Обоснование избыточности расширенной аксиллярной лимфодиссекции у пациентов с ранним раком молочной железы и исходным сN1, достигших полного клинического ответа после неоадъювантной химиотерапии

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса

Таблица 2. Распределение пациентов по молекулярно-биологическим подтипам

Таблица 3. Распределение пациенток по возрасту в абсолютном числе и процентах, абс. (%)

Рис. 1. Метастатический лимфоузел аксиллярной области с частичным клиническим ответом после неоадъювантной химиотерапии.

Рис. 2.

Таблица 4. Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса и достижения полного патоморфологического ответа

Таблица 5. Распределение пациентов в зависимости от молекулярного подтипа и достижения полного патоморфологического ответа

Рис. 3. Рак молочной железы неспецифической морфологии, окраска гематоксилин – эозин, увеличение ×200

Рис. 4. Полный патоморфоз после лечения – в поле зрения единичные дистрофические клетки лимфо-гистиоцитарного типа, окраска гематоксилин – эозин, увеличение ×200

Введение

Сегодня рак молочной железы (РМЖ) остается ведущим онкологическим заболеванием среди женского населения России и во всем мире [1–3]. За последние годы наметилась тенденция деэскалации хирургического компонента лечения РМЖ. Радикальные операции постепенно подверглись значительным модификациям, в основном по пути минимизации их объемов [4]. Большую роль в выборе объема хирургического вмешательства сыграла разработка определения состояния т.н. сторожевого лимфатического узла в регионарной клетчатке. Наличие или отсутствие метастаза в сторожевом лимфатическом узле обусловливает необходимость дальнейшего включения или отказа от расширенной аксиллярной лимфодиссекции [5].

Параллельно с чисто анатомо-хирургическими методами лечения обогащался арсенал неоадъювантной химио- и гормонотерапии и одновременно повышалась их эффективность. Результаты изучения эффекта неоадъювантной терапии привели к концептуальной проблеме: как использовать факт наличия выраженного, а то и полного терапевтического патоморфоза в лимфатических узлах и в первичном очаге при планировании объема хирургического вмешательства [6]. Ведь сама неоадъювантная терапия приводила, зачастую, к полному патоморфозу опухоли в лимфатических узлах и в тканях первичного узла и тем самым изменяла стадию процесса: происходил так называемый феномен downstaging [6]. Это понятие в последние годы распространилось и на неоадъювантную эндокринную терапию, пусть и с некоторыми ограничениями [7].

В литературе все чаще появляются публикации, авторы которых проанализировали значительное число больных РМЖ после неоадъювантной терапии и высказались о выборе тактики хирургического лечения и показаниях к аксиллярной диссекции в этой группе пациенток [8].

В целом, практически все авторы предлагают отказаться от аксиллярной диссекции при полном и даже выраженном патоморфозе опухолевой ткани в лимфатических узлах [8].

Так, например, G.Montagna и соавт. нашли, что частота аксиллярных рецидивов редкая и никак не выше, чем рецидивов после таргетной и аксиллярной диссекции (0,5 и 0,8% соответственно) [9].

Правда, при оценке состояния ткани лимфатических узлов после неоадъювантной терапии исследователи обращают особое внимание на площадь сохранившейся опухолевой ткани, выделяя случаи микрометастазов больше 0,2 мм (или больше 200 опухолевых клеток, не превышающих 2,0 мм в размерах) и макрометастазы, выходящие за пределы указанных параметров [9].

J. Lee и соавт., соглашаясь в целом с оценкой значения микрометастазов в сторожевых лимфатических узлах, считают, что больные после неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) могут иметь дополнительные микрометастазы в других узлах [10]. M.O. Kulturoglu и соавт, не отрицая тактики отказа от аксиллярной лимфодиссекции, считают, что нужна дальнейшая работа по индивидуальному отбору больных [11]. C.C. Sparger и соавт., настойчиво призывают к повышению микроскопической точности диагностики состояния ткани лимфатических узлов для сокращения удельного веса ложно-отрицательных морфологических результатов [12].

В последние годы, кроме патогистологического изучения поражения аксиллярных лимфатических узлов, делаются попытки повысить чувствительность позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), путем анализа результатов с применением специальных номограмм, хотя по мнению самих авторов исследования эта методика не применима для внедрения в широкую клиническую практику [13].

Отметим, что большая часть авторов согласны с эффективностью магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений в аксиллярных лимфатических узлах в процессе неоадъювантной терапии.

Таким образом, для окончательного решения вопроса о показаниях к лимфодиссекции после неоадъювантной химио- или гормонотерапии необходимо продолжить ретроспективный анализ клинического материала с целью уточнения индивидуальных особенностей каждой конкретной больной, также с учетом клинических, морфологических, молекулярно-генетических и иммуногистохимических особенностей новообразований.

