Расстройства сна и нарушения менструального цикла у девочек-подростков

Результаты проведенных многочисленных исследований показали, что расстройства сна у женщин встречаются чаще, чем у мужчин, и не зависят от возраста, что обусловлено влиянием половых гормонов у женщин на цикл «сон – бодрствование» [1, 2]. Абсолютное большинство исследований, посвященных изучению проблем со сном, проводится с участием взрослых женщин, а подросткам уделяется недостаточно внимания [3, 4]. Вместе с тем подростковый период считается наиболее важным в жизни девочки, поскольку именно в этом возрасте наблюдаются интенсивное развитие и созревание всех систем организма, а качественный сон способствует благоприятному течению этих процессов [5, 6].

В настоящее время менструальные дисфункции в виде изменения регулярности или интенсивности менструаций являются достаточно распространенными гинекологическими проблемами у девочек в подростковом возрасте [7]. К нарушениям регулярности менструального цикла (МЦ) относятся аменорея и олигоменорея, которые подразделяются на первичные и вторичные формы. Под первичной аменореей принято понимать отсутствие менструаций в 15 лет (при наличии вторичных половых признаков) или через три года после телархе, а также отсутствие развития вторичных половых признаков и менструаций к 13-летнему возрасту. О вторичной аменорее говорят в отсутствие менструаций в течение шести месяцев при ранее нерегулярном МЦ или в течение трех месяцев при ранее регулярном МЦ [8]. Олигоменорея – нарушение МЦ, при котором его длительность превышает 38 дней или частота менстру­аций составляет менее десяти в год [9].

Причины нарушения регулярности МЦ весьма многочисленны. В классификации HyPO-PFIGO (2022) [9] выделены основные типы овуляторных нарушений в зависимости от уровня поражения репродуктивной оси: гипоталамический, гипофизарный, яичниковый и отдельно синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Наиболее распространенной причиной развития олигоменореи или аменореи считается нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, сопровождающееся гипоэстрогенией и/или ан­овуляцией (функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), гиперпролактинемия, СПКЯ). Кроме того, причиной аменореи могут быть пороки развития матки и влагалища или повреждения эндометрия различного генеза [10, 11].

Как известно, качество и продолжительность сна у девушек с нормальной менструальной функцией в течение МЦ напрямую зависит от его фазы и обусловлено колебаниями уровня половых гормонов, прежде всего эстрогена и прогестерона [12]. Фолликулярная и ранняя лютеиновая фазы характеризуются большей продолжительностью глубокого сна по сравнению с предменструальной фазой, люте­иновая фаза – меньшим количеством быстрого сна. Значительное снижение качества сна определяется в поздней лютеиновой и предменструальной фазах, что связано со снижением уровня прогестерона в этом периоде [1].

Расстройства менструальной функции у девочек-подростков нередко сопровождаются снижением качества сна [2, 4], что обусловлено тесной взаимо­связью между МЦ и циклом «сон – бодрствование» посредством сложных механизмов. При этом главную роль в данном взаимодействии играет гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система [1, 11]. Характерный для менструальной дисфункции гормональный дисбаланс способен не только приводить к репродуктивным нарушениям, но и вызывать расстройства сна. Последние в свою очередь могут не только поддерживать, но и провоцировать возникновение и/или прогрессирование нарушений МЦ у девочек-подростков. Таким образом, формируется порочный круг, поддерживающий существование этих двух патологических состояний [6].

Патологические изменения на уровне гипоталамуса приводят к снижению секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и нарушению чувствительности к нему. Первичная и вторичная аменорея встречается у девочек-подростков в примерном соотношении 1:10 [11]. Наиболее частой причиной вторичной аменореи, связанной с дисфункцией гипоталамуса, является ФГА, возникшая на фоне стресса, чрезмерных физических нагрузок и снижения веса. В патогенезе данного вида аменореи ключевую роль играет снижение уровня гормона лептина – регулятора секреции ГнРГ [13]. Синтез ГнРГ подчинен циркадному ритму «сон – бодрствование» и стимулирует выработку гонадо­тропинов лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). ФГА характеризуется снижением выработки ГнРГ и последующим уменьшением частоты импульсов ЛГ, совпадающих с периодами медленного сна. На фоне снижения выработки гонадотропинов активируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, в результате чего повышается уровень гормона стресса кортизола, ассоциированного со снижением качества сна [14].

