Аппендикулярно-генитальный синдром и его влияние на репродуктивное здоровье девочек: роль детского гинеколога

Введение

По данным разных авторов, частота гинекологической патологии среди девочек составляет 10–15% [1–5]. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются одними из самых распространенных гинекологических заболеваний: в структуре гинекологических нозологий на их долю приходится 70–75% [1, 3, 5]. ВЗОМТ характеризуются воспалением верхнего отдела женской репродуктивной системы и включают в себя эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс, перитонит. Особенность ВЗОМТ заключается в том, что на ранних стадиях они часто протекают бессимптомно. Это усложняет их диагностику. Отсутствие своевременного лечения может привести к серьезным осложнениям, таким как хроническое воспаление, распространение инфекции вверх по женской репродуктивной системе, спаечные образования в органах малого таза (ОМТ), вовлечение в воспалительный процесс других органов, например мочевого пузыря и кишечника. Указанные осложнения способны привести к бесплодию, внематочной беременности и хронической боли в области таза. Среди факторов, влияющих на хирургическую патологию брюшной полости у детей, особое значение имеет острое воспаление червеобразного отростка. Как показывают исследования, острый аппендицит, перенесенный в детском и подростковом возрасте, иногда приводит к хроническому сальпингиту, первичной дисменорее и другим нарушениям менструального цикла, а также увеличивает риск невынашивания беременности, внематочной беременности и трубного бесплодия [2, 4, 6–8].

Впервые аппендикулярно-генитальный синдром (АГС) как нозологическая единица был описан в 1951 г. на Международном конгрессе гинекологов во Франции [6, 9]. Данный термин незаслуженно забыт. Специалисты, которые занимаются вопросами гинекологической помощи детям и подросткам и сталкиваются с экстренной госпитализацией пациентов с абдоминальным болевым синдромом, уверены, что несправедливо забытый термин должен быть возвращен в практику врачей-гинекологов и детских хирургов.

АГС – состояние, при котором наблюдается сочетанное поражение червеобразного отростка и придатков матки на фоне воспалительного процесса в брюшной полости и полости малого таза [6–9]. Несмотря на высокую распространенность АГС и связанные с ним потенциальные осложнения, этот синдром остается недостаточно изученным. По нашим данным, распространенность АГС при средней госпитализации от 4 до 6 тыс. пациентов с абдоминальным болевым синдромом в год составляет порядка 2–5%.

Таким образом, необходима единая классификация АГС, учитывающая разные формы патологического процесса в зависимости от первичного источника воспаления, включая аппендикулярную, генитальную и идиопатическую формы [2, 4, 6–9].

Необходимо выделить специфическую группу пациенток с воспалительными изменениями придатков матки, обусловленными осложнениями острого аппендицита, такими как периаппендикулярный инфильтрат и тазовый абсцесс. Этот тип сочетанной аппендикулярно-гинекологической патологии имеет свои особенности и объясняется разнообразной микробной инфекцией, которая может быть как аэробной, так и анаэробной. Часто такие инфекции встречаются при воспалительных заболеваниях брюшной полости и ОМТ [6–9].

К основным микроорганизмам, вызывающим воспаление в брюшной полости, относят грамотрицательные бактерии, в частности представителей семейства Enterobacteriaceae. Они часто соседствуют с анаэробными микроорганизмами Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и Clostridium spp. [2, 6–10].

Анатомические и морфофункциональные особенности детского организма играют важную роль в развитии данного состояния. Близкое расположение аппендикса и правых придатков матки объясняет наиболее частые поражения правых придатков, особенно когда червеобразный отросток находится в малом тазу. Наличие связки между артериями от нижней мезентериальной артерии (arteria mesenterica inferior) к левому яичнику способствует распространению воспалительного процесса на левые придатки матки. Такая ситуация характерна для 30% пациенток. Кроме того, механизм прямого распространения воспаления между аппендиксом и правыми придатками матки обусловлен слабой связью между корнем брыжейки червеобразного отростка и правой широкой связкой матки, где проходят лимфатические и кровеносные сосуды.

Из-за высокой реактивности организма и незрелости иммунной системы воспалительные реакции у детей могут протекать особенно интенсивно. Микробы и токсины легко проникают в слизистую оболочку кишечника, что в условиях нарушения кровоснабжения увеличивает риск воспаления червеобразного отростка. Интенсивная реакция может вызывать значительные изменения в этом органе всего за 12 часов. Недоразвитие сальника и несовершенство пластической функции брюшины способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в брюшной полости [7–12].

