Опыт патогенетического и симптоматического лечения острой респираторной инфекции в детской практике

Рис. 1. Уровень общего самочувствия по ВАШ в группах лечения (n = 50)

Рис. 2. Уровень болевых ощущений по ВАШ в группах лечения (n = 50)

Рис. 3. Число пациентов с нормальной температурой тела в группах лечения (≤ 36,8 ºС)

Рис. 4. Признаки воспаления: А – гиперемия, Б – отек слизистой оболочки глотки и небных миндалин по результатам мезофарингоскопии в группах терапии (n = 50)

Рис. 5. Цитоморфометрические показатели: А – СПД эпителиальных клеток слизистой оболочки глотки и небных миндалин, Б – количество лейкоцитов в группах терапии (n = 50)

Рис. 6. Мазки-отпечатки у пациента из основной группы на 0–1 и 7 ± 1 день терапии; окрашивание по Романовскому–Гимзе

Введение

С развитием медицины появляется все больше информации о вирусах и бактериях. Особенно важны знания о патогенной микрофлоре. В литературе описано более 200 респираторных вирусов (коронавирусы, риновирусы, аденовирусы, метапневмовирусы и др.), поражающих дыхательные пути человека и вызывающих широкий спектр симптомов, от умеренных проявлений до тяжелого течения с развитием осложнений, и в первую очередь бактериальных [1].

Острая боль в горле – это симптом, который чаще всего вызывается воспалительным процессом в глотке, миндалинах или носоглотке. Боль в горле является ведущим фактором при обращении к врачам общей практики, педиатрам, отоларингологам, а также непосредственно в аптеку [2–4].

Среди причин амбулаторных посещений врача взрослыми и детьми боль в горле составляет более 2 и 5% соответственно. Острая боль в горле может возникнуть как часть острого респираторного вирусного заболевания или может быть вызвана фарингеальными бактериальными патогенами. До 7% взрослого населения в РФ и западных странах страдает хроническим фарингитом. У большинства детей ежегодно отмечается по крайней мере один эпизод фарингита. В подавляющем большинстве случаев наблюдается сочетание острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и боковой стенок глотки (острый фарингит) [5–7].

При ОРИ, помимо воспаления слизистой оболочки глотки, часто отмечают симптомы, обусловленные возможным присоединением стоматита, конъюнктивита, риносинусита, поражением желудочно-кишечного тракта, а также симптомы интоксикации [8].

В основе респираторной инфекции лежит вирусное воспаление. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов как местно, так и системно является основой патогенетической терапии [9]. Для профилактики полипрагмазии при выраженном интоксикационном синдроме преимущества имеют лекарственные средства с разными формами выпуска [10]. Один из таких препаратов – ОКИ. Наличие средства для полоскания и гранул для приема внутрь обеспечивает высокую эффективность их комбинированного приема [11].

Цель исследования – оценить клиническую эффективность, переносимость и безопасность комбинированного лечения острого тонзиллофарингита на фоне ОРИ с лихорадкой и другими системными симптомами у детей препаратом ОКИ® (раствор, гранулы) в сравнении с лечением комбинацией бензидамина и парацетамола.

Задачи исследования.

1. Установить сроки купирования катаральных воспалительных изменений в ротоглотке при применении двух сравниваемых комплексов у больных с острым тонзиллофарингитом на фоне ОРИ.
2. Выявить сроки нормализации общего самочувствия, восстановления нормотермии при применении двух сравниваемых комплексов.
3. Проанализировать скорость восстановления слизистой оболочки глотки при применении двух сравниваемых комплексов с помощью цитоморфометрии (оценка показателей деструкции эпителия и наличия клеток воспаления).
4. Определить эффективность комплексной терапии острого тонзиллофарингита на фоне ОРИ в группах сравнения согласно клиническим данным и субъективной оценке пациента по ВАШ.
5. Оценить безопасность лечения в группах сравнения.

Дизайн

Сравнительное открытое наблюдательное клиническое исследование.

Материал и методы

Исследование проведено на клинических базах кафедры оториноларингологии Российского университета медицины. Обследованы 50 пациентов с установленными диагнозами: острый назофарингит, острый фарингит неуточненный, острый тонзиллофарингит неуточненный, возникшие на фоне ОРИ с лихорадкой. Возраст пациентов – от 12 до 17 лет (28 девочек и 22 мальчика). Были сформированы две группы по 25 пациентов: в основную группу (первую) включены пациенты, получавшие лечение ОКИ раствором и ОКИ гранулами; в группу контроля (вторую) – пациенты, получавшие лечение бензидамином и парацетамолом. Распределение больных по полу и возрасту в клинических группах сопоставимо. Все законные представители и/или дети старше 15 лет подписали информированное согласие.

