Репродуктивное здоровье девочек с дефицитом массы тела

ИМТ для недостаточной и нормальной массы тела девочек в возрасте 5–19 лет

Введение

В период препубертата (9–12 лет) и пубертата (13–18 лет) девушки сталкиваются с проблемой нарушения веса, включая снижение массы тела вплоть до ее дефицита [1]. Это часто связано с нерациональным питанием подростков, чрезмерной физической нагрузкой и психическими расстройствами, такими как нервная анорексия или булимия. В странах Ближнего Востока и Северной Африки недостаток массы тела также может быть обусловлен недостаточностью питания вплоть до кахексии [2].

Тенденция к снижению массы тела у девочек вызвана стремлением соответствовать общественным стандартам, навязываемым модной индустрией. Исследование с учас­тием 220 студенток бакалавриата, которым случайным образом предлагалось просмотреть в социальных сетях изображения женщин с идеальной или умеренной стройностью, показало, что после просмотра таких фотографий у девушек появилась неудовлетворенность собственным телом и внешностью [3]. В таких случаях нередко возникает желание снизить вес до критических показателей.

Недостаточная масса тела у девочек может негативно влиять на их репродуктивное здоровье. Согласно определению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), репродуктивное здоровье подразумевает состояние полного физического, психического и со­циального благополучия, а также способность к безопасной и удовле­творительной половой жизни и возможность воспроизводства [4]. Для поддержания репродуктивного здоровья девочки-подростка необходим контроль факторов, влияющих на состояние организма, с антенатального периода развития до периодов детства, пубертата и юношества. Состояние репродуктивного здоровья определяется образом жизни: половым поведением, отказом от вредных привычек, характером воздействия вредных факторов окружающей среды (поллютантов), а также правильным питанием и поддержанием нормальной массы тела. Поддержание массы тела в пределах возрастных норм необходимо для правильного функционирования всех систем организма, в том числе репродуктивной.

Цель – изучить и оценить влияние дефицита массы тела на репродуктивное здоровье девочек.

Материал и методы

Поиск соответствующей литературы (зарубежные и отечественные когортные исследования, исследования по типу «случай – контроль» и систематические обзоры) за период 2018–2024 гг. осуществлялся в базах данных PubMed, Medline, CyberLeninka, Google Академия и Cochrane Library. Отобраны и проанализированы 43 научные статьи.

Результаты и обсуждение

Дефицит массы тела девочки негативно влияет на репродуктивные функции, что обусловлено нарушением выработки половых стероидов и развитием дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной (ГГГ) системы [5]. В жировых клетках организма происходит экстрагонадный синтез половых гормонов: ароматизация андрогенов в эстрогены, накопление и дальнейшая секреция гормонов, обеспечивающих физиологически нормальный уровень эстрогенов в крови [6]. При уменьшении объема жировой ткани снижается синтез половых гормонов и нарушается механизм обратной связи в системе ГГГ. Как следствие – нарушение менструального цикла и овуляции [7].

Лептин, гормон пептидной природы, регулирующий чувство насыщения и синтезируемый в жировой ткани, служит посредником между жировой тканью и системой ГГГ [8, 9]. Он вырабатывается в организме под воздействием гена ожирения – ob-гена и зависит от содержания жировой массы [10]. Лептин стимулирует выработку киссептина в гипоталамусе, который через KISS-1-нейроны вызывает секрецию гонадотропин-рилизинг-гормона, индуцирующего синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе. Уровни ЛГ и ФСГ определяют синтез андрогенов и эстрогенов и их концентрацию в крови [11]. При уменьшении количества жировой ткани уровень лептина снижается, что ослабляет его влияние на систему ГГГ и синтез половых стероидов в организме.

В клинической практике, чтобы установить соответствие веса девочки нормативам, рассчитывают индекс массы тела (ИМТ). Для этого массу тела в килограммах делят на рост в метрах, возведенный в квадрат. Результаты сопоставляют с установленными нормами для конкретного возраста [12]. ИМТ девочки ниже возрастной нормы указывает на дефицит массы тела. Согласно данным ВОЗ, для девочек 5–7 лет ИМТ ниже 13,9 кг/м² свидетельствует о дефиците массы тела, тогда как для девочек 17–19 лет дефицит массы тела соответствует значениям ИМТ ниже 18,5 кг/м² [13]. Для девочек 5–7 лет нормальными считаются показатели ИМТ в пределах от 13,9 до 16,9 кг/м², для девушек 17–19 лет – от 18,5 до 24,6 кг/м² [13]. Нормативные значения ИМТ могут варьироваться в зависимости от источников данных (таблица).

Прогнозирование репродуктивных проблем только на основании низкого ИМТ не всегда обоснованно. Для поддержания репродуктивного здоровья имеет значение количество жировой ткани в организме девочки, поскольку в ней осуществляется синтез женских половых гормонов. Один и тот же показатель ИМТ может отражать разные типы телосложения, уровни физического развития и процентное содержание жировой массы [5]. Сниженные показатели ИМТ далеко не всегда говорят о недостатке жировой ткани. Для объективной оценки состояния жировой ткани предпочтительно использовать методы измерения окружности средней трети плеча, калиперометрию или биоимпедансометрию.

