Современные подходы к хирургическому лечению объемных образований придатков матки у детей и подростков

Классификация опухолей яичников у детей и подростков, диагностические УЗ-признаки и специфические онкомаркеры

Введение

Объемные образования придатков у детей и подростков представляют сложную и актуальную клиническую проблему в силу возрастающей частоты их выявления в педиатрической и подростковой гинекологической практике. Среди всех новообразований придатков матки у детей и подростков наиболее распространены опухоли и кисты яичников.

По данным разных авторов, доля опухолевых и опухолеподобных образований яичников составляет от 1,0 до 4,6% всех гинекологических заболеваний у пациенток в возрасте до 18 лет [1, 2]. Несмотря на сравнительно низкую распространенность (в среднем около 2,6 случая на 100 тыс. девочек в год), объемные образования придатков матки у пациенток детского и подросткового возраста ассоциируются с серьезными последствиями из-за риска малигнизации и потенциального неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье [3, 4].

Согласно данным современных систематических обзоров, злокачественные опухоли диагностируются в 3–8% случаев у несовершеннолетних и составляют около 1–2% всех онкологических заболеваний в педиатрической популяции [5]. При этом у девочек до наступления менархе доля злокачественных новообразований достоверно выше: до 30–40% опухолей яичников, выявляемых в этой возрастной группе, носят злокачественный характер. При своевременном начале лечения опухоли яичников у детей, включая злокачественные формы, характеризуются высоким уровнем благоприятного исхода: 5–10-летняя выживаемость достигает 80–90% [6]. Опухолевидные образования яичников у детей чаще всего обнаруживаются в пубертатном периоде, что обусловлено активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси и становлением овариально-менструальной функции, сопровождающимся циклическими гормональными колебаниями [7].

Новообразования яичников у пациенток детского и подросткового возраста в большинстве своем доброкачественные или функциональные. Диагностический этап играет решающую роль в выборе лечебной тактики, поскольку подходы к ведению пациенток с доброкачественными и злокачественными новообразованиями принципиально различаются и определяют как объем хирургического вмешательства, так и последующее сохранение репродуктивной функции [8, 9].

Классификация объемных образований придатков матки у детей

Классификация опухолей яичников у детей и подростков принципиально отличается от таковой у взрослых. В репродуктивной и перименопаузальной возрастных группах преобладают эпителиальные новообразования. В то же время у пациенток детского и подросткового возраста чаще выявляются функциональные кисты: фолликулярная киста, киста желтого тела, а также эндометриоидные кисты яичников и параовариальные кисты. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2020), такие кисты относятся к опухолевидным образованиям и составляют 39,5–70% всех иных новообразований [1, 5, 10]. Однако до менархе диагностика объемного образования требует повышенного внимания: хотя доброкачественные функциональные кисты встречаются даже в этом возрасте, наличие объемного образования и особенности клинико-инструментальной картины могут указывать на риск герминогенной или иной опухоли. Это определяет необходимость тщательной предоперационной оценки и онконастороженности [11–13].

В таблице представлена современная гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных образований придатков матки у детей и подростков, основанная на классификации ВОЗ (2020) и клинических рекомендациях Российского общества акушеров-гинекологов (2024) [10, 14]. В нее включены ультразвуковые признаки, характерные для различных нозологических групп, а также типичные онкомаркеры, которые имеют особую значимость на предоперационном этапе оценки [15, 16]. Такая систематизация способствует совершенствованию диагностики, поддерживает онкопрофилактическую настороженность и формирует базу для разработки персонализированных хирургических подходов у юных пациенток.

Клинические проявления и особенности диагностики

Клинические проявления и диагностика объемных образований яичников у детей и подростков не обладают патогномоничностью и часто характеризуются неспецифичностью симптоматики. Наиболее распространенным считается абдоминальный болевой синдром. Он регистрируется почти в 80% случаев и нередко обусловлен развитием осложнений, например перекрутом кисты [17, 18]. К менее распространенным проявлениям относят пальпируемое образование в брюшной полости, увеличение окружности живота, диспепсические проявления (тошнота, рвота), нарушения менструального цикла, а также признаки эндокринной дисфункции, включая преждевременное половое созревание при гормонально активных опухолях. Рост частоты обнаружения объемных образований яичников у девочек указывает на клиническую значимость проблемы дифференциальной диагностики опухолей данной локализации в детском и подростковом возрасте [19]. Диагностический алгоритм при подозрении на объемные образования яичников у данной категории пациенток базируется на сочетании визуализирующих методик и определения серологических онкомаркеров. Первым и наиболее доступным методом визуализации считается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, выполняемое трансабдоминальным доступом. Такой метод рекомендуется даже самым маленьким пациенткам. Трансвагинальное исследование допустимо лишь у подростков, ведущих половую жизнь.