Одной из важных причин распространения воспалительных процессов являются идиопатические пельвиоперитониты, при которых инфекция возникает вне брюшной полости. У детей чаще всего выявляются грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, и грамположительные, включая Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus [2, 7, 13].

Существует четыре основных механизма распространения инфекции в брюшной полости:

• генитальный, связанный с началом половой активности и незащищенными половыми контактами;
• гематогенный, когда микроорганизмы из крови попадают в перитонеальную жидкость;
• транслокационный, предполагающий перемещение микробов через стенку кишечника, особенно на фоне сниженного иммунитета;
• лимфогенный. На данный момент однозначных данных о его значимости в распространении инфекции нет [1, 6, 7].

Материал и методы

Поиск соответствующих научных публикаций осуществлялся в четырех основных базах данных – PubMed, Embase, Cochrane Library и Google Scholar – по ключевым словам: органы малого таза, лечение, антибиотикотерапия, подростки, диагностика. Рассматривались систематические обзоры, метаанализы, рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и клинические испытания.

Результаты

После тщательного анализа литературы в настоящий обзор были включены три систематических обзора и метаанализа, четыре РКИ и одно клиническое испытание, в которых рассматривались методы лечения пациенток с ВЗОМТ.

Заболевания ОМТ, которые сопровождаются воспалением, включают в себя эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и их комбинации. Как правило, данные заболевания возникают на фоне инфекций, распространяющихся вверх по женскому репродуктивному тракту, представляют серьезную угрозу для женщин репродуктивного возраста и могут существенно влиять на их здоровье [1, 14].

К числу абсолютных патогенов, способных вызывать ВЗОМТ, относятся Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Однако, если иммунная система организма ослаблена, возбудителями могут стать условно-патогенные микроорганизмы, в частности Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., E. coli, Gardnerella vaginalis и Streptococcus spp. [1, 3, 13, 15].

Ряд исследователей отмечают интересные нюансы: у женщин с клиническими симптомами заболеваний ОМТ не всегда удается идентифицировать конкретных возбудителей. Это может указывать на то, что возбудителем в таких случаях является условно-патогенная флора [16].

Многие участницы исследований не имели определенной микробиологической причины заболеваний. Тем не менее у 30% из них изначально отмечался бактериальный вагиноз. Следует отметить, что бактериальный вагиноз часто встречается у женщин с заболеваниями ОМТ (до 70%), однако до сих пор остается неясным, причиной или следствием заболеваний ОМТ он является. Возможно, его роль ограничивается пассивным участием [17].

Особое внимание специалисты уделяют изучению экстрагенитальной патологии (инфекции и вирусные заболевания), а также сопутствующих патологий в момент обследования. Показано, что частота инфекционных и вирусных заболеваний, таких как ринофарингит, тонзиллит, ветряная оспа и эпидемический паротит, у девочек с АГС выше, чем в общей популяции [18, 19]. Среди сопутствующей экстрагенитальной патологии у девочек с сочетанным воспалением аппендикса и придатков матки преобладают хронические заболевания лор-органов, такие как фарингит, тонзиллит, аденоидит, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе гастродуоденит [20]. При анализе гинекологического анамнеза у 35,7% пациенток выявляются различные нарушения менструального цикла, включая менометроррагию, дисменорею и олигоменорею. У 10,7% девочек обнаруживаются функциональные кисты яичников в анамнезе. 7,6% пациенток имеют в анамнезе ВЗОМТ [21]. Обобщенные результаты исследования свидетельствуют о том, что внимательный сбор анамнеза на этапе первичного обследования может помочь выявить АГС и выделить группу пациенток с повышенным риском сочетанной аппендикулярно-генитальной патологии.

При физикальном обследовании и пальпации живота обнаруживается, что у пациенток с сочетанной аппендикулярно-генитальной патологией боль носит диффузный характер и локализуется в правой подвздошной области – 59,5% случаев и над лоном – 41,7%. В параумбиликальной области боль отмечают 32,1% пациенток, в левой подвздошной области – 13,1%. Симптомы, характерные для раздражения брюшины и нередко связанные с острым аппендицитом, выявляются у 44,1% пациенток. В то же время симптомы, указывающие на воспалительные изменения внутренних половых органов, наблюдаются у 36,1% пациенток [21–24].

