Роль междисциплинарного взаимодействия в профилактике постимплантационных осложнений

Рис. 1. Эндоназальная фотография правой половины полости носа. Полоска гноя в правом среднем носовом ходу

Рис. 2. КЛКТ: кососагиттальные (А, В), кософронтальная (Б), аксиальная реконструкции (Г). Глубокие пародонтальные карманы на верхней челюсти справа. Правосторонний хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит. Полипы полости носа.

Рис. 3. КЛКТ: кососагиттальные (А, В), кософронтальная (Б), аксиальная реконструкции (Г). Правосторонний постимплантационный гемисинусит. Объемное образование клиновидной пазухи с деструкцией ее стенок

Рис. 4. МРТ: T1-взвешенное изображение (ВИ), аксиальная реконструкция (А), T1-ВИ, сагиттальная реконструкция (Б), Т2-ВИ (В), Т1-ВИ с контрастным усилением (Г), фронтальные реконструкции. Образование клиновидной пазухи представлено изо-гипоинтенсивным МР-с

Введение

Каждая эпоха характеризуется определенным вектором развития медицины. В конце XX – начале XXI в. особое внимание ученые и врачи уделяли и уделяют реабилитации пациентов, повышению качества их жизни. Большой популярностью у пациентов пользуются косметология, пластическая хирургия, направленная на устранение эстетических и возрастных изменений, а также функциональная челюстно-лицевая хирургия. Восстановление зубных рядов с помощью дентальной имплантации стало рутинной процедурой в процессе оказания помощи населению и относится к наиболее часто выполняемым операциям в мире. Таким образом, значительный спрос и старение населения способствуют увеличению, с одной стороны, количества реабилитированных пациентов с адентией, с другой – осложнений после субантральной пластики и дентальной имплантации [1].

Повышение эффективности стоматологической реабилитации пациентов с адентией и минимизация осложнений остаются актуальной междисциплинарной проблемой, что находит отражение в многочисленных публикациях, указывающих на необходимость соблюдения предоперационного алгоритма обследования данной категории больных с выполнением компьютерной томографии челюстно-лицевой области с включением всех групп околоносовых пазух и консультаций оториноларинголога [2–6].

Клинический случай

Пациент А., 65 лет, обратился к врачу-оториноларингологу с жалобами на выраженные боли в правой половине лица, затруднение носового дыхания, преимущественно через правую половину носа. Появление жалоб пациент связывал с проведением полгода назад дентальной имплантации на верхней правой челюсти. Со слов пациента, затруднение носового дыхания возникло сразу после операции. Хирург-стоматолог назначил консервативное лечение. Носовое дыхание не восстановилось, однако спустя несколько месяцев появилась выраженная головная боль, не купируемая анальгетиками, что и послужило поводом для обращения к врачу.

При пальпации передних стенок правой лобной и верхнечелюстной пазух отмечалась умеренная болезненность. Эндоскопия полости носа показала выраженный отек и гиперемию слизистой оболочки правой половины полости носа. Перегородка носа расположена ближе к средней линии, гнойное отделяемое в правой половине полости носа (рис. 1).

При анализе изображений конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), выполненной до дентальной имплантации, выявлены признаки хронического генерализованного пародонтита 3-й степени с наличием глубоких пародонтальных карманов, точечным нарушением целостности нижней стенки правой верхнечелюстной пазухи и гиперплазией ее слизистой оболочки. Кроме того, определены полипозные разрастания в полости носа, пролабирующие в общие носовые ходы (больше справа), утолщение слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта и левой лобной пазухи, деструкция всех стенок клиновидной пазухи и турецкого седла с субтотальным заполнением ее просвета, за исключением переднего отдела справа, за счет объемного образования, выходящего за пределы пазухи и распространяющегося кзади на скат затылочной кости (рис. 2). Однако данная патология, будучи основной, осталась недиагностированной.

КЛКТ после дентальной имплантации в области удаленных зубов: на верхней челюсти справа два дентальных имплантата, дистальный с проникновением в правую верхнечелюстную пазуху. Просветы верхнечелюстной, лобной пазух и клеток решетчатого лабиринта справа тотально заполнены мягкотканным компонентом с блокированием естественных соустий, в левой лобной пазухе и некоторых клетках решетчатой кости утолщена слизистая оболочка. Деструкция всех стенок клиновидной пазухи за счет образования прежнего объема (рис. 3).

Для уточнения локализации, определения распространенности и характера процесса пациенту выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием (Гадовист 7,5 мл). При анализе изображений МРТ в клиновидной пазухе выявлено мягко­тканное образование с распространением преимущественно на левый отдел ската затылочной кости, большое крыло клиновидной кости слева, базальные отделы средней черепной ямки слева с признаками инвазии кости. Образование распространилось в левую крылонебную ямку, деформировало дно турецкого седла, левый кавернозный синус, охватив сифон левой внутренней сонной артерии (рис. 4).

Пациенту установлен диагноз: правосторонний гнойный постимплантационный гемисинусит, последствия дентальной имплантации на верхней челюсти справа, новообразование левой клиновидной пазухи. Рекомендованы хирургическое лечение в объеме правосторонней эндоскопической гемисинусотомии с целью дренирования всех околоносовых пазух, вовлеченных в воспалительный процесс, а также биопсия новообразования левой клиновидной пазухи.

В послеоперационном периоде пациент отметил регресс боли в правой половине лица и восстановление носового дыхания. Результаты патогистологического исследования № 40909/23 от 28 декабря 2023 г.: в готовом препарате кусочки опухоли, имеющей строение аденомы гипофиза. В клетках опухоли положительная экспрессия маркеров хромогранина, синаптофизина. Индекс пролиферации Ki67 2%. Морфоиммуногистохимическая картина опухоли не противоречит эозинофильной аденоме гипофиза.

Для дальнейшего обследования и лечения пациент направлен к нейрохирургу.

Обсуждение

Компьютерная томография верхней и нижней челюсти, проведенная перед дентальной имплантацией, продемонстрировала, что на тот момент уже имели место деструктивные изменения клиновидной пазухи, не замеченные врачом-стоматологом. Кроме того, отмечались полипозные образования в области клеток решетчатого лабиринта и полости носа, что скорее всего привело к блокированию естественного соустья правой верхнечелюстной пазухи после дентальной имплантации на верхней челюсти и развитию сначала постимплантационного верхнечелюстного синусита, а затем гемисинусита. При выполнении КЛКТ челюстно-лицевой области и МРТ головного мозга значимой динамики роста образований не зафиксировано.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует важность полного предоперационного обследования пациентов, планирующих синус-лифтинг и дентальную имплантацию с вовлечением всех околоносовых пазух, необходимость описания компьютерной томограммы специалистом лучевой диагностики, а также знания на высоком уровне анатомической области места предполагаемой хирургии. Междисциплинарное сотрудничество, в том числе с врачами-рентгенологами, грамотное описание лучевых исследований помогают клиницистам устанавливать верные диагнозы и расставлять приоритеты в стадийности лечения. Своевременно оказанная высококвалифицированная медицинская помощь позволяет сохранить жизнь и здоровье пациента, минимизировать осложнения, а также избежать судебных разбирательств.