое интраоперационное фото: инструментальное удаление патологического содержимого из полости пазухи

Рис. 9. Эндоскопическое интраоперационное фото: полость пазухи после полного удаления патологического содержимого

Введение

В структуре всех патологий околоносовых пазух на долю изолированного заболевания клиновидной пазухи приходится 1–3%. При развитии полисинусита показатель намного выше [1].

Патология клиновидной пазухи часто остается без должного внимания специалистов по ряду причин, прежде всего из-за анатомо-топографических особенностей, изолированного расположения, труднодоступности.

Низкая частота своевременного диагностирования заболеваний клиновидной пазухи объясняется еще и тем, что проявления поражения неспецифичны. Основными симптомами, с которыми пациенты обычно обращаются к специалисту, являются головная боль различной локализации, чаще в затылочной области, зрительные нарушения, стекание слизи по задней стенке глотки [2].

Изолированное поражение клиновидной пазухи в большинстве случаев имеет воспалительное происхождение. Опухолевое поражение встречается реже (до 10%).

Современная диагностика заболеваний клиновидной пазухи основана на жалобах пациента, данных анамнеза, эндоскопического осмотра сфеноэтмоидального кармана, результатах компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [3–5].

Несвоевременная диагностика и лечение могут привести к серьезным осложнениям: менингиту, энцефалиту, субдуральному и субпериостальному абсцессам, абсцессу гипофиза, слепоте, тромбозу кавернозного синуса. Это обусловлено топографичес­кими особенностями пазухи. Верхняя стенка пазухи служит дном передней и средней черепных ямок, в непосредственной близости от которой проходит перекрест зрительных нервов. Латеральная стенка прилежит к кавернозному синусу, рядом проходят зрительные нервы, внутренние сонные артерии и черепно-мозговые нервы [6].

Клинический осмотр пациента и эндоскопическое исследование при острых воспалительных заболеваниях пазухи в большинстве случаев позволяют выявить специфические изменения в области сфеноэтмоидального кармана и установить клинический диагноз. Нередко при хронических воспалительных процессах, новообразованиях эндоскопические изменения в области соустьев отсутствуют. Только лучевая визуализация позволяет диагностировать поражение клиновидной пазухи [3, 7]. Дифференциальная диагностика патологий клиновидной пазухи затруднена, когда специфические рентгенологические признаки, характерные для определенной природы поражения, сочетаются с признаками, в большей степени характерными для другой группы заболеваний. Исходя из этого, предоперационная лучевая диагностика должна быть максимально направлена на определение предполагаемой природы поражения пазухи, оценку распространенности патологического процесса, характера роста, наличия костно-деструктивных изменений, кровоснабжения очага изменений. Это поможет подобрать адекватную тактику ведения пациента и при планировании хирургического вмешательства избежать непредвиденных ситуаций и осложнений, которые могут поставить хирурга в затруднительное положение во время операции [8, 9].

Рассмотрим на клиническом примере особенности мультимодальной клинико-лучевой диагностики воспалительных поражений клиновидной пазухи.

Клинический случай

В феврале 2023 г. в Клинический центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (КЦСиЧЛХ) Российского университета медицины поступила пациентка А., 57 лет, с жалобами на головную боль височно-затылочной локализации, периодическое головокружение.

Со слов пациентки, жалобы беспокоят в течение последних семи месяцев. В сентябре 2022 г. с жалобами на шаткость при ходьбе и головокружение бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в отделение нейрореанимации Городской клинической больницы им. М.П. Кончаловского.

При клиническом и инструментальном обследовании установлен диагноз: ишемический инсульт в вертебрально-базилярном бассейне, лакунарный подтип по TOAST, вестибуло-атактический синдром. При инструментальном обследовании пациентки КТ головного мозга от 15 сентября 2022 г. показала изменения со стороны клиновидной пазухи: просвет клиновидной пазухи субтотально заполнен мягко­тканным содержимым плотностью 48 HU, что необходимо дифференцировать между патологией воспалительного генеза или новообразованием (рис. 1).

По поводу основного заболевания пациентка получила лечение в отделениях нейрореанимации и неврологии с 15 по 27 сентября 2022 г. Выписана домой в удовлетворительном состоянии. Рекомендована консультация оториноларинголога.

Из анамнеза жизни пациентки известно, что длительное время страдает гипертонической болезнью, дорсопатией шейного отдела позвоночника. Из перенесенных хирургических операций – холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни в 2004 г. В декабре 2022 г. пациентка амбулаторно в поликлинике по месту жительства прошла дообследование по направлению оториноларинголога, онколога. Выполнены КТ околоносовых пазух (ОНП) в динамике, МРТ головного мозга.

На серии КТ ОНП (декабрь 2022 г.) выявлено тотальное заполнение клиновидной пазухи мягкотканным содержимым плотностью до 71 HU с единичными включениями воздуха (рис. 2).

Частичный локальный дефект латеральной стенки левой клиновидной пазухи визуализируется в проекции внутренней сонной артерии (рис. 3).

При внутривенном искусственном контрастном усилении достоверного накопления рентгеноконтрастного вещества не получено (рис. 4).