В ходе УЗИ аперистальтическая тубулярная структура в правой подвздошной области обнаруживается у 33,9% пациенток, инфильтрат брюшной полости в виде объемного воспалительного образования – у 14,5%, гипоэхогенная структура придатков матки – у 12,8% [21–24].

В большинстве случаев одновременного вовлечения аппендикса и придатков матки в воспалительный процесс многие специалисты хирургического профиля испытывают сложности с дифференциальной диагностикой. Это связано с тем, что клинические проявления данного состояния объединяют признаки, характерные как для острого аппендицита, так и для воспалительных заболеваний придатков матки. Отсутствие признаков воспаления внутренних половых органов при остром аппендиците и симптомов аппендицита при патологии ОМТ не исключает их одновременного участия в патологическом процессе. Именно поэтому на этапе предоперационной подготовки обязательно выполняется совместное обследование пациенток детским хирургом и детским гинекологом с УЗИ органов брюшной полости и малого таза [6, 9, 21–26].

В некоторых случаях применяется диагностическая лапароскопия для выявления первичного очага воспаления. На основании интраоперационных наблюдений и результатов патогистологических исследований можно сделать вывод, что среди пациенток с сочетанной патологией аппендикса и придатков матки у 50% первичное поражение имеет место в аппендиксе, у 15,5% – в придатках матки. Вторичные изменения в аппендиксе и придатках матки на фоне идиопатического пельвиоперитонита выявляются у 34,5% пациенток [21, 22].

Сочетанная патология аппендикса и придатков матки проявляется в разных формах воспаления аппендикса, включая катаральную, флегмонозную, эмпиемную, гангренозную и гангренозно-перфоративную. Анатомическое положение аппендикса может варьироваться, и синдром абдоминальной боли проявляется как при типичной локализации червеобразного отростка, так и при атипичных вариантах, чаще в полости малого таза [21–26].

Правостороннее воспаление придатков матки отмечается в 36% случаев, левостороннее – в 4%, двустороннее – в 60%. При первичном воспалении чаще поражаются правые придатки матки. Идиопатические пельвиоперитониты характеризуются двусторонним процессом. Эти результаты подтверждают преимущества лапароскопии в хирургическом лечении благодаря ее низкой инвазивности и возможности детального обзора органов брюшной полости и малого таза [21–26].

В долгосрочном послеоперационном периоде (от шести месяцев до шести лет) оценивали состояние здоровья пациенток. У 55,8% пациенток с гинекологической патологией возникли жалобы на боль различной интенсивности в нижнем отделе живота. Диспареуния (боль при половом акте) выявлена у 27,3% пациенток, нарушение регулярности менструального цикла – у 53,8%, вторичная дисменорея – у 15,4% [21–27].

Исходя из результатов исследования, можно предположить, что риск развития осложнений и нарушений менструального цикла у пациенток, перенесших операцию по поводу сочетанной воспалительной патологии аппендикса и придатков матки, выше, чем у женщин, оперированных по поводу острого аппендицита без вмешательства на ОМТ. Это подчеркивает важность регулярных медицинских осмотров таких пациенток для своевременной диагностики и предотвращения потенциальных осложнений после гинекологических операций.

Клиническая картина при АГС зависит от первичной природы воспалительного процесса. В случае аппендикулярной формы воспаления основными симптомами становятся признаки острого аппендицита. Пациентки ощущают постепенное нарастание боли, которая начинается, как правило, в эпигастральной области или в области пупка, а затем переносится в правую подвздошную область. Боль постоянная, временами усиливается и лишь ненадолго стихает. Иногда возникают умеренные нарушения пищеварения, в том числе тошнота и потеря аппетита, сопровождающиеся болью в животе. Температура тела обычно остается в пределах субфебрильных значений. При пальпации живота можно обнаружить локальную болезненность и мышечное напряжение, особенно в нижней части, как правило в правой подвздошной области, непосредственно в зоне проекции аппендикса. Может быть выявлен положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При ректальном исследовании на фоне острого аппендицита отмечается болезненность передней стенки прямой кишки справа. Клинико-лабораторные исследования обычно показывают умеренный лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов [6–9, 21, 22].