УЗ-картина достаточно информативна для первичной оценки природы опухоли: простые кистозные образования небольших размеров и однородной структуры чаще свидетельствуют о доброкачественности. В то же время крупные образования (более 8–10 см), наличие солидных компонентов, перегородок и гетерогенность структуры требуют исключения злокачественной природы.

В ретроспективном исследовании (2023) анализировали диагностическую эффективность классификации O-RADS при УЗИ 163 опухолевых образований яичников у 159 пациенток в возрасте до 18 лет. Доброкачественные образования составили 89% (преобладали зрелые тератомы), злокачественные – 11% (в основном герминогенные опухоли). Размер злокачественных опухолей был статистически значимо больше (p = 0,012). Система O-RADS продемонстрировала высокую диагностическую точность (AUC = 0,944), чувствительность – 94,4%, специфичность – 86,2%. Малигнизация наблюдалась в 0% случаев при O-RADS 2, в 4,8% – при O-RADS 3, в 34,6% – при O-RADS 4 и в 72,7% случаев – при O-RADS 5. Анализ показал, что классификация O-RADS – надежный инструмент стратификации риска злокачественности у детей с опухолями яичников.

В сложных диагностических ситуациях или при наличии неоднозначных данных УЗИ выполняется магнитно-резонансная либо компьютерная томография, характеризующаяся высокой точностью в дифференциальной диагностике за счет детальной оценки структуры образования, наличия характерных жировых включений (например, при дермоидных кистах), а также признаков инвазии и метастазирования.

Важным дополнительным компонентом обследования является определение серологических онкомаркеров, таких как альфа-фетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ), СА-125 и ингибин [20]. Повышение уровня АФП характерно для опухолей желточного мешка и встречается примерно у половины пациенток с незрелыми тератомами [11]. Повышенный уровень бета-ХГЧ наблюдается при хориокарциномах; имеет место примерно у 5% пациенток с дисгерминомой. СА-125 повышен чаще при эндометриоидных кистах. ЛДГ служит маркером дисгермином. Ее повышенный уровень регистрируется почти у 95% таких больных. Вместе с тем нормальные значения онкомаркеров не исключают наличия злокачественной опухоли, а их повышение не является абсолютным подтверждением малигнизации [13].

A.E. Lawrence и соавт. (2020) провели крупнейшее многоцентровое ретроспективное исследование с участием 819 пациенток в возрасте от двух до 21 года, перенесших хирургическое лечение по поводу опухолей яичников в десяти педиатрических центрах США за период 2010–2016 гг. В анализ вошли данные 401 пациентки с признаками высокого риска злокачественности образования на УЗИ (размер > 8 см, солидные компоненты, папиллярные разрастания, асцит и др.) и проведенной предоперационной оценкой опухолевых маркеров. У 78 (19,5%) из них, по данным гистологии, выявлены злокачественные опухоли (в том числе герминогенные – 50%, стромальные – 28%, эпителиальные – 15%). Средний размер злокачественных образований был достоверно выше, чем доброкачественных: 15,1 против 10,0 см (p < 0,001). Наиболее часто используемыми маркерами были АФП (94% пациенток), бета-ХГЧ (78%), CA-125 (54%) и ЛДГ (39%). Высокой чувствительностью обладала только ЛДГ – 98% у больных с подтвержденной злокачественной опухолью. Чувствительность остальных маркеров не превышала 60%. При этом маркеры AФП, раково-эмбриональный антиген, ингибины A и B имели высокую специфичность (до 100%) и положительную прогностическую ценность (86–100%). Следует отметить, что у 46% пациенток с гистологически подтвержденными злокачественными опухолями яичников все рутинно используемые серологические опухолевые маркеры (AФП, бета-ХГЧ, ЛДГ и др.) оставались в пределах нормы [4]. Окончательная верификация диагноза возможна исключительно после хирургического удаления опухоли и гистологического исследования материала, полученного интраоперационно.

