Очень ранние преждевременные роды: современный подход

Рис. 1. Рекомендуемые реанимационные мероприятия для детей, рожденных на 22–26-й неделе беременности

Рис. 2. Факторы риска развития очень ранних преждевременных родов

Рис. 3. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса до и после лечения (количество больных с содержанием гормонов менее 25П): А – прогестерона; Б – плацентарного лактогена

Рис. 4. Тактика родоразрешения на сроке 22–27 недель гестации

Рис. 5. Структура показаний к абдоминальному родоразрешению

Рис. 6. Структура перинатальной смертности

Рис. 7. Перинатальные исходы при различных методах родоразрешения (2012–2013)

Рис. 8. Структура причин ранней (А) и поздней (Б) неонатальной смертности в различные сроки гестации (2012–2013)

Рис. 9. Выживаемость детей, рожденных в 2012–2013 гг., в зависимости от сроков гестации

Актуальность

Преждевременные роды, особенно очень ранние, являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности и ответственны за 60–75% всех неонатальных смертей, не связанных с врожденными уродствами [1–3]. Несмотря на успехи современного акушерства и неонатологии, перинатальная смертность при преждевременных родах на 22–24-й неделе гестации в шесть раз превышает аналогичный показатель при рождении детей в более поздние сроки [4–7].

Наиболее высокие показатели мертворождения и ранней неонатальной смертности при очень ранних преждевременных родах отмечаются на 22–25-й неделе гестации [8]. В этой связи, по мнению некоторых исследователей, если ребенок родился на 22–24-й неделе беременности, реанимационные мероприятия должны носить паллиативный характер, так как данный срок гестации является критическим, переходным, или «серой зоной». В то же время среди детей, рожденных на сроке 25 недель и более, реанимационные мероприятия должны проводиться в полном объеме с индивидуальным интенсивным уходом [9]. Однако в разных странах установлен различный объем реанимационных мероприятий (рис. 1) [10].

В нашей стране данная проблема начала решаться с переходом на классификацию и учет преждевременных родов согласно критериям ВОЗ. Так, с вступлением в силу приказа Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г. оказание реанимационной помощи детям, рожденным начиная с 22-й недели и весом от 500 г, регламентировано законом.

Цель исследования

Оценить новые подходы к ведению очень ранних преждевременных родов (на базе Московского областного перинатального центра).

Материал и методы исследования

В связи с поставленной задачей был:

• проведен анализ всех случаев за 2009–2013 гг. очень ранних преждевременных родов со сравнительным анализом методов родоразрешения в зависимости от срока гестации;
• оценены перинатальные исходы при разных сроках беременности для новорожденных с экстремально низкой массой тела и разных методах родоразрешения;
• определены основные группы риска по развитию очень ранних преждевременных родов;
• оценена эффективность профилактики респираторного дистресс-синдрома при угрожающих родах в 22–27 недель гестации.

Основным критерием включения в исследование явился факт родов в сроке 22–27 недель беременности, за исключением случаев врожденных пороков развития плода, поскольку метод родоразрешения в такой ситуации не оказывает существенного влияния на перинатальные исходы.

Всего за пять (2009–2013) лет зарегистрировано 24 859 родов, из которых 166 (0,67%) произошло на сроке 22–27 недель, из них на сроке 22–24 недели – 18%, 25 недель – 16%, 26–27 недель – 66%. За этот период родилось 25 384 ребенка, из них на сроке 22–27 недель – 188 (0,74%), с массой тела 500–749 г – 32%, 750–999 г – 46%, а 1000 г и более – 22%.

Пациентки с очень ранними преждевременными родами были разделены на две группы в зависимости от критериев живорожденности:

• первую группу составили 79 женщин, рожавших в 2009–2011 гг. (родилось 94 ребенка, 68 живых);
• вторую группу – 87 женщин, рожавших в 2012–2013 гг. (родилось 94 ребенка, 91 живой).

