Некоторые аспекты гемодинамики и артериальной ригидности у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с метаболическим синдромом и субклиническим гипотиреозом

АГ нередко сочетается с ожирением, вследствие которого формируется метаболический синдром (МС). Согласно современным представлениям, общим патофизиологическим и патогенетическим механизмом МС является первичная инсулинорезистентность (ИР) и сопутствующая системная гиперинсулинемия. С одной стороны, гиперинсулинемия является компенсаторной, то есть необходима для преодоления ИР и поддер­жания нормального транспорта глюкозы в клетки, а с другой – она способствует возникновению метаболических, гемодинамических и органных нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сахарного диабета (СД) 2 типа, ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза [1]. Клиническая значимость отдельных составляющих МС заключается в том, что при сочетании этих компонентов их выраженность усиливается, ускоряется развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых изменений.

В последние годы отмечается повышенный интерес исследователей к вопросам сочетанной сердечно-сосудистой и эндокринной патологии. Это обусловлено ростом распространенности заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), а также тем, что были уточнены механизмы влияния тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему [2–4]. Недостаточное содержание тиреоидных гормонов в организме приводит к нарушению метаболических процессов, способствующих развитию диффузно-дистрофических изменений в миокарде. Наиболее часто у пациентов с гипотиреозом отмечаются повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) [5], диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка [6, 7], снижение систолической функции сердца [8] и повышение сосудистой жесткости [9–12]. Появление высокочувствительных методов гормональной диагностики позволило сформировать понятие субклинических форм дисфункции ЩЖ. Однако данные литературы о влиянии субклинического гипотиреоза (СГ) на сердечно-сосудистую систему неоднозначны [13].

Целью настоящего исследования было оценить гемодинамические и сосудистые показатели у больных АГ, ассоциированной с МС и СГ.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» (г. Москва). Обследовано 98 пациентов, распределенных в 3 группы: в первую группу было включено 35 больных АГ (средний возраст 51,4 ± 1 год), во вторую – 35 пациентов с АГ, ассоциированной с МС (средний возраст 48,6 ± 1,1 года), в третью – 28 больных АГ, ассоциированной с МС и СГ (средний возраст 51,2 ± 1,5 года). Контрольную группу составили 30 пациентов без клинических проявлений ССЗ (средний возраст 47,6 ± 1,7 года). Характеристика групп представлена в табл. 1.

Всем больным проведено исследование состояния сердечно-сосудистой системы методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) на аппарате АПКО-8-РИЦ-М («Восточно-Европейский центр инновационных технологий», Россия). Принципиальным отличием объемной компрессионной осциллограммы от обычных осциллограмм, используемых в современных регистраторах (мониторах) артериального давления (АД), является то, что в ней сохранен весь спектр частот, формирующих пульсовую кривую и, что особенно важно, ее диастолическую часть [13]. В ходе исследования анализировали показатели АД (систолическое (САД), диастолическое (ДАД), среднее (АДср) и пульсовое (АДп)), показатели сердечной деятельности (частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс, ударный объем крови (УОК), ударный индекс), сосудистые показатели (диаметр плечевой артерии, линейная скорость кровотока (ЛСК), скорость пульсовой волны (СПВ), ОПСС, степень проходимости сосудов – соотношение фактического и рабочего удельного периферического сосудистого сопротивления (УПССф/УПССр)). Кроме того, оценивали частоту встречаемости гемодинамических типов по совокупности двух критериев – сердечного индекса и ОПСС [15].

Статистическую обработку данных проводили, используя программу Statistica 6.0 (“StatSoft Inc”, США). Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Среди обследованных преобладали лица с третьей степенью АГ – 53 (54,1%) больных. Причиной нарушения функции ЩЖ у 17 (60,7%) пациентов был аутоиммунный тиреоидит, у 7 (25%) – нетоксический узловой зоб, у 1 (3,6%) – диффузный зоб, у 2 (7,1%) – диффузно-узловой зоб, у 1 (3,6%) пациентки СГ развился вследствие хирургического лечения заболевания ЩЖ.

Исследование АД методом ОКО выявило достоверно бóльшие показатели САД, ДАД, АДср в рамках нормального повышенного АД в основных группах по сравнению с контрольной (табл. 2). Это обстоятельство объясняется тем, что все пациенты получали гипотензивную терапию, и на момент включения в исследование АГ у них была взята под контроль.

