Конгресс гематологов России: Ингибиторы тирозинкиназы: ведущая роль в лечении хронического миелолейкоза
- Аннотация
- Статья
- Ссылки
Предикторам раннего ответа на терапию ИТК, причинам неудачи терапии иматинибом, применению ИТК 2-го поколения во второй линии терапии хронического миелолейкоза, побочным эффектам, а также исследовательским подходам к лечению ХМЛ был посвящен доклад одного из ведущих специалистов в области хронического миелолейкоза, профессора медицинского факультета Гейдельбергского университета Р. ХЕЛЬМАННА.
Предикторы раннего ответа на лечение позволяют оценить эффективность проводимой терапии на максимально раннем этапе. Установлено, что достижение полного цитогенетического ответа (ПЦО) в 6 месяцев и большого молекулярного ответа (БМО) в 12 месяцев терапии служит прогностическим признаком успеха лечения. В соответствии с этими данными в настоящее время пересматриваются рекомендации Европейской сети по изучению лейкозов (European LeukemiaNet, ELN).
Опыт применения ИТК 2-го поколения в качестве второй линии терапии ХМЛ составляет уже более 6 лет. В случае раннего назначения ИТК 2-го поколения (дазатиниба или нилотиниба) во второй линии терапии ХМЛ у больных с непереносимостью или резистентностью к иматинибу значительно повышаются показатели отдаленной выживаемости пациентов.
Существует достаточное число мутаций BCR-ABL, вызывающих резистентность к терапии иматинибом. Применение ИТК 2-го поколения, дазатиниба и нилотиниба, эффективно практически во всех случаях наличия таких мутаций, кроме T315I.
Отвечая на часто задаваемый вопрос о выборе между дазатинибом и нилотинибом при назначении терапии второй линии, профессор Р. Хельманн отметил, что в случае обнаружения мутаций Y253H, E255K/V и F359C/V не следует назначать нилотиниб и, напротив, при мутациях Q252H, V299L и F317L не следует применять дазатиниб. Учитывая профили безопасности препаратов, в случае панкреатита или тяжелой формы сахарного диабета не следует применять нилотиниб, а у пациентов с хроническими заболеваниями легких или задержкой жидкости в организме следует избегать использования дазатиниба.
Что касается вопроса приверженности пациентов терапии, существует ряд исследований, которые продемонстрировали, что приверженность является одним из ключевых факторов, определяющих исход терапии. Показано, что снижение приверженности к лечению ниже 90–85% в несколько раз уменьшает вероятность достижения пациентами БМО.
Исследования по применению дазатиниба во второй линии терапии ХМЛ в хронической фазе, как отметил профессор Р. Хельманн, свидетельствуют об успехе данной терапии. Результаты 6-летнего наблюдения в рамках самого крупного рандомизированного исследования III фазы по оптимизации дозы дазатиниба во второй линии терапии ХМЛ в хронической фазе1 показали, что при равной эффективности наиболее безопасным является режим приема дазатиниба в дозе 100 мг 1 раз в день. Уровень достижения БМО у больных при лечении дазатинибом достигает 42% после 6 лет терапии1. Трансформация заболевания в фазу бластного криза является очень редким событием, его частота не превышает 1% в год. Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования пациентов, принимающих дазатиниб в дозе 100 мг 1 раз в день, через 6 лет наблюдения составляют 71% и 49% соответственно. По мнению докладчика, это очень впечатляющие показатели.
Данные исследований по применению нилотиниба во второй линии терапии ХМЛ в хронической фазе, как и в случае применения дазатиниба, демонстрируют положительные результаты терапии. Однако, по словам профессора Р. Хельманна, необходимо дифференцировать клинические результаты: если причиной перехода на лечение нилотинибом была непереносимость иматиниба пациентом, то вероятность достижения ответов на терапию значительно выше, чем в тех случаях, когда причиной перехода послужила резистентность. Общая выживаемость пациентов, получавших нилотиниб во 2-й линии терапии ХМЛ в хронической фазе, составляет 87% после 2 лет терапии2.