Измерение окружности средней трети плеча является быст­рым и доступным методом и используется врачами для определения дефицита массы тела, особенно когда другие методики неприменимы (например, у детей с неврологическими нарушениями) [14, 15]. Для оптимизации метода и удобства его применения в клинической практике необходимы дальнейшие исследования определения норм окружности в разных возрастных группах детей. Другим простым и удобным методом, активно применяемым в педиатрической практике, является калиперометрия – метод измерения толщины кожной складки с помощью калипера [16]. Биоимпедансометрия, наиболее точный метод из всех перечисленных, основан на пропускании слабого электрического тока через ткани и измерении их сопротивления [17].

В исследованиях взаимосвязи ИМТ и состава тела детей нередко обнаруживается несоответствие между показателем ИМТ и содержанием жира в организме, что подчеркивает необходимость использования биоимпедансометрии наряду с ИМТ для более точной оценки содержания жировой массы у девочек [18].

Пубертатный период девочки включает несколько последовательных этапов: гонадархе, адренархе, телархе, пубархе и менархе. Под воздействием тропных гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) активируются репродуктивные железы, что знаменует начало гонадархе, первой фазы пубертата. Далее следует активация выработки андрогенов надпочечниками в фазе адренархе. Развитие вторичных половых признаков характеризует фазу телархе, которая обычно начинается в возрасте 8–11 лет. После наблюдается рост волос в области лобка (пубархе), в среднем в 12 лет. Завершающим этапом пубертатного периода является менархе, начало менструаций, обычно в возрасте 10–16 лет, в среднем в 13 лет [19].

Половое развитие оценивают по шкале Таннера, включающей пять последовательных стадий формирования половых признаков [20]. На первой стадии половые признаки отсутствуют, на второй (9–11 лет) происходит набухание молочных желез и появляются волосы на лобке. На третьей стадии (12 лет) начинается рост волос в подмышечной области, может появиться акне, происходит быстрый скачок роста. На четвертой стадии (13 лет) наступает первая менструация, на пятой (около 15 лет) завершается развитие репродуктивных органов и гениталий. При появлении признаков полового развития ранее восьми лет у девочек диагностируют преждевременное половое развитие, а в отсутствие вторичных половых признаков у девочек старше 13 лет – задержку полового развития [21].

Половое созревание девочек с дефицитом массы тела наступает позже и имеет особенности формирования вторичных половых признаков. В отечественном исследовании с участием девочек в возрасте 14–17 лет у представительниц астеноидных пропорций с ИМТ от 16,02 до 18,03 кг/м² наблюдался самый низкий балл (2,4) при оценке развития молочных желез. Оценки в 3 балла такие подростки достигают к 17 годам. В то же время у представительниц нормостеноидных и пикноидных пропорций развитие молочных желез завершается к 15 годам (3 балла) [22]. Помимо этого у девушек астеноидных пропорций отмечается низкая степень оволосения лобка в возрасте 14 лет (2,6 балла), а завершается процесс к 17 годам (3 балла). У девушек нормостеноидных пропорций оволосение лобка происходит к 15 годам (3 балла). Завершение оволосения подмышечных впадин у девушек астеноидных пропорций отмечается в 17 лет (p ≤ 0,05), что существенно позже, чем у девушек пикноидных (14 лет) и нормостеноидных (15 лет) пропорций [22].

Завершающим этапом полового созревания девочки является наступление менархе. По данным Федеральной службы государственной статистики, в России расстройства менструаций продолжительное время занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости женщин: в 2022 г. было выявлено 1505,26 случая на 100 тыс. женщин в возрасте 10–49 лет [23]. При этом в 2020 и 2021 гг. уровень заболеваемости составил 1302,95 и 1439,05 на 100 тыс. женщин в возрасте 10–49 лет соответственно. Это свидетельствует о росте распространенности нарушений менст­руального цикла и требует внимания к факторам риска, одним из которых является дефицит массы тела. На фоне инфантильного типа функционирования половой системы вследствие дефицита эстрогенов и возможного формирования гиперандрогении у девочек с недостаточным весом могут возникать поздний возраст менархе (после 15 лет), олигоаменорея (короткие менструации, менее двух дней) и гипоменорея (скудные менструации), дисменорея (болезненные менструации), а в некоторых случаях аменорея [24–28].

L. Wang и соавт. проанализировали в общей сложности 96 исследований с участием 78 068 пациенток, 79,9% из которых были студентками университетов. Средний возраст пациенток составил 19,38 (13–45) года. В ходе исследования достоверно доказана связь первичной дисменореи с недостаточным весом (относительный риск (ОР) 1,70; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 1,34–2,15) [29].

