Актуальная проблема. Аллергия у больных из групп риска в постковидный период

Профессор кафедры внутренних профессиональных болезней и ревматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, профессор кафедры терапии и полиморбидной патологии им. академика М.С. Вовси Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, д.м.н. Елена Николаевна ПОПОВА посвятила свое выступление актуальным вопросам влияния новой коронавирусной инфекции COVID-19 на развитие и течение аллергических заболеваний. Она проанализировала факторы риска развития аллергических реакций после перенесенного COVID-19 и охарактеризовала современные подходы к ведению пациентов с аллергическими заболеваниями в постковидном периоде.

Во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 вопросы, касающиеся ведения пациентов с аллергическими заболеваниями, приобрели особую актуальность. За прошедшие годы накоплены данные о негативном влиянии инфекции COVID-19 на течение аллергических заболеваний, а также высокой частоте развития аллергических реакций после перенесенной коронавирусной инфекции у людей, ранее не страдавших аллергией. Развивающиеся на фоне инфекционного процесса аллергические реакции усугубляют течение коморбидных состояний, в частности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. В клинической практике приходится решать сложные вопросы ведения коморбидных больных. Прежде всего необходимо учитывать влияние глюкокортикостероидов (ГКС) на риск бактериальных осложнений, в том числе у больных бронхиальной астмой (БА), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Кроме того, практическим врачам следует оценивать возможность применения мукоактивных препаратов в остром периоде при вирусной инфекции, влияние аллергии и риносинусопатии, а также ингаляционных факторов риска на развитие осложнений при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ).

Как известно, курение увеличивает риск рака всех локализаций. В первые годы пандемии в ряде публикаций отмечалось, что курение способствует защите от ОРВИ, в том числе от COVID-19, поскольку табачный дым замедляет и нарушает взаимодействие вируса с рецепторами на эпителии. Однако в исследованиях доказано обратное: у 22% пациентов, продолжавших курить, и 46% бывших курильщиков на фоне инфекции COVID-19 развивались тяжелые осложнения. У курящих уровень смерти от инфекции выше, чем у некурящих¹.

Данных о синергическом эффекте курения и БА на проницаемость слизистой оболочки дыхательных путей нет. В ряде случаев пациенты с БА продолжают курить, и это не влияет на контроль бронхиальной обструкции. Между тем установлено и достоверно доказано, что курение способствует увеличению клиренса ингаляционных ГКС из дыхательных путей у курильщиков с БА. Вследствие этого снижается эффективность ингаляционной терапии. Негативное влияние на здоровье оказывает пассивное курение. В исследованиях показано, что вероятность развития БА, обострений и хрипов в течение жизни у детей курильщиков выше, чем у детей некурящих. Снижение работоспособности и пропуски в школе также зафиксированы среди детей из семей курильщиков².

В период пандемии COVID-19 сформировались мифы об аллергии и профилактике коронавирусной инфекции. Так, существует миф, что аллергия защищает от COVID-19, поскольку пациенты с БА реже болеют коронавирусной инфекцией. Действительно, количество больных БА в группах госпитализированных меньше, чем в целом в популяции. Скорее всего это связано с тем, что пациенты с БА на момент пандемии находились в строгой изоляции и реже заболевали благодаря соблюдению эпидемических мероприятий. Доказано, что БА не влияет на риск госпитализации у больных с коронавирусной инфекцией. Вместе с тем нелеченая БА или обследование по поводу БА в течение 12 месяцев до момента заболевания коронавирусной инфекцией, использование ГКС в высоких дозах увеличивают риск неблагоприятных событий при COVID-19. Кроме того, распространено ошибочное мнение, что местное воздействие (промывание носа, горла теплой водой, дезинфекция) защищает от заражения коронавирусной инфекцией. На самом деле местное воздействие облегчает симптомы у заболевших, но не влияет на восприимчивость к вирусу³.

Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что взаимодействие вируса SARS-CoV-2 с эпителием дыхательных путей инициирует цитокиновый шторм, а существующая аллергия становится благоприятным фоном для выброса дополнительных маркеров воспаления. Симптомы постковидного синдрома обусловлены накоплением цитокинов в дыхательных путях и нервной системе и усугубляются у больных аллергическим ринитом и БА. По данным исследований, постковидный синдром также может быть результатом нейровоспалительных событий в головном мозге. У больных развиваются симптомы в виде кашля, устойчивого к лечению и сохраняющегося в течение длительного периода времени. Кашель при COVID-19 и в постковидном периоде обусловлен нейротоксическим влиянием вируса на активацию определенных центров в головном мозге⁴.

Схожие патофизиологические механизмы в развитии вирусной инфекции и аллергической реакции способствуют формированию и хронизации выраженных клинических симптомов – чихания, кашля, ринита у больных, перенесших коронавирусную инфекцию. После выздоровления от COVID-19 у пациентов с отсутствующими в анамнезе аллергическими заболеваниями сохраняются аллергические реакции из-за чувствительности слизистых оболочек дыхательных путей и гиперреактивности бронхов.

Интерес представляет исследование корейских авторов, в котором определяли связь аллергии с вероятностью положительного результата теста на SARS-CoV-2 и клиническими исходами COVID-19 (госпитализация в отделение интенсивной терапии, проведение инвазивной вентиляции легких и смерть). Показано, что аллергический ринит и БА, особенно неаллергическая астма, повышают риск восприимчивости к инфекции SARS-CoV-2 и тяжелых клинических исходов COVID-19⁵. Однако исследования на больших группах больных в различных странах показали, что в  перечне факторов риска неблагоприятных событий при COVID-19, таких как пожилой возраст, артериальная  гипертензия, повышенные уровни лактатдегидрогеназы, D-димера и  гиперкоагуляция, аллергических реакций нет. Следовательно, аллергический анамнез не влияет на риск неблагоприятных событий при коронавирусной инфекции у госпитализированных больных⁶.