Пациентки прошли общеклиническое, ультразвуковое, бактериологическое и иммуноферментное (определение гормонов фетоплацентарного комплекса) обследования. Статистический анализ полученных данных и сравнение групп проводили при помощи пакетов Statistica и StatGraph. Вычисляли средние значения числовых показателей со стандартной ошибкой. Значимыми результаты признавались при p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнеза пациенток двух групп, оцененного ретроспективно и проспективно, показал, что большая часть из них находились в активном репродуктивном возрасте. Вредные привычки (курение) имели восемь (11,7%) женщин первой группы и 12 (14,8%) – второй группы. Масса тела пациенток в первой группе колебалась от 46,0 до 97,8 кг (средняя масса тела составила 73,9 ± 3,6 кг), а во второй – от 47,7 до 98,35 кг (средняя масса тела составила 75,5 ± 2,9 кг). Работали 49 (72,05%) женщин в первой группе и 58 (71,6%) – во второй. Место работы не характеризовалось наличием профессиональных факторов вредности. Средний возраст начала половой жизни в первой группе составил 18,1 ± 2,9 лет, во второй – 18,4 ± 2,3 года. Пациентки обеих групп имели серьезно отягощенный общий и акушерский анамнез, высокую частоту воспалительных процессов гениталий, оперативных вмешательств, а также гормональных нарушений и обусловленных ими заболеваний, что подтверждает полиэтиологичность причин, приводящих к очень ранним преждевременным родам.

При ведении беременности у данных групп пациенток особое внимание уделялось оценке факторов риска развития преждевременных родов, применению микронизированного прогестерона с целью предотвращения преждевременных родов и фетоплацентарной недостаточности, профилактике респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами.

Факторы риска развития очень ранних преждевременных родов имеют свои региональные и территориальные особенности. Например, в странах Южной Африки основными факторами риска являются инфекционные заболевания (малярия), а в странах Европы – стрессовые ситуации и ожирение [11]. В нашем исследовании основными факторами риска оказались урогенитальные инфекции (84,3%), которые и стали ведущей причиной перинатальной смертности в обеих группах (р = 0,05) (рис. 2).

Важным моментом в ведении беременных с угрозой преждевременных родов является применение микронизированного прогестерона, который не только оказывает влияние на пролонгирование беременности, но и предупреждает развитие фетоплацентарной недостаточности [12]. Последнее имеет значение в связи с тем, что треть детей, родившихся в сроке беременности 22–27 недель (66%), страдали синдромом задержки развития плода.

Профилактика угрозы преждевременных родов должна быть этиопатогенетической. Следствием снижения синтеза прогестерона и усиления выработки эстрогенов становится изменение соотношения «эстрогены – прогестерон», что стимулирует синтез простагландинов и запускает каскад реакций, приводящих к преждевременным родам [13, 14].

С 2011 г. клиническим протоколом, изложенным в методическом письме № 15-4/10/2-12700 Минздравсоцразвития России, предписано применение микронизированного прогестерона в вагинальных суппозиториях по 100–200 мг ежедневно у двух категорий беременных: с короткой шейкой матки (< 2,5 см) и преждевременными родами в анамнезе. Согласно международным данным, при применении микронизированного прогестерона в данной группе женщин можно ожидать снижения частоты преждевременных родов на 35%, а также уменьшения частоты внутрижелудочкового кровоизлияния, частоты респираторного дистресс-синдрома плода [12–15].

Нами проведена сравнительная оценка эффективности токолитической терапии при угрозе преждевременных родов у 48 пациенток, принимавших бета-миметики (гексопреналина сульфат внутривенно капельно в дозе 1 мл в 500 мл физиологического раствора в течение пяти – семи дней), и у 47 женщин, получавших сочетанную терапию с микронизированным прогестероном (Утрожестан 400 мг/сут в течение трех-четырех дней, затем 200 мг/сут до 34-й недели). Установлено, что Утрожестан способствует увеличению продукции прогестерона и плацентарного лактогена в значительно большей степени, чем бета-миметики (рис. 3). В группе сочетанной терапии с Утрожестаном уровень прогестерона нормализовался у 86,4% беременных и остался практически неизмененным у пациенток, получавших только бета-миметики. Кроме того, применение Утрожестана способствовало уменьшению частоты нарушений кровообращения в сосудах фетоплацентарного комплекса в 6,5 раз, в то время как применение бета-миметиков – лишь в 4,2 раза. Применение данного препарата во втором триместре позволило снизить риск преждевременных родов (в три раза), нарушений функции фетоплацентарного комплекса (в 2,5 раза), синдрома задержки развития плода (в два раза), частоту хронической гипоксии плода – в 1,7 раза.

Нет единого мнения о гестационных сроках начала проведения профилактики глюкокортикоидами респираторного дистресс-синдрома плода при угрозе преждевременных родов на 22–24-й неделе беременности [15]. Анализ перинатальных исходов в обеих группах пациенток показал, что расширение показаний к проведению профилактики респираторного дистресс-синдрома плода с 22 недель во второй группе на 10,7% (с 41,5% в период 2009–2011 до 52,2% в период 2012–2013) привело к увеличению выживаемости детей с экстремально низкой массой тела на 11% (с 70,4 до 81,4%) (р < 0,05).