Особого внимания требует уточнение времени оптимального хирургического вмешательства после неоадъювантной химиотерапии, возможности оценки патоморфоза после лечения без инвазивных вмешательств.

Также следует отдать должное изучению сигнального лимфатического узла после НАХТ и показаний к таргетной диссекции аксиллярных лимфатических узлов [14].

Цель исследования – оценить возможность деэскалации объема лимфодиссекции путем выполнения селективной таргетной биопсии сторожевого лимфатического узла у больных с исходным сN1, конвертированном в сN0 после НАХТ, без ухудшения онкологических исходов и возникновения локальных рецидивов.

Материал и методы

На базе Московского многопрофильного научно-клинического центра им. С.П. Боткина проведено ретроспективное одноцентровое когортное исследование. В него было включено 345 пациенток с первично-операбельной формой рака молочной железы (cT1-3N1M0), получивших на первом этапе комплексного лечения неоадъювантную химиотерапию с дальнейшей радикальной операцией в период 2023–2024 гг.

Предоперационное лечение проводилось согласно научно-практическим рекомендациям Минздрава России в полном объеме.

Оценка клинического ответа производилась на основании позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), и ультразвукового исследования (УЗИ) регионарных зон (за одну – три недели до начала хирургического лечения).

180 пациенткам (52,1%) была установлена IIB (сТ2N1) стадия, 139 пациенткам (40,2%) – IIA (Т1N1), 26 пациенткам (7,5%) – IIIA (Т3N1).

Распределение пациентов по молекулярно-биологическим подтипам представлено в таблице 2.

Люминальный B (HER2-негативный) подтип был у 96 пациенток (27,8%), люминальный B (HER2-позитивный) – у 112 (32,4%), нелюминальный (HER2-позитивный) – у 84 (24,3%), а тройной негативный подтип (ТНРМЖ) – у 52 пациенток (15,07%).

Средний возраст пациенток составил 55 лет (от 27 до 83 лет) (табл. 3).

Результаты исследования

При контрольном обследовании после проведения стандартных курсов НАХТ в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России полный клинический ответ в регионарных зонах был достигнут в 56 из 345 случаев (16,2%) (оценка производилась посредством физикального осмотра, маммографии, УЗИ молочных желез и регионарных зон, ПЭТ/КТ). Основные критерии сонографии, позволяющие судить о клиническом ответе: сокращение объема лимфатического узла и его индекса округлости (отношение продольного размера к поперечному), усиление интенсивности эхосигнала (гиперэхогенность) в структуре узла, расширение гиперэхогенных «ворот» лимфатического узла. Данные по «жировому перерождению» оценивали также полным клиническим ответом (рис. 1, 2).

Из этих 56 случаев полный клинический эффект наблюдался у 37 пациенток (67,8%). Согласно данным планового гистологического заключения, после радикальной операции макрометастаз (> 2мм) был подтвержден у одной пациентки с люминальным В / HER2-позитивным подтипом (степень лечебного патоморфоза RCB III).

Для наглядности мы предоставили иллюстрации в сравнении: опухолевая и здоровая ткани в аксиллярном узле (рис. 3, 4 ).

У остальных 55 пациенток микроскопически не было выявлено поражение регионарных зон, что составляет 98,2% от общего числа пациенток, достигших полного клинического ответа (табл. 4).

Распределение пациентов в зависимости от молекулярно-биологического подтипа представлено в таблице 5.

На нелюминальные подтипы приходится 39 пациенток (69%) с полным патоморфологическим ответом в аксиллярной области, в то время как число и доля вошедших в исследование – 136 (39,3%).

Из приведенных выше данных следует: количество полных ответов чаще встречается у нелюминальных биологических подтипов, которые отличаются более агрессивным течением болезни.

Полученные нами данные отсутствия метастазов (98,2%) в регионарных зонах при достижении полного клинического эффекта после НАХТ логически подводят к обоснованности отказа от расширенной аксиллярной диссекции (АЛД).

На сегодняшний день АЛД при N1 считается золотым стандартом. Однако как мировые, так и полученные нами данные указывают, что в случае с переходом сN1 в сN0 аксиллярная лимфодиссекция является избыточной и даже калечащей операцией, весьма ухудшающей качество жизни больного. Вопрос о биопсии сторожевого лимфатического узла или в определенных ситуациях о полном отказе от хирургической интервенции, как в целом, так у определенных молекулярно-биологических подтипов (наиболее агрессивных HER2-позитивных и тройном негативном), остается открытым и дискуссионным и требует дальнейшего накопления и анализа клинического материала.