Современные принципы хирургического лечения

Современная стратегия лечения опухолей яичников у детей и подростков направлена на достижение онкологического излечения при обязательном сохранении овариальной функции и репродуктивного потенциала. С учетом юного возраста пациенток приоритетным становится выбор щадящей хирургической тактики, нацеленной на сохранение гормональной активности яичников и поддержание фертильности в будущем. В случае доброкачественного характера образования стандартом хирургического лечения у пациенток детского и подросткового возраста является органосохраняющее вмешательство – кистэктомия или резекция яичника с сохранением функционирующей ткани [14]. Широкое внедрение малоинвазивных технологий сделало возможным выполнение подобных операций лапароскопическим доступом. Это обеспечивает более быстрое восстановление, меньшую выраженность болевого синдрома, лучший косметический результат и снижает риск формирования спаек по сравнению с лапаротомией.

По данным ретроспективных исследований, при доброкачественных опухолях лапароскопическая цистэктомия характеризуется низким уровнем рецидивов и повторных операций при сохранении функции яичника [21].

Несмотря на активное внедрение лапароскопических методов в практику лечения детей и подростков с доброкачественными опухолями яичников, данные международных исследований демонстрируют сохраняющуюся вариативность в выборе хирургической тактики.

В одном из клинических центров за период 2005–2018 гг. лапароскопический доступ был применен в 87% случаев оперативного лечения пациенток детского и подросткового возраста с опухолями яичников. При этом всем пациенткам удалось сохранить орган. Ни в одном случае не потребовалась конверсия в лапаротомию [3].

В ретроспективном исследовании H.B. Kim и соавт. (2015) были проанализированы данные 106 пациенток младше 20 лет, оперированных лапароскопически по поводу доброкачественных опухолей яичников [22]. Средний возраст составил 17,1 года (от восьми лет). В 65,1% случаев выполнены органосохраняющие вмешательства: кистэктомия (48,1%), аспирация содержимого (5,7%), коагуляция капсулы (4,7%) и деторсия (3,8%). У всех пациенток удалось сохранить яичниковую ткань. Ни в одном случае не потребовалась конверсия в лапаротомию. Интра- и послеоперационные осложнения не зарегистрированы.

Напротив, в исследовании R. Kapoor и соавт. (2024) с участием 30 пациенток в возрасте от 15 дней до 18 лет с опухолями яичников лапаротомия оставалась основным хирургическим доступом, особенно при подозрении на злокачественный процесс или при размере опухоли более 6 см [23]. Лапароскопические вмешательства были выполнены лишь 20% пациенток с доброкачественными образованиями небольших размеров. По данным авторов, выбор лапаротомии был обусловлен необходимостью соблюдения онкологических принципов хирургии, возможностью адекватной ревизии брюшной полости и предотвращения интраоперационной диссеминации при потенциально злокачественных новообразованиях.

X. Chen и соавт. (2025) провели ретроспективный анализ данных пациенток детского возраста с доброкачественными опухолями яичников, находившихся на лечении с 2014 по 2021 г. [24]. Средний возраст пациенток составил 9,1 ± 3,1 года. Всего выполнено 423 оперативных вмешательства, из них 362 с сохранением яичниковой ткани (органосохраняющее вмешательство) и 61 в объеме овариоэктомии. В послеоперационном периоде 337 пациенток находились под динамическим наблюдением от трех месяцев до девяти лет (в среднем 1,6 ± 1,8 года). Сохранение функции яичника после первичной органосохраняющей операции достигнуто в 94,4% случаев. Общая частота рецидива составила 3,9% (13 из 337). При этом в большинстве случаев (84,6%) рецидив выявлен в течение первых трех лет. У десяти пациенток рецидив диагностирован при плановом УЗ-контроле без клинической симптоматики, а у трех пациенток – после нерегулярного наблюдения и повторного обращения по поводу симптомов. Авторы подчеркивают необходимость регулярного ультразвукового мониторинга в течение не менее трех лет после органосохраняющего вмешательства для своевременного выявления возможного рецидива.