Схема лечения пациентов в группе 1 (n = 25):

• ОКИ гранулы для приготовления раствора 40 мг (содержимое 1/2 двойного пакетика, половина дозы): растворить в половине стакана питьевой воды и принимать внутрь 2 раза в день во время еды;
• ОКИ раствор для полоскания 1,6%: полоскать горло 2 раза в день (10 мл);
• жаропонижающие и обезболивающие препараты по необходимости.

Схема лечения пациентов в группе 2 (n = 25):

• парацетамол 500 мг внутрь: принимать с большим количеством жидкости через 1–2 часа после еды по 2 таблетки 2 раза в сутки;
• бензидамин спрей: орошать слизистую оболочку ротоглотки по 4 дозы 6 раз в день;
• жаропонижающие и обезболивающие препараты по необходимости.

Пациенты заполняли ВАШ по оценке общего самочувствия: от 0 баллов – очень плохое до 10 баллов – отличное. Также пациенты заполняли ВАШ по оценке боли в горле в покое/при глотании: от 0 баллов (отсутствие боли) до 10 баллов (очень сильная боль). Ежедневно они в дневнике самонаблюдения отмечали температуру тела.

Оценка всех показателей проводилась утром в 8.00 до применения препарата в этот день.

При объективном осмотре пациентов (мезофарингоскопия) врач оценивал гиперемию и отечность слизистой оболочки ротоглотки по 4-балльной шкале, где 0 баллов – отсутствие признака, а 3 балла – сильно выраженный.

Для объективной оценки воспалительных изменений слизистой оболочки глотки и небных миндалин был выбран метод цитоморфометрии, а именно анализ значений среднего показателя деструкции (СПД). В норме клетки эпителия не имеют признаков деструкции (0 класс). При воспалении происходит их цитопатологическое изменение по морфологическим критериям, которое в зависимости от выраженности повреждения распределяется по классам от 1 до 4: от частичного повреждения цитоплазмы с сохранным ядром до полного распада и цитоплазмы, и ядра соответственно. Средний показатель деструкции позволяет оценивать степень выраженности повреждения и эффективность терапии на фоне купирования воспалительных явлений.

Контрольный звонок осуществлялся на 14-й ± 2 день для оценки результатов лечения и выявления рецидивов заболевания или повторного инфицирования пациентов.

Результаты

На первом визите (день 0–1-й) в обеих группах все пациенты оценили по ВАШ общее самочувствие как ниже среднего (< 5 баллов). В основной группе оно составило в среднем 4,36 ± 1,32 балла. В контрольной группе – в среднем 4,48 ± 1,9 балла.

На втором визите (день 3-й ± 1) все пациенты отметили улучшение состояния по сравнению с первым визитом. В основной группе общее самочувствие по ВАШ составило в среднем 7,36 ± 1,35 балла. В контрольной группе – в среднем 6,04 ± 1,37 балла.

На третьем визите (день 7-й ± 1) в обеих группах наблюдалась положительная динамика и восстановление самочувствия до нормальных значений (8–10 баллов по ВАШ). Однако часть пациентов отметила остаточные явления снижения общего самочувствия (≤ 7 баллов по ВАШ): в основной группе таких было 5 (20%), в контрольной группе – 9 (36%). Данные представлены на рис. 1.

На первом визите (0–1-й день) в обеих группах все пациенты отметили ощущение боли и/или дискомфорта в горле разной степени выраженности – по ВАШ от 2 до 8 баллов. В основной группе оно составило в среднем 5,6 ± 1,8 балла. В группе контроля – в среднем 5,52 ± 1,0 балла.

На втором визите (день 3-й ± 1) все пациенты отметили улучшение состояния по сравнению с первым визитом. В основной группе ощущение боли и/или дискомфорта в горле составило по ВАШ в среднем 2,32 ± 1,4 балла. В контрольной группе – в среднем 3,76 ± 1,6 балла.

На третьем визите (день 7-й ± 1) в обеих группах наблюдалась положительная динамика и купирование болевых ощущений. Однако часть пациентов отметила остаточные явления дискомфорта в горле (по ВАШ ощущение боли и/или дискомфорта в горле ≤ 2 баллов): в основной группе таких больных было 2 (10%), в контрольной группе – 5 (20%). У остальных пациентов по ВАШ ощущение боли и/или дискомфорта в горле составило 0 баллов. Данные представлены на рис. 2.