Самый главный и сложный вопрос, встающий перед акушерами, – это выбор метода родоразрешения при очень ранних преждевременных родах. В Московском областном перинатальном центре он решается на перинатальном консилиуме с участием врачей акушеров, неонатологов и самой женщины. При этом учитывается много факторов: состояние матери, плода, срок беременности, готовность родовых путей, предлежание плода.

Сравнительный анализ продемонстрировал изменения в структуре родоразрешения: если до 2011 г. (первая группа) превалировали самопроизвольные роды и только 30% из них составляли оперативные, то во второй группе на долю самопроизвольных родов пришлось только 30%.

С изменением отношения к прерыванию беременности в сроке 22–27 недель гестации и переводом их в разряд преждевременных родов был пересмотрен и подход к их ведению: отсутствие родовозбуждения и стимуляции окситоцином, применение длительной эпидуральной анестезии. Это привело к более бережному родоразрешению, увеличению длительности родов. В третьем периоде родов снизилась частота выскабливаний стенок полости матки (только по показаниям, при этом в сроках 26–27 недель проводится ручное обследование полости матки). Это более щадящее для эндо- и миометрия вмешательство снижает риски при вынашивании последующих беременностей [14, 15] (рис. 4).

Частота кесаревых сечений во второй группе выросла во всех сроках гестации, причем максимально в сроках 26–27 недель (с 42,3 до 75,9%).

Изменилась и структура показаний к абдоминальному родоразрешению. Если до 2011 г. (первая группа) это были в основном показания со стороны матери (75%), то с 2012 г. (вторая группа) расширились показания со стороны плода. Появилось такое показание, как декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность (4,9%), увеличилась доля сочетанных показаний на 47,2% (с 20 до 67,2%), в числе которых глубокая недоношенность (рис. 5). В результате профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности, своевременного и более бережного родоразрешения отмечалось снижение перинатальной смертности во второй группе в полтора раза (за счет уменьшения антенатальной и интранатальной смертности). При этом вырос показатель ранней неонатальной смертности, так как уровень жизнеспособности глубоко недоношенных детей крайне низок (рис. 6). Однако если на сроке 22–25 недель наблюдалась тенденция к увеличению ранней неонатальной смертности, то на сроке 26–27 недель этот показатель практически не изменился, что свидетельствует о перспективности этой группы новорожденных в плане выживания и выхаживания.

Обращает на себя внимание тот факт, что при абдоминальном родоразрешении ранняя неонатальная смертность снизилась в два раза при снижении неонатальной смертности в 1,2 раза по сравнению с самопроизвольными родами.

Мы провели оценку перинатальных исходов в зависимости от метода родоразрешения и срока гестации. Выживаемость детей более 28 дней, родившихся на 22–25-й неделе беременности, достоверно не зависит от метода родоразрешения, при этом дети, родившиеся на 26–27-й неделе при помощи кесарева сечения, выживают на 11,4% чаще (р < 0,05) (рис. 7).

В структуре причин ранней и поздней неонатальной смертности доминируют инфекционные процессы (в ранней неонатальной смертности – 67,7%, в поздней – 57,1%). И если в сроках гестации до 24 недель наблюдается весь спектр причин (врожденные пороки развития, синдром дыхательных расстройств, асфиксия в родах, инфекции), то с 25-й недели доминируют инфекционные осложнения и внутрижелудочковые кровоизлияния (как реализация инфекционных осложнений) (рис. 8).

Таким образом, за пять лет выживаемость детей с экстремально низкой массой тела при очень ранних преждевременных родах в Московском областном перинатальном центре составила 75,8%. Сравнить выживаемость детей в двух группах не представляется возможным в связи с переходом на другие критерии статистического учета с 2012 г. (рис. 9).

Выводы

Основным фактором риска очень ранних преждевременных родов является урогенитальная инфекция.

Применение микронизированного прогестерона при угрозе преждевременных родов с 22-й недели гестации улучшает функцию фетоплацентарной системы, снижает риск рождения детей с экстремально низкой массой тела.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода в сроках гестации 22–26 недель глюкокортикоидами достоверно увеличивает процент выживаемости детей с экстремально низкой массой тела.

Перинатальная смертность в сроках гестации 22–27 недель ниже при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела более 28 суток не зависит от метода родоразрешения в сроках гестации 22–25 недель, однако достоверно выше при абдоминальном родоразрешении в 26–27 недель беременности.