На контрольной КТ ОНП достоверного накопления контрастного вещества в содержимом пазухи не обнаружено, что скорее всего говорит о воспалительной природе поражения с наличием застойного субстрата. Однако с учетом деструкции костной стенки в области внутренней сонной артерии слева для более детальной оценки распространения, выявления инвазии в сосуды пациентке рекомендовано проведение МРТ головного мозга.

Согласно результатам МРТ (рис. 5), данных о ново­образовании, инвазивном распространении содержимого пазух в окружающие сосудистые структуры нет.

После обследования пациентку с диагнозом хронического сфеноидита направили на хирургическое лечение в КЦСиЧЛХ Российского университета медицины. Проведен полный оториноларингологический осмотр с эндоскопическим исследованием.

Эндоскопическое исследование полости носа: слизистая оболочка умеренной влажности, перегородка носа незначительно искривлена, верхние носовые ходы умеренно отечные, гипертрофия слизистой оболочки в проекции естественного соустья клиновидной пазухи (рис. 6).

Исходя из результатов обследования и данных инструментальных методов, пациентке установлен диагноз хронического сфеноидита. Предложено хирургическое лечение. Пациентка осмотрена анестезиологом, противопоказаний к оперативному лечению не установлено.

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Под контролем эндоскопа Karl Storz (0 градусов) осмотрены левая и правая половины полости носа. Визуализированы верхние носовые ходы. С по­мощью щипцов Блэксли удалены гипертрофированные участки слизистой оболочки, визуализированы естественные соустья клиновидной пазухи. При осмот­ре полость пазухи заполнена большим количеством патологического содержимого гнойного характера пластинчатой консистенции (рис. 7). Вскрытие передней стенки клиновидной пазухи выполнено с использованием выкусывателя. Патологические массы частично удалены с помощью отсоса. Из латеральных карманов пазухи изогнутым зондом и ложкой удалены патологические массы (рис. 8). Полость пазухи промыта. Патологическое содержимое пазухи полностью удалено. Слизистая оболочка пазухи незначительно гипертрофирована (рис. 9). Операция сопровождалась минимальным кровотечением, объем кровопотери – 50 мл, гемостаз в ходе операции осуществлен с использованием электрокоагулятора и местного прижатия турунд, пропитанных 0,1%-ным раствором адреналина. В верхние носовые ходы установлены гемостатические губки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Интенсивность и длительность головной боли значительно снизились. Пациентка на третьи сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Для окончательной верификации природы поражения пазухи содержимое направлено на гистологическое исследование. Получены комплексы бесклеточного эозинофильного вещества, окруженного клетками воспалительного ряда, что подтверждает воспалительный генез поражения.

Обсуждение

Диагностика заболеваний клиновидной пазухи основана прежде всего на данных клинического осмотра и результатах лучевых методов обследования. Золотым стандартом диагностики патологии клиновидной пазухи считается КТ ОНП, которая позволяет установить объем распространения патологического процесса, степень вовлечения в него сосудистых и внутричерепных структур, определить толщину костных границ пазухи, а также возможные доступы к синусу при необходимости хирургического лечения.

В представленном клиническом случае при первичной КТ головного мозга выявлено мягкотканное содержимое в пазухе с деструктивными изменениями латеральной стенки пазухи, что расценено как новообразование с инвазивным распространением. Контрольная КТ ОНП выполнена с контрастным усилением, однако накопления контраста в пазухе не получено, что подтверждает отсутствие активного кровоснабжения в мягкотканном содержимом пазухи. МРТ не входит в алгоритм стандартного обследования пациентов перед эндоскопической риносинусохирургией, поскольку не обеспечивает визуализации костной ткани. МРТ-исследование выполняется всем пациентам с подозрением на синоназальную опухоль. В этих случаях специалистов прежде всего интересует, чем заполнена затемненная пазуха – опухолевой тканью или застойным содержимым, а также нарушена ли целостность твердой мозговой оболочки. Данной пациентке в связи с деструкцией костной стенки проведена МРТ головного мозга, которая показала отсутствие инвазивного роста содержимого пазухи в стенку внутренней сонной артерии. Это очень важно для интраоперационного контроля, при манипуляциях в данной области.

Таким образом, в диагностике заболеваний клиновидной пазухи решающее значение имеют детальный анализ данных КТ, определение характера патологического процесса, границ распространения. Для более точной дифференцировки патологии пазухи дополнительно выполняется МРТ. Это позволяет подобрать метод и объем хирургического вмешательства, привлечь смежных специалистов, минимизировать риск осложнений и улучшить прогноз.

Вывод

Специфические клинические симптомы, характерные для хронического сфеноидита, и данные оториноларингологического осмотра нередко отсутствуют. В связи с этим решающее значение имеют данные КТ ОНП. Для выбора оптимальной тактики лечения важно на основании результатов КТ ОНП дифференцировать природу поражения пазухи, при необходимости провести дополнительное обследование в объеме МРТ пазух носа. Это особенно важно при наличии рентгенологических признаков поражения пазухи, характерных для разных нозологий. Исходя из результатов лучевых методов обследования и данных клинического осмотра, выбирают оптимальную тактику лечения. Принимая решение о хирургическом лечении, необходимо учесть все риски интра- и послеоперационных осложнений.