У многих людей, перенесших COVID-19, симптомы аллергии могут сохраняться долгое время, негативно влияя на качество их жизни и работоспособность. Ведение таких пациентов осложняется последствиями массивной медикаментозной нагрузки во время терапии COVID-19 и требует рационального подхода.

Докладчик рассмотрела клинический случай развития аллергических реакций после COVID-19 у пациентки без аллергии в анамнезе. Пациентка, 25 лет, врач-стажер, работала в «красной зоне» во время пандемии COVID-19 в 2020–2021 гг., перенесла COVID-19 в легкой форме, после чего отметила реакцию на холод и шерсть животных в виде чихания и кашля. Обострения риносинусопатии сопровождались гнойными выделениями из носа, приступами удушья из-за отсутствия носового дыхания. Пациентка испытывала слабость, боль в эпигастрии и области орбиты гайморовых пазух, надбровных дуг. Имели место повышение температуры тела, кровянисто-гнойные выделения из носа в виде плотных сгустков, кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты. В лабораторных анализах уровень С-реактивного белка вдвое выше нормы, умеренный лейкоцитоз, повышение уровня иммуноглобулина E, а также эозинофилов – до 8%. Пациентка получала лечение: макролиды, цефиксим – без эффекта. Цефотаксим парентерально, N-ацетилцистеин в виде интраназальных ингаляций – положительная динамика.

Далее пациентка принимала дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин. Состояние улучшилось, но аллергическая реакция сохранялась.

Для лечения аллергического ринита рекомендован широкий спектр антигистаминных антилейкотриеновых антиаллергических препаратов. Цистеиниловые лейкотриены –  главный компонент медленно реагирующей субстанции анафилаксии. Поэтому основной мишенью терапии должен быть патофизиологический механизм аллергических реакций. На сегодняшний день принципы лечения больных аллергическим ринитом и БА подразумевают обязательное применение комплексного подхода.

Назначение комбинированных препаратов – наиболее эффективный метод лечения аллергических реакций у пациентов с коморбидными состояниями, в том числе ОРВИ. Левоцетиризин в сочетании с монтелукастом рассматривается как оптимальная комбинация для пациентов с аллергическими заболеваниями в постковидном периоде.

Монтелукаст является антагонистом лейкотриеновых рецепторов, селективно ингибирует CysLT1-рецепторы цистеиниловых лейкотриенов (LTC4, LTD4, LTE4) эпителия дыхательных путей. Опубликованы результаты исследования молекулярного механизма клинически ориентированных препаратов для возможного ингибирования основной протеазы, которая выполняет ключевые биологические функции при инфекции SARS-CoV-2. По данным исследования, монтелукаст демонстрирует стабильное связывание лиганда внутри кармана протеазы. Установлено, что эффект монтелукаста сравним с таковым противовирусного препарата в силу непрямого противовоспалительного действия⁷.

Монтелукаст эффективно контролирует БА, снижая частоту обострений и применения ингаляционных ГКС. Левоцетиризин – селективный антагонист гистамина, блокатор H1-гистаминовых рецепторов второго поколения. Накопленные данные подтверждают высокую клиническую эффективность и безопасность левоцетиризина. Его отличают благоприятный профиль безопасности и быстрое начало действия.

По словам профессора Е.Н. Поповой, доказательная база эффективности комбинации монтелукаста и левоцетиризина расширяется. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность лечения персистирующего аллергического ринита дезлоратадином, левоцетиризином и монтелукастом в отдельности или комбинации. Максимальное улучшение назальных симптомов наблюдалось на фоне комбинированного применения монтелукаста и левоцетиризина⁸.

Результаты исследования качества жизни пациентов с персистирующим аллергическим ринитом, получавших монтелукаст в монорежиме или комбинации с левоцетиризином либо дезлоратадином, продемонстрировали дополнительные преимущества комбинированной терапии перед каждым препаратом в отдельности. Терапия монтелукастом в сочетании с левоцетиризином значительно улучшала качество жизни пациентов с аллергическим ринитом⁹.

В российском сравнительном исследовании, проведенном в ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики, в течение трех месяцев оценивали эффективность комбинированного препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) и монотерапии левоцетиризином при аллергическом рините, вызванном сенсибилизацией к  аллергенам пыльцы трав. Установлено, что препарат Монтрал МЛ обеспечивает достижение референсных значений концентрации эозинофильного катионного белка в сыворотке крови. При использовании комбинации левоцетиризина и монтелукаста достоверно (p < 0,05) зарегистрировано среднее улучшение назальных и  конъюнктивальных симптомов, а  также высокая эффективность в  контроле течения заболевания. Таким образом, комбинированный препарат Монтрал МЛ ассоциируется с более высокой эффективностью контроля клинических симптомов аллергического ринита и конъюнктивита¹⁰.

Подводя итог, профессор Е.Н. Попова подчеркнула, что добавление левоцетиризина в небольшой дозе к антилейкотриеновому препарату в составе фиксированной комбинации гарантирует быстрое и безопасное купирование симптомов аллергии даже у пациентов с  коморбидной патологией, а соответственно значительное повышение качества их жизни. Применение комбинированного препарата, в состав которого входят оптимальные дозы блокатора лейкотриеновых рецепторов монтелукаста и блокатора Н1-гистаминовых рецепторов левоцетиризина, у коморбидных пациентов с аллергическим ринитом, БА, которые переболели коронавирусной инфекцией, позволяет на патофизиологическом уровне обеспечить контроль проявлений аллергии и снизить частоту рецидивов.