При вторичной инфекции аппендикса, особенно в аспекте воспалительных изменений придатков матки, возникает острый сальпингоофорит. В таком случае боль становится более интенсивной и локализуется в нижнем отделе живота. Боль может ощущаться над лобковой костью и в левой подвздошной области, если поражены левые придатки. Не исключены ярко выраженные расстройства пищеварения, в том числе тошнота, рвота, нарушение стула и повышение температуры тела до фебрильных значений. В большинстве случаев, особенно при запущенных формах, симптомы интоксикации ярко выражены. При гинекологическом осмотре можно наблюдать выделения из половых путей воспалительного характера. Придатки матки могут быть увеличены, отечны и менее подвижны. При пальпации живота обнаруживаются признаки раздражения брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга обычно проявляется в правой подвздошной области. Кроме того, могут выявляться симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. В ряде случаев, особенно при поражении правых придатков, информативны симптомы Жендринского, Коупа, Познера, Шиловцева, Френкеля, основанные на смещении локализации боли при изменении положения тела. Анализы крови часто показывают лейкоцитоз с изменением состава лейкоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Протеинограмма демонстрирует преобладание глобулинов и повышение уровня С-реактивного белка. Ультразвуковая диагностика при симптомах острой боли в животе должна включать оценку состояния органов брюшной полости и малого таза. На данный момент не существует четких критериев диагностики АГС. Эхографические признаки включают воспалительные изменения в аппендиксе и придатках матки, наиболее выраженные в очаге первичного поражения [1, 3, 7, 10, 21, 22].

Обычно ультразвуковые признаки становятся более информативными на поздних стадиях воспалительного процесса. При развитии гидросальпинкса маточная труба приобретает изогнутую форму и характер гиперэхогенной жидкой структуры со взвесью, иногда с признаком «зубчатого колеса», вызванным воспалительным утолщением продольных складок слизистой трубы. На фоне нарушения кровоснабжения, отека и диффузной или фокальной инфильтрации могут формироваться внутрияичниковые абсцессы. При этом яичник выглядит как эхопозитивное образование с множеством включений различной формы и размера. На более поздних стадиях воспалительного процесса появляются объемные образования тубоовариального происхождения, что часто сопровождается полным разрушением анатомии придатков и невозможностью их дифференцировать. Внутри эхонегативных областей таких образований наблюдаются гиперэхогенные включения (газовые пузырьки) с характерным дистальным артефактом «хвоста кометы». Отмечаются также повышенная васкуляризация тканей, увеличение скорости и уменьшение сопротивления артериального кровотока. Важным ультразвуковым признаком является наличие жидкости в брюшной полости. Увеличение количества и эхогенности этой жидкости может указывать на развитие локального или обширного перитонита. При этом следует учитывать не только количество жидкости, но и ее местоположение. В случае пельвиоперитонита перитонеальная жидкость чаще всего локализуется в заднем маточном пространстве, но может собираться и в переднем дугласовом пространстве. Характерный ультразвуковой признак пельвиоперитонита – утолщение и гиперэхогенность стенок кишечника за счет образования фибринозного налета. При остром аппендиците с сопутствующим воспалительным процессом особое внимание уделяется признакам острого аппендицита [8, 14, 19, 21, 22].

Лечение АГС проводится по методике, используемой при остром аппендиците и ВЗОМТ. Лечение при остром воспалительном процессе ОМТ обычно ограничивается санацией с использованием антисептических препаратов и обеспечением адекватного дренирования. Антибактериальная терапия может быть начата после санации. Антибиотики вводятся непосредственно в очаг воспаления. Используются специальные формы лекарственных препаратов, в частности пролонгированного действия (пластины, гели). Тем не менее тактика лечения может меняться в зависимости от характера воспалительного процесса. Например, при объемных воспалительных образованиях оперативная тактика варьируется от органосохраняющей до полного удаления гнойного очага. Пациенткам молодого возраста и нерожавшим женщинам обычно выполняют реконструктивно-пластические операции. Однако такие манипуляции в острой фазе воспаления не всегда эффективны и оправданны. В послеоперационном периоде необходимо продолжить антибактериальную терапию и провести детоксикационное, инфузионное и анальгетическое лечение. Пациенткам, перенесшим операции на органах брюшной полости и малого таза, в целях предотвращения образования спаек назначают физиотерапию, в том числе с использованием переменного магнитного поля низкой частоты, которое обеспечивает быстрое противовоспалительное, противоотечное и анальгетическое воздействие, а также ускоряет процессы репаративной регенерации. Пациенткам с подострым сальпингоофоритом, возникшим вследствие АГС, целесообразно проводить магнитолазерную терапию, которая быстро снижает интенсивность боли, улучшает трофику тканей и оказывает противоотечный эффект в зоне патологического очага [1, 21–26, 28–31].

