Лабораторная диагностика сердечно-сосудистого риска. Всероссийская конференция «COVID-19 – экспертный опыт работы в условиях пандемии и межковидный период. Все о диагностике, лечении, реабилитации пациентов. Коморбидный пациент – междисциплинарный подход

О.А. Полякова

Стратификация сердечно-сосудистого риска (ССР) чрезвычайно важна, поскольку его уровень, по данным клинических рекомендаций, считается основным фактором, определяющим целесообразность назначения или интенсификации лечения. В национальных рекомендациях по кардиоваскулярной профилактике 2022 г. выделены два вида профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): первичная, нацеленная на предупреждение развития ССЗ, и вторичная, направленная на предупреждение прогрессирования ССЗ.

Актуальность профилактики ССЗ сложно переоценить. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире летальность от ССЗ достигает 17,9 млн случаев. Среди ведущих факторов риска летального исхода в 2019 г. пальма первенства принадлежала высокому уровню систолического артериального давления (САД) – 19,2%. Второе место занимало курение – 15,4%¹. В Российской Федерации, по данным Росстата, в период пандемии COVID-19 летальность от ССЗ у лиц трудоспособного возраста увеличилась². В 2020 г. каждый третий случай смерти среди мужчин и каждый четвертый случай смерти среди женщин трудоспособного возраста был обусловлен ССЗ. В то же время соблюдение принципов здорового образа жизни и снижение уровня основных факторов риска способны предотвратить до 80% смертей от ССЗ.

Безусловно, коррекция модифицируемых факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет и др.) составляет основу профилактики ССЗ. Вид и степень интенсивности профилактических мероприятий зависят от категории сердечно-сосудистого риска³. Выделяют четыре категории ССР: относительный, абсолютный, суммарный и резидуальный.

В большинстве случаев оценке подлежит только фатальный риск ССЗ. Однако существуют методы оценки комбинированного риска, учитывающего фатальные и нефатальные ССЗ.

Относительный риск фатальных ССЗ определяют у относительно здоровых лиц в возрасте 21–39 лет. С этой целью используют шкалу относительного риска, учитывающую уровень САД, общего холестерина (ОХС) и курение. Но непосредственные терапевтические решения не рекомендуется основывать на относительном риске, поскольку ключевым критерием на старте лечения является абсолютный риск³.

Абсолютный риск первого фатального сердечно-сосудистого события атеросклеротического генеза в течение ближайших десяти лет определяют у относительно здоровых лиц в возрасте 40–65 лет без задокументированного ССЗ, хронической болезни почек (ХБП), сахарного диабета (СД), семейной гиперхолестеринемии (ГХС) или очень высоких уровней отдельных факторов риска. Для этого применяют шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), которая учитывает пять факторов – пол, возраст, курение, САД и ОХС. Существует модификация шкалы SCORE, учитывающая различный уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)^{3, 4}.

С помощью шкалы SCORE можно определить абсолютный риск возникновения первых фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий у относительно здоровых лиц в возрасте 40–65 лет без задокументированных ССЗ атеросклеротического генеза, СД, ХБП, ГХС и факторов риска. Полученные по шкале SCORE значения у мужчин необходимо умножить на 3, у женщин – на 4.

В настоящее время для оценки абсолютного комбинированного риска (фатального и нефатального) сердечно-сосудистых событий рекомендуется использовать новые шкалы SCORE2 и SCORE2-ОР (Older People), учитывающие пять факторов: пол, возраст, курение, САД, ХС не-ЛПВП. Шкала SCORE2 предназначена для лиц в возрасте 40–69 лет, шкала SCORE2-ОР – для лиц старше 70 лет.

Согласно клиническим рекомендациям по кардиоваскулярной профилактике 2022 г., представляется разумным использование обеих шкал, однако правомочна и оценка ССР по оригинальной шкале SCORE3.

О.А. Полякова уточнила, что 14 февраля 2023 г. на сайте Минздрава России были опубликованы новые клинические рекомендации по нарушению липидного обмена Российского кардиологического общества, в которых прописано, что у всех бессимптомных взрослых старше 40 лет без ССЗ, СД, ХБП, семейной ГХС и с уровнем ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 4,9 ммоль/л рекомендуется проведение скрининга для оценки общего риска по шкале SCORE2.

Суммарный риск определяется у всех пациентов независимо от наличия или отсутствия ССЗ, ХБП, СД и других факторов риска. Для оценки суммарного риска учитываются лабораторные показатели: креатинин крови (скорость клубочковой фильтрации), креатинин мочи и альбумин мочи, глюкоза крови, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ)⁵.

Остаточный, или резидуальный, риск – это риск макро- и микрососудистых осложнений, который сохраняется у большинства пациентов с ССЗ, несмотря на применение современных стандартов терапии, включающих оптимальный контроль показателей ХС ЛПНП, АД и глюкозы крови. С целью уточнения риска сердечно-сосудистых осложнений необходимо рассмотреть возможность оценки биомаркеров вялотекущего хронического воспаления, повышенного атерогенного потенциала или повреждения миокарда.

Повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса⁶.

Дополнительными маркерами атерогенного потенциала служат аполипопротеин В (апоВ), липопротеин (а), ТГ и ХС не-ЛПВП. К маркерам раннего повреждения миокарда относятся натрийуретические пептиды (BNP), сердечные тропонины^{3, 5}.

Для оценки резидуального риска предназначены калькуляторы – шкалы риска SMART и EUROASPIRE3. Шкала риска SMART позволяет проанализировать десятилетий резидуальный риск у пациентов с атеросклеротическими ССЗ, включая ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярное заболевание, периферический атеросклероз⁷. Шкала риска EUROASPIRE используется для оценки двухлетнего риска повторных событий у пациентов со стабильной ИБС⁸.

Шкала риска SMART учитывает показатели креатинина крови, вч-СРБ, ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, шкала риска EUROASPIRE – уровень гликированного гемоглобина, ХС не-ЛПВП, креатинина крови для расчета скорости клубочковой фильтрации.

Биомаркеры ССР позволяют проводить более детальную диагностику. Высокочувствительный СРБ, например, оценивается в рамках первичной профилактики у бессимптомных лиц, особенно у лиц с промежуточным риском, помогая реклассифицировать пациентов, а также во вторичной профилактике для анализа остаточного риска. Определение уровня липопротеина (а) для оценки дополнительного ССР, особенно при раннем атеросклерозе, проводится у взрослых пациентов даже в отсутствие гиперлипидемии. В настоящее время рекомендуется рассчитывать уровень ХС ЛПНП с поправкой на липопротеин (а). Сердечные тропонины (TnT и TnI) обладают диагностической ценностью не только при острой, но и при хронической ИБС.

Согласно клиническим рекомендациям по артериальной гипертензии 2020 г., у отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение АпоВ, липопротеина (а) и СРБ. В проекте клинических рекомендаций по АГ 2023 г. данные рекомендации не претерпели изменений.

В клинических рекомендациях по нарушению липидного обмена 2023 г. предусмотрено определение липидного профиля, включая ХС ЛПНП, у всех лиц старше 40 лет. Пациентам высокого/очень высокого риска кроме уровня ХС ЛПНП рекомендуется определять ХС не-ЛПВП в крови. Уровень ХС не-ЛПВП также следует анализировать у пациентов с гипертриглицеридемией, СД, ожирением и метаболическим синдромом. В случае, когда трактовка ССР вызывает затруднения, рекомендовано определять уровень атерогенного АпоВ100.

Лабораторный контроль эффективности и безопасности лечения следует осуществлять до и во время гиполипидемической терапии. Двукратное определение липидов сыворотки крови с интервалом 1–12 недель (исключение – пациенты с острым коронарным синдромом) проводится перед назначением гиполипидемической терапии, через 8 (+4) недель после ее старта до достижения целевого уровня и ежегодно по достижении целевого уровня липидов. Контроль уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) осуществляется однократно перед назначением гиполипидемической терапии и через 8–12 недель после старта, мониторинг креатинфосфокиназы (КФК) – однократно перед назначением гиполипидемической терапии. После старта терапии мониторинг КФК выполняется лишь при выявлении миалгии/мышечной слабости.

Регулярный мониторинг уровня гликированного гемоглобина и/или глюкозы плазмы крови натощак должен проводиться пациентам с высоким риском развития СД и при высокодозной терапии статинами. Кроме того, мониторинг уровня глюкозы плазмы натощак показан пациентам с метаболическим синдромом, ожирением, признаками инсулинорезистентности.

Согласно междисциплинарным клиническим рекомендациям по лечению ожирения и коморбидных состояний 2021 г., пациентам с метаболическим синдромом, СД и гипертриглицеридемией для оценки ССР рекомендовано использовать показатель ХС не-ЛПВП, поскольку прямое измерение ХС ЛПНП имеет ограничение.

Резюмируя сказанное, О.А. Полякова констатировала, что лабораторный профиль кардиопрофилактики включает развернутый липидный профиль, маркеры ССР, показатели мониторинга и эффективности до и во время гиполипидемической терапии, дополнительные параметры для исключения причин вторичной дислипидемии.

Для удобства практических врачей медицинская лаборатория «ГЕМОТЕСТ» разрабатывает следующие комплексы:

• «Липидный комплекс расширенный» – ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, липопротеин (а), АпоВ;
• «Маркеры сердечно-сосудистого риска» – СРБ, вч-TnI, липопротеин (а);
• «CHECK-UP № 1 до старта гиполипидемической терапии» – клинический анализ крови, креатинин, мочевина, глюкоза плазмы крови натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ТТГ;
• «CHECK-UP № 2 до старта гиполипидемической терапии» – ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, липопротеин (а), АпоВ, клинический анализ крови, креатинин, мочевина, глюкоза плазмы крови натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ТТГ и общий анализ мочи;
• «Контроль безопасности гиполипидемической терапии» – креатинин, мочевина, глюкоза плазмы крови натощак, КФК, АЛТ, АСТ, общий билирубин.