Вторичная аменорея у девочек с низким ИМТ связана с уменьшением жировой ткани, что приводит к снижению выработки лептина и гонадотропинов, а также гипофункции яичников [30]. Вторичная аменорея определяется как прекращение регулярных менструаций минимум на три месяца и нерегулярных на шесть месяцев [31]. Основные причины вторичной аменореи включают интенсивные физические нагрузки, дефицит энергии и психологический стресс на фоне низкого ИМТ [32]. Это состояние может значительно снижать фертильность и репродуктивный потенциал [33].

Аномальные маточные кровотечения (АМК) часто встречаются в пубертатном периоде. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу связаны именно с АМК [34]. Установлено, что АМК представляют собой кровяные выделения из половых путей после задержки менструаций на срок от 14–16 дней до 1,5–6 месяцев с последующим обильным кровотечением на протяжении более семи дней [35]. Одной из причин АМК в пубертате является дисбаланс половых гормонов. Впоследствии нарушается фолликулогенез и возникает маточное кровотечение.

Овуляторная дисфункция в результате нарушения функционирования системы ГГГ у пациенток с недостаточным весом может приводить к эпизодам гипоэстрогенных АМК. Показано, что гипоэстрогенные АМК характеризуются возникновением необильного кровотечения, при котором наблюдаются длительные и мажущие выделения на фоне плохого сокращения матки [34]. Кроме того, при осмотре у девочек с данной патологией выявляются признаки недостаточного физического развития, скудное оволосение наружных половых органов, бледная и атрофичная слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки при осмотре в зеркалах, матка малых размеров при ректальном исследовании [34].

У девочек с дефицитом массы тела АМК регистрируются чаще, чем у пациенток с избыточной массой тела. Так, из 140 девочек в возрасте 10–15 лет с АМК у 48,9% ИМТ соответствовал нормальным значениям, у 31,0% отмечался дефицит массы тела, а у 20,1% – избыточная масса тела [36]. В группе с АМК психологические и физические нагрузки значительно превышали таковые в группе контроля: 37,6, 17,7 и 9,4, 2,3% соответственно (р < 0,01) [36].

Следует отметить, что стрессы и физические нагрузки ассоциированы как с АМК, так и с низким ИМТ, что может свидетельствовать о потенциальной взаимосвязи между ними.

Отечественные данные подтверждают наиболее высокую распространенность в клинической практике гиперэстрогенных АМК у пациенток с избыточной массой тела, что обусловлено увеличением уровня эстрадиола в крови и формированием гиперплазии эндометрия [37, 38].

В исследовании у пациенток с АМК обильного и умеренного характера выявлялась гиперэстрогения одновременно с повышенным или нормальным уровнем ФСГ и нормальным или незначительно сниженным уровнем ЛГ [39]. В ходе ультразвукового исследования органов малого таза у девочек с АМК определялись увеличенные размеры матки и гиперплазия эндометрия (84,4% случаев) [39].

В России также наблюдаются негативные демографичес­кие тенденции, требующие контроля факторов, провоцирующих развитие патологии беременности, родов и перинатальных осложнений. Дефицит массы тела до и во время беременности может негативно влиять на период гестации и развитие плода. Низкий ИМТ матери связан с низким весом плода при рождении, преждевременными родами и неонатальной смертностью [40, 41]. Так, во вьетнамском исследовании низкий ИМТ до беременности ассоциировался с увеличением в три раза вероятности рождения ребенка с низким для гестационного возраста весом [42]. Впоследствии это может негативно отразиться на когнитивных способностях, успеваемости, производительности труда, заболеваемости [42, 43].

Аналогичные данные получены в китайском когортном исследовании с участием 12 029 беременных. Зафиксирован увеличенный риск рождения младенцев с низким для гестационного возраста весом у пациенток с низким ИМТ по сравнению с девушками контрольной группы, масса тела которых находилась в пределах физиологической нормы, – 12,74 и 7,43% соответственно (скорректированный ОР 1,92; 95% ДИ 1,61–2,30) [43]. Несмотря на это, в японском исследовании недостаточный вес матери не оказывал никакого эффекта на перинатальную смертность и даже носил защитный характер (ОР 0,82; 95% ДИ 0,69–0,97; p = 0,02) [44].

Низкий ИМТ девушек ассоциирован с негативными эффектами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), такими как уменьшение вероятности беременности и повышение риска выкидыша [45]. Недостаточный вес матери связан со снижением частоты имплантаций при ЭКО, а также естественной беременности, что обусловлено гипоплазией эндометрия вследствие сокращения выработки эстрогенов [46].

Заключение

Данные литературы указывают на взаимосвязь между недостаточной массой тела у девочек и возникновением репродуктивных осложнений в пубертате, периоде беременности и во время родов. Для прогнозирования и предотвращения нарушений репродуктивной системы необходимо контролировать массу тела девочек с помощью определения ИМТ и сравнения показателей с возрастными нормами. Кроме того, важно оценивать содержание жировой массы в организме. Для этого измеряют окружность средней трети плеча, используют калиперометрию или биоимпедансометрию – в зависимости от доступности методов тестирования. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.