Опыт комплексной оценки состояния плода в родах

Сравнение показателей уровня лактата крови, взятой из предлежащей части плода, и pH пуповинной крови, полученной из артерии пуповины

Корреляционная зависимость между уровнем лактата (ось абсцисс) в крови плода и pH пуповинной крови (ось ординат)

В настоящее время в структуре причин экстренного оперативного абдоминального родоразрешения ведущее место занимает интранатальная внутриутробная гипоксия [1, 2]. Мы проанализировали архив СПб ГБУЗ «Родильный дом № 13» (база кафедры акушерства, гинекологии и неонатологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова) за период с 2015 по 2017 г. Абдоминальное родоразрешение в экстренном порядке в 19–21% случаев выполнялось по причине появления патологического типа кривой по данным кардиотокографии (КТГ) (каждая пятая операция от общего числа операций кесарева сечения). Следует отметить, что при рождении до 25% новорожденных имели высокую оценку по шакале Апгар (8/9 баллов) и не имели биохимических признаков ацидоза. Таким образом, до четверти операций можно было бы избежать, что и подтолкнуло нас к поиску новых методов диагностики состояния плода.

Внутриутробная гипоксия – полиэтиологическое состояние, в основе которого лежит комплекс изменений в организме, обусловленных недостаточным поступлением кислорода в ткани и органы или его неадекватной утилизацией [3]. На фоне гипоксии в организме плода развивается ряд компенсаторно-приспособительных реакций. Наиболее важные из них – увеличение сердечного выброса, полицитемия, а также преобладание анаэробного гликолиза. Если этологический фактор не устранен, происходит срыв механизмов компенсации с развитием метаболического ацидоза и тяжелым повреждением систем организма [3, 4].

Гипоксия плода является причиной неблагоприятных перинатальных исходов, вплоть до инвалидизации, поэтому ее своевременная диагностика является важной, но непростой задачей [5].

КТГ – метод диагностики внутриутробного состояния, основанный на регистрации частоты сердечных сокращений плода, а также тонуса матки матери [6]. Согласно классификации, предложенной Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO), кривые КТГ подразделяют на три типа – нормальную, патологическую и сомнительную. При этом наличие патологического типа кривой может быть признаком внутриутробной гипо­ксии [7]. Установлено, что КТГ характеризуется высокой чувствительностью (до 90%) и низкой специфичностью (50–75%) в отношении гипоксии плода, перинатальной смертности, неонатального ишемическо-гипоксического поражения нервной системы, увеличивая частоту не­оправданных оперативных родоразрешений и не улучшая долгосрочного неонатального прогноза [8–10].

В 1999 г. K. Kruger и соавт. предложили в качестве дополнительного теста диагностики гипоксии плода определение уровня лактата в крови, полученной из предлежащей части [11]. Установлено, что уровень лактата в крови, полученной из предлежащей части плода, коррелирует с уровнем лактата пуповинной крови, а также показателями КТГ, pH крови и дефицитом оснований [12]. В настоящее время определены границы уровня лактата, позволяющие судить о наличии гипоксии и, как следствие, ацидозе. Уровень лактата < 4,2 ммоль/л свидетельствует об отсутствии ацидоза/гипоксии. Уровень 4,2–4,8 ммоль/л может говорить о преацидозе, выше 4,9 ммоль/л – об ацидозе/гипоксии [13].

Цель исследования – оценить диагностическую значимость определения уровня лактата в крови, полученной из предлежащей части плода, при наличии патологического или трудноинтерпретируемого типа кривой по данным КТГ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе СПб ГБУЗ «Родильный дом № 13». Всего в исследование было включено 250 родильниц с признаками интранатальной гипоксии по данным КТГ.

Критериями включения в исследование были:

• возраст 18–45 лет;
• одноплодная беременность;
• срок беременности к моменту начала родов от 37 до 41 недели;
• затылочное вставление головки плода;
• отсутствие противопоказаний к родам через естественные родовые пути;
• наличие патологического или трудноинтерпретируемого типа кривой по данным КТГ в конце первого (раскрытие маточного зева на 7–9 см) и начале второго периода родов (полное раскрытие маточного зева) по данным КТГ, потребовавшего забора крови из предлежащей части плода на лактат.

Критерии исключения: аномалии костного таза и расположения плаценты, признаки острых бактериально-вирусных заболеваний органов урогенитального тракта в родах (в том числе хориоамнионита).

Степень экстренности родоразрешения определяли в зависимости от уровня лактата в крови у плода, полученной из предлежащей части, после подписания информированного согласия женщин.