K.J. Childress и соавт. (2017) выполнили ретроспективное когортное исследование с участием 144 пациенток в возрасте 1–21 года, перенесших овариальную цистэктомию по поводу зрелых тератом в Texas Children's Hospital в 2007–2015 гг. [25]. Авторы установили, что лапароскопические вмешательства сопровождались достоверно более высокой частотой интраоперационного разрыва кисты с проливом содержимого (63,2 против 15,8% при лапаротомии; p < 0,001). Однако развитие перитонита не наблюдалось ни в одном случае, что подтверждает клиническую безопасность и оправданность применения малоинвазивной органосохраняющей тактики у детей и подростков с дермоидными кистами яичников.

В ретроспективном исследовании O. Dural и соавт. (2017), включавшем 69 пациенток в возрасте 9–19 лет, продемонстрированы высокая эффективность и безопасность лапароскопического лечения заболеваний придатков матки [26]. Во всех случаях проводились органосохраняющие вмешательства. Наиболее частой морфологической находкой была зрелая тератома (30,2%). Частота интра- и послеоперационных осложнений, длительность госпитализации и объем вмешательств не имели статистически значимых различий между возрастными подгруппами. В то же время тактика при подозрении на злокачественную опухоль отличалась: требовалось полноценное хирургическое стадирование и удаление опухоли единым блоком, что традиционно выполнялось методом лапаротомии (удаление пораженного яичника с придатком).

Врожденные кисты яичников являются наиболее распространенной формой абдоминальных кистозных образований у плода женского пола с частотой выявления около одного случая на 2,5 тыс. беременностей, преимущественно в третьем триместре [27]. Их развитие связывают с повышенной секрецией хорионического гонадотропина плаценты, фетальных гонадотропинов и эстрогенов матери, оказывающих стимулирующее воздействие на незрелую яичниковую ткань.

Согласно современным данным, кисты диаметром менее 20 мм рассматриваются как физиологические, соответствующие развивающимся фолликулам. В то же время кисты более 20 мм считаются патологическими и классифицируются на простые (однокамерные, тонкостенные, анэхогенные) и сложные (с толстыми стенками, неоднородным содержимым, септами, участками взвеси или кровоизлияния) [27].

Важным этапом дородовой оценки является дифференциальная диагностика с другими аномалиями, например мультикистозной дисплазией почек, гидронефрозом, кистами урахуса, энтерогенными дупликационными кистами, псевдокистами мекония и лимфатической мальформацией [28, 29].

Согласно консенсусному заявлению Европейской ассоциации детских хирургов (2022), при выявлении у новорожденных кист яичника диаметром более 4 см рекомендовано хирургическое вмешательство в течение первых двух недель жизни [30]. Предпочтительна лапароскопическая аспирация с частичным иссечением стенки кисты с использованием биполярной энергии. Такой подход направлен на снижение риска перекрута и ишемического повреждения яичниковой ткани, что крайне актуально в аспекте органосохраняющей тактики у пациенток раннего возраста.

Спонтанный регресс антенатально диагностированных кист яичников чаще всего происходит в течение первых шести месяцев жизни. Частота регресса обратно пропорциональна начальному диаметру кисты: при размере ≤ 2,9 см спонтанный регресс наблюдается примерно в 90% случаев, тогда как при диаметре ≥ 6 см – менее чем в 20% [31–33].

В допубертатном возрасте развитие кист яичников встречается сравнительно редко, что объясняется физиологическим угасанием гонадотропной стимуляции после завершения неонатального периода и ее стойким снижением вплоть до начала пубертата. Исключение составляют случаи, ассоциированные с эндокринными и наследственными нарушениями, предрасполагающими к кистозной трансформации яичников. У девочек допубертатного возраста важным этапом диагностики является ультразвуковая дифференциация истинных кист яичников от параовариальных, мезотелиальных кист, а также кист широкой связки матки [31, 32, 34]. При бессимптомном течении предпочтительна выжидательная тактика с обязательным информированием родителей о возможных признаках перекрута яичника.

