Акушерско-гинекологическая помощь в Нижегородской области

А.В. Семенычев, главный акушер-гинеколог Минздрава Нижегородской области

Т.А. Боровкова, начальник отдела детства и родовспоможения Минздрава Нижегородской области

– Антон Викторович, как представлена акушерско-гинекологическая помощь на территории Нижегородской области?

– Структура акушерско-гинекологической помощи в Нижегородской области сформировалась достаточно давно. На амбулаторно-поликлиническом этапе она представлена фельдшерско-акушерскими пунктами, их в Нижегородской области 935, 97 акушерско-гинекологическими кабинетами, 4 самостоятельными женскими консультациями, 22 консультациями в составе родильных домов многопрофильных больниц и областным Центром планирования семьи и репродукции.

Стационарная помощь оказывается в 8 родильных домах и 48 акушерских отделениях ЦРБ.

На базе пяти крупных акушерских стационаров (отделений) функционируют межрайонные перинатальные центры, куда направляются женщины средней степени риска.

Областной перинатальный центр в настоящее время как самостоятельное лечебное учреждение в регионе отсутствует. Но ведутся проектные работы по строительству областного перинатального центра, с которым мы связываем очень большие надежды. Создание специализированного лечебного учреждения для оказания высокотехнологичной помощи женщинам и новорожденным позволит снизить материнскую и перинатальную смертность в регионе, позволит выхаживать глубоко недоношенных детей.

В Нижегородской области проживает 879632 женщин фертильного возраста, это 26,7% от всего населения области. Из них 52% сосредоточено в крупных городах – Нижнем Новгороде (41%), Дзержинске (7,4%), Арзамасе (4,2%). Поэтому запланировано строительство областного перинатального центра на 250 коек в Нижнем Новгороде и межрайонного центра в Дзержинске на 150 коек.

Медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде реализуется на принципах этапности оказания медицинской помощи. В крупных районных центрах беременные наблюдаются в женских консультациях. При любой степени перинатального риска направляются в муниципальные родильные дома. При необходимости реанимационных мероприятий переводятся в реанимационные отделения городских больниц. В сельской местности ситуация другая. На доврачебном этапе – это фельдшерско-акушерские пункты. Врачебная помощь оказывается в акушерских отделениях ЦРБ. При наличии отклонений в состоянии здоровья женщины она направляется в межрайонный перинатальный центр, а в случае высокой степени риска по приказу Министерства здравоохранения Нижегородской области – на плановое родоразрешение в областной перинатальный центр, функции которого выполняет крупный родильный дом на 200 коек в составе многопрофильной больницы.

– Одна из главных задач, решаемых сейчас на правительственном уровне РФ, – это повышение рождаемости. Как в связи с этим меняется демографическая ситуация в нашем регионе?

– Согласно статистическим данным, Нижегородская область характеризуется отрицательным приростом населения. В Приволжском федеральном округе этот показатель составляет 6,1, в Нижегородской области – 8,5. Рождаемость в 2007 году на 1000 человек населения составила 9,9, смертность – 18,3. За год количество женщин фертильного возраста уменьшилось на 12023 человек.

По сравнению с прошлым годом количество родов возросло на 

2177. Этому послужила и реализация национального проекта «Здоровье» и то, что на территории области реализуется областная целевая программа «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области». Целью этой программы является создание достойных условий для рождения ребенка, обеспечение лечебных учреждений необходимым современным оборудованием.

– Имеет ли регион особенности в  структуре онкогинекологических заболеваний?

– Специфики в структуре онкогинекологических заболеваний в нашем регионе не отмечается. Как и в целом по России, в области высок процент заболеваний раком шейки матки, у нас таких больных около 4500 человек. К сожалению, довольно часто подобные заболевания выявляются на III-IV стадиях. Лечение III стадии является самым затратным при низкой степени его эффективности. Для преодоления этой ситуации необходимо возобновление диспансеризации населения. И, конечно, лечение должно проводиться в специализированных учреждениях, занимающихся именно онкогинекологией, а не в гинекологических отделениях многопрофильных больниц. В настоящее время есть современные методы профилактики онкогинекологических заболеваний. Поскольку в генезе рака шейки матки большую роль играет вирус папилломы человека, в Московской области начали вакцинировать девочек 13-14 лет. Это дорогостоящее мероприятие. Вакцинация одной девочки стоит около 9000 рублей.

