Определение концентрации матриксных металлопротеиназ (ММП-2, ММП-7, ММП-9) для диагностики и подбора терапии вульгарной пузырчатки

Введение

Вульгарная пузырчатка – это группа редких и тяжелых аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Гистологически эти поражения характеризуются наличием внутриэпидермальных пузырей, патогенез которых связан с акантолизом – процессом утраты межклеточных связей между кератиноцитами.

Антигенами при пузырчатке являются десмоглеины – трансмембранные гликопротеины (структуры межклеточной адгезии) [1, 2]. Однако накопленные данные убедительно свидетельствуют, что для полного объяснения акантолиза необходим «второй удар» – активация протеолитических ферментов, в частности семейства матриксных металлопротеиназ (ММП) – внеклеточных цинкзависимых эндопептидаз, способных разрушать все типы белков внеклеточного матрикса [1]. MMП играют важную роль в ремоделировании тканей, ангиогенезе, пролиферации, миграции и дифференциации клеток, апоптозе, сдерживании роста опухолей. MMП задействованы в расщеплении мембранных рецепторов, выбросе апоптозных лигандов, таких как FAS, а также в активации и деактивации хемокинов и цитокинов. Всего описано около 30 MMП, которые классифицируются по субстратной специфичности: секреторного типа (классические, свободные, растворимые): коллагеназы (ММП-1, ММП-8, ММП-13); желатиназы (ММП-2, ММП-9, ММП-14); стромелизины (ММП-3, ММП-10, ММП-15); матрилизины (ММП-7). Клеточные мембраны ассоциированы с матриксными металлопротеиназами мембранного типа, а именно МТ-ММП-14, -15, -16 и -17 [3–5]. Согласно клиническим рекомендациям, диагноз вульгарной пузырчатки основан на результате биопсии, взятой из свежего очага для гистологического анализа с целью определения места образования пузыря, а также на подтверждении этого результата иммуногистохимическими методами с целью документального подтверждения наличия аутоантител в коже методами прямой иммунофлюоресценции кожи периочаговой области. Европейская академия дерматологии и венерологии (EADV) поддерживает использование непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа (ELISA) сыворотки пациента для диагностики вульгарной пузырчатки. Патогенетическая триада вульгарной пузырчатки – ММП-2, ММП-7, ММП-9. ММП-9 обнаруживается с помощью метода ELISA в сыворотке крови. Сывороточный ММП-9 рассматривается как перспективный системный биомаркер активности вульгарной пузырчатки. Главными целями определения тяжести активности иммунного процесса являются:

1. ММП-7 (матрилизин) – инициатор каскада. Исследование Takahashi и соавт. продемонстрировало, что ММП-7 является ключевым ферментом, непосредственно расщепляющим внеклеточный домен десмоглеина 3. Блокирование ММП-7 подавляло акантолиз, индуцированный аутоантителами пациентов с пузырчаткой [6]. Исходя из этого, можно заключить, ММП-7 действует как триггер, запуская распад десмосомальных связей.
2. ММП-9 (гелатиназа В) – основной эффектор разрушения. В работе Bharath и соавт. показано значительное повышение уровня ММП-9 в сыворотке крови и пузырной жидкости пациентов с активной вульгарной пузырчаткой по сравнению с контрольной группой и пациентами в ремиссии. Уровень ММП-9 сильно коррелировал с клиническими индексами активности (PDAI) [7]. В исследовании Grando и соавт. отмечено, что ММП-9 ответственна за деградацию коллагена IV типа базальной мембраны, что является финальным этапом в формировании пузыря [8].
3. ММП-2 (гелатиназа А) – двойственная роль и диагностическое соотношение. В исследовании Kasprick и соавт. было предложено использовать соотношение ММП-9/ММП-2 как более стабильный маркер, чем уровень каждого фермента в отдельности. Авторы обнаружили, что это соотношение значительно повышено в активной фазе и нормализуется при успешной терапии [9].

Стратегия персонализированной терапии на основе показателей ММП включает:

1. Системную терапию, подразумевающую классическую иммуносупрессию с использованием системных ГКС (сГКС), азатиоприна, микофенолата мофетила, циклофосфамида, дапсона. Мониторинг уровня ММП-9 позволяет объективно оценивать ответ на терапию: снижение уровня ММП-9 на > 50% в течение четырех – восьми недель является прогностическим признаком успешного контроля заболевания и позволяет планировать снижение дозы сГКС [7, 9].
2. Наружную терапию, заключающуюся в базисном уходе и локальном контроле пациента с использованием антисептиков, топических глюкокортикостероидов (тГКС), топических ингибиторов кальциневрина (такролимус). В исследовании Ishii и соавт. показано, что сильнодействующие тГКС (клобетазол) способны подавлять экспрессию ММП-9 и индуцировать синтез их тканевого ингибитора ТИМП-1 в кератиноцитах, что объясняет их эффективность не только как противовоспалительных, но и как антиакантолитических средств при наружной терапии [10].
3. Биологическую терапию, основанную на таргетном воздействии, в частности ритуксимаб (препараты Маптера, Ацеллбия), из группы моноклональных антител к CD20, вызывающих деплецию В-лимфоцитов и прекращение продукции патогенных аутоантител. Эффективность ритуксимаба при вульгарной пузырчатке напрямую связана с его способностью нормализовать баланс протеолитических ферментов. По данным клинических испытаний, приведенных в обзоре Hertletal, Ацеллбия способствует быстрому дозозависимому снижению уровня ММП-9 в сыворотке крови пациентов, и это подтверждает гипотезу о том, что прекращение ключевого стимула, необходимого для синтеза ММП, происходит вследствие нарушения взаимодействия аутоантител с кератиноцитами. После терапии ритуксимабом наблюдалось значительное и устойчивое снижение уровней ММП-9 и ММП-7 в сыворотке крови, что коррелировало с клинической ремиссией [11].

Высокий исходный уровень ММП-9 является показанием для раннего назначения ритуксимаба. Отсутствие снижения ММП-9 после первого цикла терапии может указывать на необходимость коррекции тактики лечения (ускорение следующей инфузии или смена препарата).

Интегрированный алгоритм ведения пациента на основе ММП включает:

1. Диагностику и оценку тяжести активности иммунного процесса (определение исходного уровня ММП-9, ММП-7 и индекса ММП-9/ММП-2).
2. Выбор стартовой терапии:

• при высоком уровне ММП – комбинация сГКС + ритуксимаб (Маптера), возможно рассмотреть Ацеллбию;
• при умеренном уровене ММП – комбинация сГКС + адъювантный иммуносупрессант.

3. Мониторинг (через четыре – восемь недель) с оценкой клиники + иммуноферментный анализ на ММП-9:

• при снижении ММП-9 > 50% – плановое снижение дозы сГКС;
• если ММП-9 стабилен/растет – усиление терапии (второй цикл ритуксимаба, переход на Ацеллбию).

4. Профилактика рецидивов подразумевает плановый контроль ММП-9 в фазе ремиссии, что позволяет выявить доклинический рецидив.

Заключение

Таким образом, данные современных зарубежных исследований матриксных металлопротеиназ доказывают, что ММП-2, ММП-7, ММП-9 являются не просто маркерами-свидетелями, а активными участниками патогенеза вульгарной пузырчатки. Анализ зарубежного опыта и мониторинг уровня ММП предоставляют уникальную возможность для определения тяжести активности аутоиммунного процесса и персонализации терапии, что позволяет объективно оценивать необходимость назначения биологических препаратов (ритуксимаб) и эффективность проводимого лечения вплоть до достижения стойкой ремиссии.