Согласно данным литературы, образования до 9 см обычно подвергаются спонтанному регрессу. Однако при диаметре ≥ 9 см, наличии солидных включений, перегородок, кальцинатов, признаков перекрута или разрыва с гемоперитонеумом показано хирургическое вмешательство [8, 35, 36]. Ввиду гетерогенности опухолевых и опухолеподобных образований яичников у детей и подростков, современная клиническая практика требует дифференцированного подхода к лечению каждой нозологической формы с учетом гистогенеза, клинического течения и риска малигнизации.

Особенности ведения пациенток с наиболее распространенной патологией

Функциональные кисты яичников, представляющие собой фолликулярные образования и кисты желтого тела, являются наиболее распространенной патологией у девочек и подростков, особенно в первые годы после менархе. Функциональные кисты яичников, особенно размером до 3–4 см, в большинстве случаев склонны к спонтанной регрессии в течение двух-трех месяцев. Образования ≥ 6 см регрессируют реже и требуют динамического наблюдения из-за повышенного риска осложнений, включая перекрут [12].

Согласно данным клинической практики, функциональные кисты составляют до 60% всех хирургически подтвержденных образований придатков матки у пациенток в возрасте до 21 года, что подчеркивает необходимость четкой интерпретации ультразвуковых характеристик с целью оптимизации тактики ведения и избежания необоснованных хирургических вмешательств [37].

В соответствии с международными клиническими рекомендациями и результатами исследований, кистозные образования придатков матки, сохраняющиеся более 3–6 месяцев и/или достигающие диаметра ≥ 6 см, в отсутствие признаков регресса и эффекта от консервативной терапии подлежат плановому хирургическому лечению [38]. Показания к экстренному хирургическому вмешательству у детей и подростков с образованиями придатков матки обусловлены развитием острых осложнений, таких как разрыв кисты с внутрибрюшным кровотечением и признаками гемодинамической нестабильности, а также перекрут яичника.

По данным клинических наблюдений, своевременная деторсия позволяет сохранить орган и избежать овариоэктомии более чем в 90% случаев, что обусловлено высокой способностью яичниковой ткани к восстановлению даже при выраженных ишемических изменениях [35, 39].

C. Defert и соавт. (2025) провели ретроспективное многоцентровое исследование с участием 502 девочек с перекрутом яичника в допубертатном возрасте, оперированных в 30 педиатрических хирургических центрах Франции в 2000–2022 гг. [40]. Средний возраст пациенток составил 7,9 ± 2,8 года. Наиболее частыми симптомами при перекруте яичника были тошнота или рвота (71%) и повышение температуры тела (23%), особенно при обращении более чем через 24 часа от начала болевого синдрома (p < 0,0001). Повторный перекрут зарегистрирован у 14,7% пациенток, которым при первом эпизоде не выполнялась овариопексия. В большинстве таких случаев (55%) перекрут происходил на фоне увеличенного яичника. Несмотря на выявленное увеличение яичника более 97-го перцентиля у 142 пациенток, только 30% из них были направлены на гинекологическое дообследование.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Доброкачественные новообразования яичников» (2024), хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников у пациенток репродуктивного возраста предпочтительно проводить с использованием лапароскопического доступа при наличии технической возможности и отсутствии противопоказаний [14]. Такой доступ обеспечивает меньшую травматичность, более быстрое восстановление, сокращение сроков госпитализации и уменьшение выраженности болевого синдрома и интраоперационной кровопотери по сравнению с лапаротомией. Основная цель органосохраняющего хирургического вмешательства заключается в полном удалении новообразования при максимально возможном сохранении овариального резерва. Рекомендуется выполнение резекции яичника путем энуклеации капсулы кисты с минимальной травматизацией коркового слоя. При удалении кистозных образований яичника важно соблюдать меры, направленные на предотвращение интраоперационного распространения содержимого. Капсула кисты подлежит удалению в герметичном эндоконтейнере, особенно когда образование носит потенциально сложный или неясный характер. Это позволяет снизить риск имплантационного распространения клеток в брюшную полость и обеспечивает безопасность послеоперационного восстановления.