Анализ параметров сердечной деятельности показал достоверное увеличение средних значений МОС и УОК в группах больных АГ, ассоциированной с МС, и пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ, по сравнению с контрольной группой: 5,6 ± 0,2 и 5,3 ± 0,2 против 4,6 ± 0,1 л/мин и 82,7 ± 4,2 и 80,5 ± 4,4 против 68,4 ± 2,8 мл соответственно. Названные показатели также были достоверно выше у больных АГ, ассоциированной с МС, по сравнению с пациентами первой группы: 5,6 ± 0,2 против 4,9 ± 0,2 л/мин соответственно и 82,7 ± 4,2 против 71,1±3,1 мл соответственно (табл. 3). У больных АГ, ассоциированной с МС, абдоминальное ожирение было более выраженным, чем у пациентов других групп, в том числе у лиц с СГ, что подтверждается показателями индекса массы тела и окружности талии (см. табл. 1). В свою очередь, количество висцеральной жировой ткани является клиническим маркером ИР, в условиях которой происходит активация симпатической нервной системы. По-видимому, именно этот механизм объясняет изменения гемодинамики у пациентов с МС, полученные в работе. Ожидаемых значимых гемодинамических сдвигов в виде повышения ОПСС и снижения сердечного выброса у больных с СГ по сравнению с другими пациентами нами не получено. Возможно, это связано с тем, что гипофункция ЩЖ была слабо выражена. Исходя из вышеизложенного, можно предположить, что наличие минимальной тиреоидной недостаточности не оказывает влияния на данные параметры гемодинамики в состоянии покоя.

По результатам исследования было выявлено, что типы гемодинамики у обследованных распределились практически в равных долях, в незначительной степени преобладал гипокинетический тип (38,8% пациентов). Детальный анализ показал, что в группах больных АГ, ассоциированной с МС, и пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ, гипер- и гипокинетические типы гемодинамики встречаются в равной степени, в отличие от группы больных АГ, где преобладает гипокинетический тип. Важно отметить, что эукинетический тип гемодинамики встречался значительно реже в группах больных АГ, ассоциированной с МС, и больных АГ, ассоциированной с МС и СГ, в отличие от группы пациентов с АГ: 28,6 и 25 против 34,3% соответственно (табл. 4). Можно сделать вывод о том, что индивидуальная оценка типов гемодинамики у пациентов позволит объективизировать выбор лечебной тактики и оценить ее эффективность. Полученные данные выявили достоверное увеличение ЛСК в группах больных АГ, ассоциированной с МС, и больных АГ, ассоциированной с МС и СГ, по сравнению с контрольной группой (0,46 ± 0,01 и 0,44 ± 0,01 против 0,39 ± 0,01 м/с соответственно), а у пациентов с АГ, ассоциированной с МС, еще и по сравнению с больными АГ (0,46 ± 0,01 против 0,41 ± 0,01 м/с соответственно). Кроме того, установлено достоверное увеличение показателя УПССф/УПССр в первой, второй и третьей группах исследования по сравнению с группой контроля: 103,8 ± 2,4, 107,8 ± 1,9, 104,3 ± 2,9 и 95,9 ± 2,2% соответственно. Наиболее заметные изменения сосудистых показателей были выявлены по параметру СПВ, его увеличение отмечено в первой, второй и третьей группах исследования по сравнению с контрольной группой: 6,99 ± 0,12, 7,1 ± 0,1, 7,35 ± 0,15 и 6,4 ± 0,1 м/с соответственно (табл. 5). В работе удалось также установить достоверное увеличение показателя СПВ у лиц с длительностью АГ более 10 лет в группе больных АГ, ассоциированной с МС и СГ, по сравнению с группой пациентов с АГ, ассоциированной с МС: 7,6 ± 0,2 против 6,5 ± 0,3 м/с соответственно. Отмечено, что показатель СПВ был также достоверно выше у лиц с окружностью талии более 95 см в группе пациентов с АГ, ассоциированной с МС и СГ, по сравнению с группой больных АГ, ассоциированной с МС: 7,5 ± 0,1 против 7,0 ± 0,2 м/с соответственно.

Необходимо отметить, что показатель СПВ, отражающий артериальную ригидность, является независимым предиктором ишемической болезни сердца и инсультов.

Заключение

Анализируя полученные данные, можно заключить, что в условиях начальной гипофункции ЩЖ на фоне предшествующей АГ происходит ускоренное прогрессирование атеросклеротических изменений. Дополнительный вклад в этот процесс вносят длительность АГ и выраженность основного критерия МС – абдоминального ожирения.

Результаты исследования позволяют нам сделать следующие выводы:

• У больных АГ, ассоциированной с МС и СГ, гиперкинетический и гипокинетический типы гемодинамики встречаются одинаково часто.
• СГ ассоциируется с увеличением показателей ригидности сосудистой стенки.
• Артериальная жесткость зависит от тиреоидного статуса, выраженности абдоминального ожирения и длительности АГ.
• Неинвазивное исследование состояния сосудов и гемодинамики у больных АГ методом ОКО может успешно использоваться для оценки состояния сосудистого русла на доклинической стадии развития атеросклероза.