– Антон Викторович, одно время в западных странах было популярно оперативное родоразрешение. Как обстоит ситуация в России? Каково соотношение кесаревых сечений и естественных родов?

– В настоящее время процент оперативного родоразрешения в России и, в частности, в Нижегородской области неуклонно растет. В среднем по области в 2007 году он составил 17,3% к количеству родов, т.е. каждая шестая женщина не может родить самостоятельно. Данный показатель в лечебных учреждениях области различен. Понятно, что в перинатальных центрах он будет выше, чем в акушерских отделениях ЦРБ, так как в перинатальных центрах концентрируются беременные с различной патологией.

Когда были расширены показания к проведению кесарева сечения, были надежды, что это снизит родовой травматизм у новорожденных, уменьшит перинатальную смертность. До определенного момента так оно и было. Корреляция между этими цифрами есть, но не абсолютная. В ряде районов Нижегородской области отмечается достаточно высокий процент родоразрешения путем кесарева сечения и низкие показатели перинатальной смертности. Это говорит о грамотных действиях врачей по определению показаний к оперативному родоразрешению. Но есть и районы, где высок процент кесаревых сечений на фоне высокой перинатальной смертности. Подобные ситуации требуют дополнительного анализа.

Вообще, современное акушерство имеет яркую перинатальную направленность. В отличие от классического акушерства, где в приоритете было только сохранение здоровья роженицы, сейчас есть сочетанные показания для родоразрешения в интересах ребенка.

Наиболее высокий процент (более 80%) кесаревых сечений у женщин с беременностью, наступившей после процедуры ЭКО. Это связано со многими факторами. Во-первых, беременность вследствие ЭКО зачастую является многоплодной. Во-вторых, у женщин, забеременевших подобным образом, есть сопутствующие заболевания, не позволяющие им рожать самостоятельно.

Сейчас метод ЭКО совершенствуется, специалисты вспомогательных репродуктивных технологий постепенно отходят от практики пересаживания нескольких эмбрионов, стараясь пересаживать один-два эмбриона.

Сейчас есть возможность проводить редукцию эмбриона, но тут мы сталкиваемся с рядом этических проблем. Эта манипуляция сродни аборту, не все женщины готовы пойти на это.

– Антон Викторович, репродуктивная система человека с течением времени претерпевает какие-либо изменения?

– Если сравнивать репродуктивные показатели поколения 60-х и 80-х годов прошлого века, то ситуация выглядит следующим образом.

Менархе в 15-17 лет у девушек поколения 60-х годов и – в 11-13 лет у девушек 80-х, половой дебют – в 17-19 лет и 16 лет соответственно. Первая беременность поколения 60-х годов приходится на 19-20 лет, а у поколения 80-х – на 29-30 лет.

Отсрочился период наступления менопаузы. Раньше он приходился на 40-45 лет, сейчас средний возраст наступления менопаузы составляет 50 лет. Это на самом деле имеет свои отрицательные стороны, поскольку возрастает риск развития гормонозависимых опухолей, чаще возникают гиперпластические процессы в эндометрии.

– Антон Викторович, как меняется ситуация с искусственным прерыванием беременности?

– Согласно статистическим данным, число абортов снижается. Но на самом деле не все так оптимистично. Максимальное количество женщин репродуктивного возраста сконцентрировано в крупных городах, где сегодня имеется большое количество частных медицинских центров, не предоставляющих данные в государственные органы статистики.

Общее количество зарегистрированных абортов в Нижегородской области по данным статистики в 2007 г. составило 24562. В 2001 году их было 39 тысяч. В пересчете на 100 женщин фертильного возраста это 27,9 в 2007 и 44,8 – в 2001 году.

По желанию пациентки беременность может быть прервана в сроке до 12 недель. После 12 недели и до 22 недель беременность прерывается по социальным показаниям. До 2003 года был довольно большой перечень социальных показаний. Например, если женщина не состоит в браке. В 90% случаев беременность прерывалась по этой причине. Сейчас в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 11.08.03 № 485 оставлено 4 показания. Целью этого ограничения было повышение рождаемости в стране. Об этом говорят и статистические данные. В 2001 году процент абортов по социальным показаниям составлял 3,6, а в 2007 году – 0,06.