После родоразрешения выполняли забор крови из пупочной артерии (пересечение пуповины проводится сразу после родов) для определения уровня pH. В зависимости от уровня pH случаи были разделены на две группы – основную (n = 102)  – наличие ацидоза в крови из пуповины и группу сравнения (n = 148) – с нормальными показатели pH.

Средний возраст пациенток основной группы составил 31,25 ± 5,1 года, группы сравнения – 30,95 ± 4,9 года и достоверно не различался (p > 0,05). Первородящих было 184 (73,87%), повторнородящих – 66 (26,13%). Средний срок родоразрешения в основной группе – 40,20 ± 0,84 недели, в группе сравнения – 40,00 ± 0,93 недели (р > 0,05). Масса тела новорожденных составила 3409 ± 507,0 г в основной группе и 3445 ± 490,0 г в группе сравнения (р > 0,05).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Excel 2013, Statistica 8.0 методом вариационной статистики для параметрических и непараметрических данных с вычислением средних значений показателей (M), ошибки среднеквадратичного отклонения (m). Статистическую значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Различие между сравниваемыми величинами считались статистически значимыми при вероятности ошибки p < 0,05. Корреляционный анализ проведен с использованием коэффициента Пирсона.

Информативность диагностических параметров определения уровня лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, рассчитана с применением тестов клинической эпидемиологии. Для объективизации оценки полученных результатов исследования применяли методологические стандарты доказательной медицины.

Результаты

Оперативное абдоминальное родоразрешение проведено у 38 (37,3%) пациенток основной группы и 75 (50,7%) – группы сравнения, родоразрешение путем наложения акушерских щипцов – у 21 (20,6%) и 26 (17,5%) пациенток соответственно. Родоразрешение через естественные родовые пути без применения родоразрешающих инструментов имело место в 43 (42,1%) случаях в основной группе и 47 (31,8%) – в группе сравнения. Вакуум-экстракция плода не проводилась. Согласно клиническим рекомендациям «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия)», проведение различных диагностических процедур (забор крови из предлежащей части плода) является противопоказанием к применению вакуум-экстракции [14].

Кроме того, операция наложения акушерских щипцов менее травматична для плода, чем вакуум-экстракция [15].

Установлено, что уровень лактата в крови плода в основной группе составил 5,48 ± 1,65 ммоль/л, в группе сравнения – 4,70 ± 0,90 ммоль/л (p = 0,001).

После родоразрешения во всех случаях определяли уровень pH в крови, полученной из пупочной артерии: в основной группе – 7,09 ± 0,07, в группе сравнения – 7,28 ± 0,05 (p = 0,003).

Сравнение показателей уровня лактата крови, взятой из предлежащей части плода, и pH пуповинной крови, полученной из пупочной артерии, в группах исследования представлено в таблице.

Обсуждение

При наличии признаков дистресса плода по данным КТГ у 61 (39,3%) новорожденного имелись признаки ацидоза (рН < 7,2). У 95 (61,3%) новорожденных значения рН были в норме. Как уже отмечалось, наличие ацидоза свидетельствует о перенесенной гипоксии.

При определении уровня лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, установлено, что при значениях < 4,8 ммоль/л в 81% случаев после рождения уровень pH пуповинной крови не отличался от нормы. При уровне лактата > 4,8 ммоль/л у новорожденных определялись признаки ацидоза (рН < 7,2) – 85% случаев.

Нами рассчитана диагностическая значимость определения уровня лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, для интранатальной диагностики гипоксии при наличии признаков дистресса плода по данным КТГ: чувствительность – 85%, специфичность – 80%, положительная прогностическая значимость – 85%, отрицательная прогностическая значимость – 84%, точность – 81,5%.

Кроме того, рассчитана корреляционная зависимость между уровнем лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, и уровнем pH пуповинной крови. Между указанными показателями выявлена высокая отрицательная корреляция (k = -0,91; p < 0,05) (рисунок).

Таким образом, определение уровня лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, позволяет прогнозировать наличие гипоксии, а также определить необходимость экстренного родоразрешения.

Выводы

На основании полученных данных были сделаны следующие выводы.

1. Уровень лактата в крови плода, полученной из предлежащей части, коррелирует с уровнем рН пуповинной крови и отражает наличие или отсутствие гипоксии.
2. Определение уровня лактата из предлежащей части плода имеет высокую чувствительность и специфичность в диагностике внутриутробной гипоксии и может использоваться для выбора дальнейшей тактики ведения родов. Уровень лактата менее 4,8 ммоль/л позволяет говорить об отсутствии гипоксии.