Комплексная морфологическая диагностика аденокарциномы легкого. Наблюдение из практики

Рис. 1. Осадок перикардиальной жидкости. Цитологическая картина специфического метастатического экссудата с наличием аденокарциномы. ×20, окраска азур-эозином

Рис. 2. Патогистологическое исследование. Фрагменты ткани легкого с разрастаниями солидных опухолевых структур с умеренным полиморфизмом. ×10, окраска гематоксилин-эозином

Рис. 3. ИГХ-исследование. Положительная экспрессия в опухолевых клетках с антителами к TTF-1. ×10

Введение

Рак легких является наиболее значимой медицинской и социальной проблемой во всем мире. В 2021 г. в России в структуре онкологической заболеваемости злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого занимали третье место (9,7%). Стандартизованный показатель составил 20,8 на 100 тыс. населения (среди мужчин – 41,03, среди женщин – 7,7). Морфологическая верификация диагноза – 86,7% [1].

В морфологической классификации ВОЗ злокачественных новообразований легкого (2021 г.) большое внимание уделяется научным открытиям молекулярной биологии опухолей легкого, которые появились в последнее десятилетие [2]. На сегодняшний день диагностика рака легкого является междисциплинарной проблемой. Классификация разработана совместными усилиями Международной ассоциации по изучению рака легких (IASLC), Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) с участием большого круга специалистов: патологов, онкологов, пульмонологов, радиологов, молекулярных биологов и торакальных хирургов [3]. Все специалисты, занимающиеся диагнос­тикой заболеваний легкого, должны тесно сотрудничать. Именно междисциплинарный подход позволяет установить правильный диагноз и провести адекватный выбор комплексного или комбинированного лечения больных со злокачественными новообразованиями легких.

Рак легких – гетерогенная группа опухолей. Более 70% больных поступают в клинику на поздних стадиях заболеваний, что значительно ограничивает возможности оперативного лечения. В настоящее время морфологический диагноз является основным условием в определении стратегии лечения больных раком легкого. В последней морфологической классификации заболеваний легкого ВОЗ (2021 г.) особое внимание уделено диагностике злокачественных новообразований легких по клеточному и биопсийному материалу небольших размеров [2]. Специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением рака легкого, должны понимать возможности и ограничения малого диагностического материала по сравнению с операционным. По клеточному материалу невозможно определить уровень инвазии опухоли. В связи с этим комбинированное исследование малого диагностического материала (биопсийного и клеточного) является основным методом морфологической верификации опухолевого процесса для пациентов с подозрением на рак легкого.

Малое количество диагностического материала в некоторых случаях затрудняет определение цитологом характера патологического процесса в легком, что может приводить к гипо- или гипердиагностике. Причиной цитологической гиподиагностики могут стать некачественный забор материала, наличие единичных опухолевых клеток в препарате, присутствие примеси крови, слизи, бесструктурных масс детрита, воспалительных элементов, загрязняющих мазок, и др. Не всегда цитолог по пункционному или бронхоскопическому материалу может определить гистологический тип опухоли. В этой ситуации важен опыт цитопатолога. Тем не менее чувствительность цитологического исследования, по данным литературы, при установлении злокачественного процесса составляет от 23 до 90%, в зависимости от материала исследования, а специфичность – до 100%. В настоящее время недостаточно установить диагноз немелкоклеточного рака легкого, необходимо дифференцировать аденокарциному и плоскоклеточный рак. Использование иммуноцитохимического (ИЦХ) исследования позволяет в 100% случаев провести дифференциальную диагностику заболевания [4–8].

У больных аденокарциномой легкого важное значение для назначения таргетной терапии имеет определение точечных мутаций гена EGFR и транслокаций генов ALK и ROS1 [9–21]. Следует иметь в виду, что наряду с гистологическим клеточный материал также может использоваться для молекулярно-генетических исследований. В цитологическом препарате опухолевых клеток может быть больше, чем в биопсийном. Он может использоваться для приготовления клеточных блоков с последующим проведением ИЦХ- и молекулярно-генетических исследований [22].

Таким образом, точная цитологическая диагностика заболеваний легкого возможна при использовании традиционной цитологии, применении ИЦХ- и молекулярно-генетических исследований.

Клинический случай

Больная 72 лет 18 января 2023 г. поступила в центр грудной хирургии (ЦГХ) НИИ – Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского с жалобами на одышку при минимальной физической нагрузке, усиливающуюся в горизонтальном положении. В течение месяца отмечает повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст., тахикардию до 124 ударов в минуту. Ухудшение состояния началось с 27 декабря 2022 г., когда впервые возникли сухой кашель и ощущение «свиста» в грудной клетке, появились одышка при умеренных физических нагрузках, отеки лица и нижних конечностей. Днем 18 января 2023 г. обратилась в частную клинику, где была выполнена эхокардиография. В полости перикарда обнаружена жидкость в объеме около литра. Вечером того же дня госпитализирована в ЦГХ.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа отмечается гомогенное снижение прозрачности в нижних отделах легких, больше справа. В проекции I–II ребер справа участок неоднородного затемнения с нечеткими контурами. Легочный рисунок в остальных отделах диффузно утолщен, деформирован. Синусы затемнены, диафрагма не дифференцируется. Сердце аортальной конфигурации, резко расширено. Аорта плотная. Заключение: изменения верхней доли правого легкого могут соответствовать инфильтративному процессу либо новообразованию. Двусторонний гидроторакс. Кардиомегалия 3-й степени.