Что касается абортов по медицинским показаниям, то этот показатель довольно стабилен. Наша задача – своевременно выявить заболевания, при которых беременность угрожает здоровью и жизни женщины. Смертность от экстрагенитальной патологии в структуре материнской смертности составляет около 17%. Это те ситуации, когда своевременно не была прервана беременность по медицинским показаниям или женщина сама отказалась от прерывания беременности. В Нижегородской области в 2007 году зарегистрировано три подобных случая.

Процент криминальных абортов снижается. Если в 2001 году он составлял 0,1 относительно общего числа абортов, то в 2007 году этот показатель составил 0,07. Криминальные аборты характерны для социопатических групп населения.

Очень настораживает сохраняющийся высокий уровень абортов среди подростков. В возрасте до 14 лет в 2007 году в регионе зарегистрировано 18 абортов, причем в одном случае это был повторный аборт. В возрастной категории от 15 до 19 лет зарегистрировано 2209 абортов, из них 581 аборт – в возрастной группе 15-17 лет. Первая беременность закончилась абортом в 2583 случаях.

Как известно, для нормального функционирования репродуктивной системы в дальнейшем первая беременность должна закончиться родами. Понятно, что жизненные ситуации могут быть самыми разными, но врачи акушеры-гинекологи всегда стараются убедить женщину сохранить беременность.

– Известно, что процент абортов среди подростков достаточно высок. Проводится ли какие- то мероприятия по профилактике этого явления?

– В Нижегородской области с конца 90-х годов прошлого века организована служба детской и подростковой гинекологии. Детские гинекологи ведут консультативно-диагностический прием на базе 14 межрайонных центров и в 9 лечебных учреждениях Нижнего Новгорода. Проводится работа по выявлению и лечению гинекологической патологии – эндокринно-гинекологических и воспалительных заболеваний, а также профилактическая работа по контрацепции в подростковом возрасте. В 2004 году на базе детской городской больницы № 42 Н. Новгорода был организован городской центр детской и подростковой гинекологии, где оказывается профилактическая, санитарно-просветительская и медико-психологическая помощь подросткам в амбулаторных условиях. Совместно с учреждениями образования силами врачей проводятся лектории и круглые столы для подростков в организованных коллективах, работают телефоны доверия.

– Антон Викторович, как в Нижегородской области решается проблема бесплодия?

– По данным мировой статистики, в популяции населения 18-20% пар – бесплодны. Соотношение мужского и женского бесплодия составляет 40 и 60% соответственно. Кабинеты по бесплодию организованы в крупных женских консультациях. Кроме того, вопросами планирования семьи, и в частности, лечением бесплодия занимается Областной центр планирования семьи и репродукции.

Процедура ЭКО на территории Нижегородской области проводится пока только в частных медицинских центрах. За счет средств федерального бюджета мы направляем женщин в Москву, в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии для проведения процедуры ЭКО. Но в перспективе проведение ЭКО в Нижегородской области планируется на базе будущего областного перинатального центра.

– Сейчас большой упор делается на выявление врожденных пороков развития. Все беременные, ставшие на учет, обязаны пройти обследование у генетика. Какие службы занимаются этими вопросами в Нижегородской области?

– В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при беременности всем женщинам проводится трехкратное ультразвуковое исследование с целью выявления врожденной патологии плода по месту наблюдения женщины. Ультразвуковой скрининг, проводимый на разных сроках беременности, позволяет выявить определенную патологию. С 2007 года внедрен биохимический скрининг групп риска беременных, позволяющий более точно диагностировать врожденную патологию у плода. С этой целью в рамках областной программы были закуплены препараты для проведения биохимического скрининга.

Медико-генетическое консультирование беременных проводится на базе медико-генетического центра. Если диагностируется некорригируемая врожденная патология плода, как, например, анэнцефалия, то беременность своевременно прерывается. Учитывая, что врожденная патология составляет примерно четверть перинатальной смертности, то медико-генетическое консультирование позволяет снизить данный показатель.

– Антон Викторович, достаточно ли в нашей области акушеров-гинекологов?

– В Нижегородской области имеется кадровый дефицит, характерный для многих регионов России. Обеспеченность акушерами-гинекологами в Нижегородской области на 20% ниже, чем в целом в Российской Федерации, и составляет по данным 2007 года 4,1 на 10000 женского населения (в РФ – 5,2). При этом в Н. Новгороде этот показатель равен 5,5, а в районах области – 2,8.