При анализе дневников самонаблюдения пациенты отмечали сроки наступления нормализации температуры тела (t ≤ 36,8 ºС). В основной группе у 5 пациентов (20%) температура пришла в норму уже к третьему дню, а к шестому – у всех 25 (100%). В группе контроля на третий день такой пациент был всего 1 (4%), к шестому дню их стало 15 (60%), к седьмому – 25 (100%). Данные представлены на рис. 3.

По данным мезофарингоскопии (рис. 4), на первом визите у всех 25 пациентов (100%) 1-й группы отмечена гиперемия слизистой оболочки глотки и небных миндалин (2–3 балла); у 22 человек (88%) – отечность слизистой оболочки глотки и небных миндалин (1–3 балла). Во время второго визита у 7 пациентов (28%) сохранялась незначительная гиперемия (2 балла); минимальные изменения (1 балл) отмечены у 11 больных (44%), у остальных 7 (28%) – проявления гиперемии отсутствовали (0 баллов). У 4 человек (16%) сохранялась отечность слизистой оболочки глотки и небных миндалин (1–2 балла). К третьему визиту отечность, а также гиперемия отсутствовали у всех 25 пациентов (100%).

На первом визите у всех 25 пациентов (100%) 2-й группы отмечена гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин (2–3 балла); у 18 (72%) – отечность слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин (1–3 балла). На втором визите у 5 пациентов (20%) отмечена гиперемия, которую оценили в 3 балла, у 8 пациентов (32%) сохранялась умеренная гиперемия (2 балла), у остальных 12 (48%) наблюдалась незначительная гиперемия (1 балл); у 9 пациентов (36%) сохранялась отечность (1–2 балла). К третьему визиту симптомы воспаления в глотке отсутствовали у 21 пациента (84%). У 4 (16%) больных сохранялась незначительная отечность и гиперемия (1 балл).

Согласно результатам цитоморфометрии, снижение СПД от 1-го визита (день 0–1-й) к 3-му (день 7-й ± 1) было более выражено на фоне проводимой терапии в основной группе (рис. 5). Это свидетельствует о том, что процессы репарации на фоне стихающего воспаления в основной группе проходят активнее по сравнению с группой контроля.

Для большей наглядности продемонстрирована цитологическая картина мазков-отпечатков со слизистой оболочки глотки и небных миндалин у пациента из основной группы в 0–1-й день терапии и на 7-й ± 1 день лечения (рис. 6): до лечения выявлено много клеток с дегенеративными изменениями (разбухшей цитоплазмой, размытыми контурами ядер), обильная, преимущественно кокковая, микрофлора, много лейкоцитов; в последний день лечения – преимущественно клетки без реактивных явлений, микрофлора скудная, лейкоциты единичные в поле зрения.

В основной группе назначение дополнительных препаратов, в том числе системных антибиотиков, не понадобилось. Нежелательных явлений и аллергических реакций при применении ОКИ раствора и ОКИ гранул выявлено не было. Дети отметили приятный вкус при полоскании. Тогда как в контрольной группе 4 пациента жаловались на ощущение сухости и дискомфорта сразу после применения бензидамина, которое проходило самостоятельно в течение 5–10 мин.

Заключение

Продемонстрирована высокая эффективность комплексного применения двух форм ОКИ – топической (ОКИ раствора) и системной (ОКИ гранулы) – в лечении острых воспалительных заболеваний глотки, возникших на фоне ОРИ. Все пациенты отметили улучшение общего самочувствия, снижение температуры тела, болевых ощущений уже в начале терапии. Субъективное улучшение подтверждено результатами фарингоскопии: уменьшились отек и гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Комплексное использование двух форм препарата ОКИ (раствор и гранулы) в период ОРИ с поражением слизистой оболочки ротоглотки позволяет достичь ее быстрого восстановления. Это подтверждается данными цитоморфометрии. К седьмому дню от начала лечения практически у всех пациентов основной группы отмечено полное восстановление слизистой оболочки глотки и небных миндалин после перенесенного воспаления. Процессы репарации на фоне быстро стихающего воспаления в основной группе происходили активнее по сравнению с группой контроля.

Комплексное применение лекарственных препаратов ОКИ раствора и ОКИ гранул имеет неоспоримое преимущество в динамике уменьшения болевого синдрома, купирования реактивных воспалительных явлений, а также улучшения общего самочувствия пациентов по сравнению с комплексным применением бензидамина и парацетамола.

На основании полученных результатов считаем, что комбинация ОКИ раствора и ОКИ гранул у детей на фоне ОРИ, сопровождающейся воспалительными изменениями лор-органов, может быть рекомендована к применению в клинической практике.