Из-за угрозы тампонады сердца в экстренном порядке выполнены пункция и дренирование перикардиальной полости. Эвакуировано 850 мл серозно-геморрагической жидкости. Цитологическое исследование – специфический метастатический экссудат с наличием клеток аденокарциномы (рис. 1).

ИЦХ-исследование выпотной жидкости проведено со следующей панелью антител: CK 7 Ab-2 (OV-TL 12/30) и TTF 1 Ab-1 (8G7G3/1) – реакция положительная в клетках опухоли; CK 20 (Ks20.8), PAX-8, CDX-2 (EPR2764Y), WT-1 (6F-H2), GATA-3 – реакция отрицательная. С учетом клиники заболевания и результатов цитологического и ИЦХ-исследований сделано заключение о наличии у больной специфического метастатического экссудата с присутствием клеток, характерных для аденокарциномы легкого.

Иммуноферментный анализ венозной крови: СА 125 – 97,5 Ед/мл, СА 15-3 – 169,70 Ед/мл.

19 января 2022 г. выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки – картина соответствует периферическому раку верхней доли правого легкого либо гематогенным метастазам в легкое. Лимфогенный канцероматоз с поражением правого легкого, метастазы во внутригрудные и правый нижний яремный лимфатические узлы, малый гидроперикард, правосторонний плеврит, верхнеабдоминальная и забрюшинная лимф­аденопатия, гиперплазия надпочечников, миома матки, киста правого яичника.

Таким образом, установлен диагноз: периферический рак верхней доли правого легкого T2N2M1 (PLE, PUL, OTH, LYM), IV стадия, II клиническая группа. Цитологическое и ИЦХ-исследования перикардиальной жидкости – специфический метастатический экссудат с наличием аденокарциномы легкого.

26 января 2023 г. при проведении фибробронхоскопии выполнена браш-биопсия из бронхов Б-2, Б-3 справа. Получен материал для цитологического исследования, в котором обнаружены комплексы клеток аденокарциномы. С учетом данных КТ органов грудной клетки пациентке возможно выполнение трансбронхиальной биопсии легкого с целью морфологической верификации патологического процесса верхней доли правого легкого.

При проведении 1 февраля 2023 г. фибробронхоскопии с трансбронхиальной биопсией правого легкого получен материал для цитологического и гистологического исследований. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков из биоптата бронха S-2 справа обнаружены комплексы клеток аденокарциномы. При патогистологическом исследовании биоптата (один объект, восемь кусочков) обнаружены фрагменты ткани легкого с разрастанием солидных опухолевых структур с умеренным полиморфизмом (рис. 2). Данные цитологического и гистологического исследований совпали.

На биопсийном материале проведено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование: TTF-1 (clone 8G7G3/1) – реакция положительная в клетках опухоли (рис. 3); p63 и Рax-8 – реакция отрицательная в клетках опухоли. Иммуноморфологическая картина соответствует аденокарциноме легкого.

Проведено молекулярно-генетическое исследование статуса мутаций гена EGFR. Выполнен поиск делеций, инсерций и сложных мутаций в 19-м экзоне (комбинации делеций и вставок), инсерций в 20-м экзоне, мутаций L858R, L861Q, T790M, S768I, G719X (G719A, G719C и G719S). Заключение ИГХ- и молекулярно-генетического исследований – аденокарцинома легкого. В исследуемом образце обнаружена делеция del19ex в гене EGFR.

12 февраля 2023 г. проведена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией. Заключение: патологическое образование верхней доли правого легкого с повышенной активностью фтордезоксиглюкозы (ФДГ) размером 31 × 38 мм с SUV_max 7,80. Диффузно снижена воздушность в паренхиме правого легкого, утолщены междолевые перегородки, солидные очаги в паренхиме, с фоновой фиксацией ФДГ. Слева в паренхиме легкого солидные очаги без повышенной активности. Обнаружены лимфатические узлы шеи, надключичные, аксиллярные с повышенной активностью ФДГ вторичного генеза.

Проведен онкологический консилиум 21 февраля 2023 г. Диагноз установлен на основании жалоб, клинико-рентгенологического и морфологического исследований. Учитывая распространенность опухолевого процесса, обнаруженную по молекулярно-генетическому тестированию делецию del19ex в гене EGFR, рекомендовано назначение таргетной терапии препаратом осимертиниб с контролем КТ в динамике.

Заключение

В результате ИЦХ-исследования больной установлен точный диагноз до начала лечения, который был подтвержден гистологическим и ИГХ-исследованиями. Проведение молекулярно-генетического исследования позволило назначить больной таргетную терапию.