Но наибольшая потребность учреждений родовспоможения во врачах-неонатологах, анестезиологах-реаниматологах. Данную проблему невозможно решить без участия органов местного самоуправления. В настоящее время в Нижегородской области действует областная целевая программа по поддержке молодых специалистов в сельской местности. В рамках этой программы выпускникам институтов, в том числе медицинской академии, приобретается или строится жилье, приобретается автомашина, осуществляются дополнительные выплаты к заработной плате. Это позволяет привлечь молодых специалистов для работы на селе.

В рамках областной программы «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области» в течение периода 2007-2009 года проводится обучение специалистов службы родовспоможения, в том числе в клинической ординатуре за счет средств областного бюджета.

– Татьяна Анатольевна, каким образом в Нижегородской области решается задача оказания медицинской помощи новорожденным?

– В Нижегородской области разработан план мероприятий по поэтапному переходу на современные технологии медицинской помощи новорожденным, в том числе выхаживания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ.

На территории области реализуется областная целевая программа «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области». В рамках данной программы предусмотрено внедрение трехуровневой организации неотложной помощи новорожденным и недоношенным детям. В результате реализации данного направления этапность оказания помощи родовспоможения в Нижегородской области выглядит следующим образом. При необходимости интенсивной терапии областной и межрайонные перинатальные центры оказывают медицинскую помощь новорожденным детям на месте, новорожденные из ЦРБ и родильных домов переводятся в Нижегородскую детскую областную клиническую больницу или детские больницы городов. В настоящее время на территории области развернуто 236 коек патологии новорожденных. 132 из них сосредоточены в Н. Новгороде. К 2009 году планируется развертывание дополнительных коек патологии новорожденных на базе межрайонных перинатальных центров. Это позволит обеспечить оказание медицинской помощи новорожденным, которые не нуждаются в специализированной медицинской помощи на местах, а также выхаживать недоношенных детей на втором этапе выхаживания.

С этой целью во все межрайонные перинатальные центры в рамках Программы поставлено современное медицинское оборудование, в том числе инкубаторы для выхаживания недоношенных детей.

В настоящее время Нижегородская область переходит на выхаживание недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, т.е. менее 1000 г. В настоящее время опыт выхаживания таких детей имеется. Все дети с низкой массой тела переводятся в ГУЗ «Нижегородская областная детская клиническая больница» и получают весь комплекс лечения, в том числе и хирургического, на базе данного учреждения.

Кроме этого, в рамках областной Программы закупается куросурф с целью профилактики и лечения синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей. Это позволяет значительно снизить уровень смертности среди недоношенных детей.

Максимально решить проблему выхаживания недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела, позволит введение в эксплуатацию Областного перинатального центра. В настоящее время он пока существует только на функциональной основе на базе многопрофильной больницы. В этот центр направляются женщины с высокой степенью перинатального риска. В рамках Программы планируется строительство нового областного перинатального центра на 250 коек. В его структуре заложены отделения патологии новорожденных, отделения недоношенных детей. Примерный срок ввода в эксплуатацию – 2011 год. В 2008 году ведутся проектные работы, финансирование осуществляется за счет средств областного бюджета.

– Недоношенные дети, каков процент благополучного исхода?

– Данные мировой статистики свидетельствуют о том, что чем глубже недоношенность, тем выше процент смертности. Несмотря на то что у нас уже накоплен некоторый опыт по выхаживанию недоношенных детей, тем не менее существует очень большой риск развития в последующем грубых нарушений со стороны различных органов и систем и инвалидизации ребенка. Это, прежде всего ретинопатия недоношенных, грубые поражения ЦНС, врожденные пороки развития и т. д. Но медицина развивается, есть современные методы лечения патологии недоношенных детей. В настоящее время высокотехнологичные виды медицинской помощи оказываются, как правило, на базе федеральных клиник за счет средств федерального бюджета по квотам региона.

– Татьяна Анатольевна, как вы оцениваете состояние здоровья новорожденных по сравнению с прошлыми десятилетиями?

– Во многом состояние ребенка определяется состоянием здоровья матери. Сейчас большинство беременных женщин, около 84%, имеют ту или иную экстрагенитальную патологию, что не лучшим образом сказывается на течении беременности и состоянии здоровья плода. С другой стороны, мы располагаем в настоящее время более точными диагностическими методами. Это позволяет диагностировать различные заболевания у новорожденных на ранних этапах. Поэтому на показатель здоровья новорожденных влияет и этот фактор.