Эпителиальные опухоли яичников у детей и подростков встречаются относительно редко – менее 2% всех опухолей детского возраста; общая частота – около 2,6 на 100 тыс. девочек младше 15 лет [41–43]. Эпителиальные новообразования составляют 10–17%, а подавляющее большинство – цистаденомы, из которых около 75% – серозные и 25% – муцинозные формы. Несмотря на доброкачественную природу, цистаденомы у девочек и подростков в отдельных случаях могут достигать гигантских размеров, имитируя злокачественное образование и требуя индивидуального подхода к выбору хирургической тактики [44]. В большинстве случаев у детей и подростков с доброкачественными цистаденомами операцией выбора считается органосохраняющая лапароскопическая цистэктомия с максимальным сохранением овариальной ткани. При наличии гигантских образований, сопровождающихся выраженной деформацией, сдавлением или истончением ткани яичника, возможно выполнение сальпинго-оофорэктомии. Прежде всего это касается ситуации, когда сохранить функциональную паренхиму не представляется возможным.

Согласно данным литературы, у детей и подростков герминогенные опухоли яичников составляют около 35–45% всех неоплазий [12]. Среди них доброкачественные формы (преимущественно зрелые и незрелые тератомы) встречаются примерно в 80% случаев, злокачественные герминогенные опухоли (ЗГО) – в 20% [45]. Наиболее частой злокачественной формой в детском возрасте является опухоль желточного мешка, в подростковом возрасте – дисгерминома, которая в 10% случаев может быть двусторонней [46]. Гонадобластомы, напротив, встречаются крайне редко и, как правило, ассоциированы с дисгенезией гонад [47]. Возникновение герминогенных неоплазий обусловлено нарушениями в процессе дифференцировки зародышевых клеток.

Согласно результатам эпидемиологического исследования P. Kaatsch и соавт. (2015), охватившего 1366 случаев ЗГО у детей в возрасте 0–14 лет, зарегистрированных в национальном реестре Германии за период 1987–2011 гг., заболеваемость ЗГО у девочек составляет 5,3 на 1 млн. При этом наиболее частой локализацией являются яичники – 4,5 на 1 млн лиц в возрасте 10–14 лет [48]. Авторы отметили статистически значимое увеличение заболеваемости ЗГО яичников. Пятилетняя и двадцатилетняя выживаемость – 92 и 90% соответственно, что свидетельствует об исключительно благоприятном прогнозе при своевременной диагностике и адекватной терапии.

В соответствии с клиническими рекомендациями «Неэпителиальные опухоли яичников» (2020), при герминогенных образованиях у пациенток, заинтересованных в сохранении фертильности, независимо от стадии заболевания рекомендуется выполнение односторонней сальпингоовариоэктомии (уровень убедительности рекомендаций – А, уровень достоверности доказательств – 3) [49]. В случаях, когда сохранение репродуктивной функции не требуется, показана экстирпация матки с придатками. Лапароскопический доступ возможен при ранней стадии и небольшом размере опухоли. Хирургическое стадирование включает срочное гистологическое исследование, забор смывов, биопсию подозрительных участков и при показаниях лимфодиссекцию. Хотя традиционно при злокачественных герминогенных опухолях яичников у взрослых проводится расширенное хирургическое стадирование для оценки распространенности процесса, в детской и подростковой практике такой подход применяется значительно реже. Как показывают клинические наблюдения, ограничение объема хирургического стадирования у этой группы пациенток не ухудшает прогноз и не снижает показатели выживаемости [50, 51].

В обзоре Е.В. Сибирской и соавт. (2018) подчеркивается, что частота встречаемости опухолей стромы полового тяжа у детей и подростков варьируется в широких пределах – от 2,1 до 21,8% всех опухолей яичников. Это может быть связано с разным числом наблюдений и неоднородностью выборок в представленных исследованиях [52].

Наиболее часто встречающиеся гистологические варианты включают гранулезоклеточные опухоли, опухоли клеток Сертоли – Лейдига и их смешанные формы. Эти новообразования нередко выявляются у девочек с нарушениями развития гонад, а также у пациенток с клиническими признаками преждевременного полового созревания.