Подводя итоги выступления, профессор Р. Хельманн еще раз отметил, что используя маркеры раннего ответа, можно прогнозировать риск прогрессирования заболевания. В случае отсутствия раннего ответа на первую линию терапии своевременный переход на вторую линию терапии ИТК 2-го поколения может существенным образом улучшить результаты лечения. Выбор терапии зависит от эффективности предшествующего лечения, мутационного статуса и наличия у пациента сопутствующих заболеваний. Применение дазатиниба и нилотиниба во второй линии терапии ХМЛ в хронической фазе значительно повышает выживаемость пациентов.
Современные подходы и перспективы терапии пациентов впервые выявленным ХМЛ в хронической фазе
Заведующая кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор Т.И. ПОСПЕЛОВА отметила, что в настоящее время в России зарегистрированы два ИТК 2-го поколения – дазатиниб и нилотиниб. Нилотиниб действует на 4 мишени, профиль селективности дазатиниба шире и включает 15 мишеней.
Результаты исследований DASISION3 и ENESTnd4 показывают, что ИТК 2-го поколения дазатиниб и нилотиниб в качестве первой линии терапии ХМЛ превосходят иматиниб по эффективности и безопасности – у пациентов достигаются более глубокие и быстрые ответы, значительно реже наблюдается трансформация заболевания в фазу акселерации и бластного криза. При этом как дазатиниб, так и нилотиниб продемонстрировали благоприятные профили безопасности в первой линии терапии ХМЛ в хронической фазе (ХФ). Таким образом, по результатам проведенных исследований дазатиниб и нилотиниб были одобрены для применения в первой линии терапии больных ХМЛ в ХФ.
Клональные хромосомные аномалии в PH+/PH- клетках при хроническом миелолейкозе
Руководитель группы медицинских регистров информационно-аналитической службы ФГБУ «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ д.м.н. О.Ю. ВИНОГРАДОВА представила данные, подтверждающие влияние хромосомных аномалий (ХА) в Ph-позитивных и негативных клетках на течение ХМЛ, результаты лечения ингибиторами тирозинкиназ и на необходимость проведения дальнейших исследований в этой области. Этот вопрос тем более актуален в свете обсуждения возможности прерывания терапии у больных с достигнутым БМО, а также у пациентов с резистентностью к терапии ИТК.
По мнению О.Ю. Виноградовой, степень негативного влияния дополнительных хромосомных аномалий в клетках костного мозга на течение ХМЛ и эффективность проводимой терапии зависит от вида наблюдаемой аномалии и требует дополнительного изучения. Завершая выступление, доктор О.Ю. Виноградова еще раз подчеркнула важность цитогенетического мониторинга при лечении ХМЛ даже у пациентов с полным молекулярным ответом и необходимость дальнейших исследований влияния ХА в Ph+ и Ph- клетках на течение ХМЛ и призвала гематологов присоединиться к новому исследованию «Хромосомная нестабильность в Ph+ и Ph- клонах при ХМЛ».
Показатели качества жизни и профиль симптомов у пациентов с ХМЛ на фоне терапии ИТК в качестве второй линии
Доклад председателя Совета Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, Санкт-Петербург), д.б.н., профессора кафедры гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова Т.И. ИОНОВОЙ был посвящен исследованию качества жизни больных ХМЛ, получающих лечение ИТК 2-го поколения. Профессор Т.И. Ионова отметила, что при успешной терапии дазатинибом происходит улучшение или стабилизация показателей качества жизни пациентов с ХМЛ, выраженность актуальных симптомов у пациентов уменьшается. Особенно важным, подчеркнула докладчик, является то, что уменьшается количество больных с критическим и значительным ухудшением качества жизни.
Заключение