В работе M. Campbel и соавт. рассмотрен уникальный клинический случай воспалительного заболевания ОМТ с пельвиоперитонитом и реактивным аппендицитом у 15-летней пациентки, которая не вела половую жизнь [26]. Девушка была госпитализирована по поводу жалоб на недомогание в течение четырех дней, сильной диареи (10–20 эпизодов в сутки), боли в животе, правом нижнем квадранте. Анамнез жизни без особенностей.

При госпитализации отмечались артериальная гипотензия, тахикардия, повышенная частота дыхательных движений, лихорадка, в клиническом анализе крови – лейкоцитоз. Тест на беременность отрицательный. УЗИ показало наличие умеренного количества свободной жидкости в малом тазу и правом нижнем квадранте живота. Проведена срочная диагностическая лапароскопическая операция с предварительным диагнозом: острый гнойный аппендицит.

В ходе операции обнаружилось гнойное содержимое в брюшной полости, преимущественно в малом тазу вокруг матки и придатков. Аппендикс, терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка оказались реактивно изменены. Во время операции была проведена консультация детского гинеколога, взяты цервикальные мазки. Результаты операции подтвердили ВЗОМТ: воспаление матки и маточных труб с выраженной эритемой и отеком. Взят образец жидкости для микроскопии и посева. При микроскопии обнаружены многочисленные полиморфноядерные лейкоциты, но тесты на хламидиоз и гонорею отрицательные.

После операции пациентке назначили антибактериальную и противовоспалительную терапию: цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 24 часа, метронидазол 500 мг внутривенно каждые восемь часов и доксициклин 100 мг внутривенно каждые 12 часов в течение 14 дней. При динамическом наблюдении отмечалось улучшение состояния пациентки: болевой и астенический синдромы купировались. УЗИ ОМТ показало незначительное количество свободной жидкости в малом тазу. При последующем наблюдении у пациентки развилась тяжелая вторичная дисменорея, которая не реагировала на оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты. Для решения вопроса купирования хронической тазовой боли пациентку вновь госпитализировали для проведения диагностической лапароскопии. В ходе повторной операции обнаружился спаечный процесс в малом тазу. Спайки были успешно удалены лапароскопически. После адгезиолизиса симптомы дисменореи исчезли.

Обсуждение

Наиболее высокая заболеваемость ВЗОМТ наблюдается у женщин в возрасте 15–19 лет. Это связано с ранним началом половой жизни, неиспользованием методов контрацепции и наличием нескольких половых партнеров. Важным фактором риска является также незрелость шейки матки, которая может создавать условия для инфекции, вызываемой N. gonorrhoeae и C. trachomatis [1–3].

Девочки, не ведущие половую жизнь, часто не подозревают о наличии гинекологических заболеваний и обращаются за медицинской помощью по другим причинам, например при подозрении на аппендицит. Как следствие – поздняя диагностика ВЗОМТ и развитие осложнений, негативно влияющих на репродуктивное здоровье. Необходимо учитывать и предшествующие заболевания, которые могут увеличить риск возникновения воспалительных процессов [1–4].

Предотвратить осложнения ВЗОМТ могут ранняя диагностика и своевременное лечение. Важно проводить эффективное обучение и информировать подростков о методах контрацепции, профилактике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), а также о других аспектах репродуктивного здоровья. В будущем следует рассмотреть возможность обязательного скрининга подростков на ИППП.

Заключение

Воспалительные заболевания органов брюшной полости и малого таза, перенесенные в детском и подростковом возрасте, несут в себе угрозу возникновения анатомо-топографических и функциональных изменений в половой сфере, которые впоследствии могут негативно повлиять на репродуктивную функцию. Поскольку данная патология ассоциируется с серьезными и даже необратимыми изменениями в репродуктивной системе, существует потребность в разработке индивидуального подхода к лечению и реабилитации пациенток.