Современная хирургическая тактика при опухолях стромы полового тяжа яичников у пациенток подросткового возраста ориентирована на выполнение органосохраняющих вмешательств с использованием лапароскопического доступа [53]. У пациенток с локализованной стадией заболевания и односторонним поражением стандартом является односторонняя сальпингоовариоэктомия с сохранением интактного контралатерального яичника и матки. Биопсия противоположного яичника выполняется только при наличии визуально подозрительных изменений. Абсолютное противопоказание к органосохраняющему лечению – дисгенезия гонад с кариотипом XY, требующая двусторонней аднексэктомии ввиду высокого онкологического риска. Распространенные стадии опухолевого процесса, двустороннее поражение яичников или вовлечение матки также являются показанием к выполнению более радикальных хирургических вмешательств.

J. Zhao и соавт. (2024) провели ретроспективный анализ данных 34 пациенток в возрасте до 20 лет с пограничными опухолями яичников, перенесших органосохраняющие хирургические вмешательства [54]. Преобладали муцинозные опухоли (82,4%), серозные выявлены у 14,7% пациенток, серомуцинозные – у 2,9%. Все случаи соответствовали стадии I FIGO. В 41,2% случаев выполнялась односторонняя цистэктомия, в 52,9% – односторонняя сальпингоовариоэктомия. При медиане наблюдения 65 месяцев рецидивы зарегистрированы у 29,4% пациенток. В одном случае отмечалось прогрессирование в низкодифференцированную карциному. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 67,1%, общая – 100%. Это говорит о безопасности и эффективности органосохраняющего подхода.

Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) составляет менее 0,2% всех злокачественных новообразований матки и около 10–15% всех злокачественных мезенхимальных опухолей [55].

Описан редкий клинический случай высокозлокачественной ЭСС у 17-летней пациентки с внематочной локализацией в шейке матки и влагалище. Это указывает на необходимость включения данной патологии в дифференциальную диагностику аномальных маточных кровотечений у подростков и молодых женщин [56].

С учетом агрессивного характера опухоли и ее склонности к метастазированию ключевое значение имеют ранняя диагностика и индивидуализированный подход к лечению.

Эндометриоз считается ведущей причиной вторичной дисменореи у подростков и выявляется лапароскопически у 62–75% пациенток с хронической тазовой болью и/или дисменореей, особенно при неэффективности нестероидных противовоспалительных препаратов и комбинированных оральных контрацептивов [57]. При эндометриоидных кистах яичников у подростков лапароскопическое вмешательство показано при выраженной клинической симптоматике, увеличении размеров образования (особенно свыше 4 см) или наличии сомнительных УЗ-признаков.

Европейское общество репродукции и эмбриологии (ESHRE, 2022) рекомендует овариальную цистэктомию вместо простого дренирования или электрокоагуляции, поскольку такой подход снижает риск рецидива эндометриом и связанных симптомов при одновременном учете возможного снижения овариального резерва [58].

В соответствии с руководством ESHRE, после хирургического удаления эндометриом у девушек, не планирующих беременность в ближайшем будущем, рекомендуется назначение гормональной терапии на срок минимум 18–24 месяца с целью профилактики рецидива эндометриоза и уменьшения болевого синдрома и дисменореи. Рецидив эндометриоза после лапароскопического вмешательства наблюдается в среднем у 21,5% пациенток в течение первых двух лет и достигает 40–50% при более длительном наблюдении (пять лет) [59].

Заключение

Современные подходы к хирургическому лечению объемных образований придатков матки у детей и подростков предполагают обязательное применение индивидуализированной тактики, основанной на точной предоперационной диагностике, оценке риска малигнизации и стремлении к максимальному сохранению овариального резерва. Несмотря на относительную редкость данной патологии, риск злокачественного течения и потенциального негативного влияния на репродуктивную функцию требует особой онкологической настороженности и стандартизации диагностических и лечебных алгоритмов.

Активное внедрение малоинвазивных и органосохраняющих хирургических методов способствует улучшению клинических исходов за счет снижения частоты осложнений, уменьшения травматичности вмешательств и сокращения сроков реабилитации. Вместе с тем остаются актуальными вопросы повышения диагностической точности с использованием современных классификаций ультразвуковых данных (O-RADS), а также интеграции серологических и генетических маркеров в клиническую практику.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на разработку персонализированных лечебных алгоритмов, уточнение критериев стратификации риска и совершенствование послеоперационного наблюдения. Это позволит не только обеспечить высокую безопасность и эффективность лечения, но и максимально сохранить репродуктивное здоровье и качество жизни пациенток детского и подросткового возраста.