Аменорея, обусловленная патологией гипофиза, часто развивается в результате гиперпролактинемии [15]. Пролактин, как и другие гормоны, влияет на сон. Его уровень резко возрастает в начале сна, достигая максимума в течение ночи [16]. Известно, что значительная гиперпролактинемия ассоциирована с увеличением продолжительности быстрого сна, а депривация сна вызывает снижение секреции пролактина. Эти механизмы могут быть обусловлены воздействием пролактина на холинергические рецепторы нейронов, а также влиянием серотонина. Таким образом, пролактин считается основным медиатором быстрого сна, вызванного стрессом [17].

Олигоменорея, особенно с менархе, часто является характерным признаком СПКЯ и развивается вследствие нарушения секреции гонадотропинов, андрогенов и инсулина [7]. Преимущественный синтез ЛГ по сравнению с ФСГ приводит к стимуляции тека-клеток и увеличению продукции андрогенов в яичниках [18]. Характерные для СПКЯ изменения гормонального профиля негативно влияют на качество сна [19, 20]. Наблюдаемые при СПКЯ стимулирование медленноволнового сна и инициации импульса и неспособность быстрого сна ингибировать инициацию импульса ЛГ могут при СПКЯ вызывать высокую частоту импульса ГнРГ, связанную со сном, что усиливает высвобождение ЛГ, приводя к гиперандрогении и менструальной дисфункции [21]. Доказано, что СПКЯ – фактор риска синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Подтверждение тому – результаты исследований, проведенных с участием как женщин [22, 23], так и девочек-подростков [24, 25]. В частности, G. de Sousa и соавт. (2010) установили, что девочки-подростки, страдающие СПКЯ и ожирением, имеют значительно более низкое качество сна и большую латентность сна, чем девочки с нормальной овариальной функцией, ожирением и нормальным весом [24]. Аналогичные результаты были получены K. Nandalike и соавт. (2012). Кроме того, в исследовании девочки с СПКЯ и СОАС чаще имели метаболические расстройства по сравнению с девочками с СПКЯ без нарушений сна [25].

Механизмы, приводящие к повышенному риску СОАС у лиц с СПКЯ, не до конца изучены. В то же время наиболее вероятным считается влияние повышенного уровня андрогенов на качество сна у девочек с СПКЯ. Помимо этого снижение уровня про­гестерона, который является главным стимулятором дыхательной функции, при СПКЯ также вносит определенный вклад в развитие СОАС [23].

Клинические исследования показывают, что степень выраженности нарушений сна при овариальной дисфункции различна – от минимальных до чрезмерно выраженных клинических проявлений. В ряде случаев постановка диагноза вызывает определенные затруднения и требует привлечения других специалистов для дифференцировки с иными психическими расстройствами.

G. Suau и соавт. (2016), наблюдавшие 18-летнюю девушку, у которой ежемесячно повторялись эпизоды гиперсомнии, направили ее к психиатру и неврологу для уточнения диагноза. Пациентке была диагностирована гиперсомния, связанная с менструацией, – редкое заболевание, характеризующееся повторяющейся гиперсомнией, которая временно связана с менструациями. На фоне приема назначенных оральных контрацептивов нарушения сна были полностью купированы, что подтвердило роль женских половых гормонов в процессе организации циркадного ритма «сон – бодрствование» [26].

Принципы лечения девочек с нерегулярным МЦ заключаются в устранении этиологического фактора (гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипотиреоза, гипоэстрогении и др.), ставшего причиной менструальной дисфункции, и восстановлении гормонального баланса [15, 18]. Как правило, после компенсации гормональных сдвигов успешно регрес­сируют как сами овариальные дисфункции, так и зачастую ассоциированные с ними нарушения сна. Вместе с тем на сегодняшний день существует достаточно широкий спектр различных нефармакологических и фармакологических методов, направленных непосредственно на лечение расстройств сна у пациенток с менструальной дисфункцией. Их главная цель заключается в увеличении функциональной активности в течение дня за счет уменьшения фрагментации сна и увеличения общей продолжительности сна [14].

Одним из методов лечения нарушений МЦ является гормональная терапия. Возможно назначение гестагенов в циклическом режиме для регуляции МЦ [27]. Доказано, что прогестерон и его метаболиты оказывают индуцирующее воздействие на сон. Прогестерон уменьшает время бодрствования и сокращает латенцию к медленноволновому сну. Снижение уровня прогестерона во время поздней лютеиновой и предменструальной фаз приводит к нарушению сна. Объективно это проявляется более длительным процессом засыпания и более частыми кратковременными пробуждениями у девочек и женщин [28]. Прогестерон – основной регулятор суточной частоты импульсов ГнРГ, соответственно ЛГ и ФСГ [14].

В исследовании C. Lu и соавт. (2018) показано, что действие прогестерона усиливает положительную взаимосвязь между периодом бодрствования и инициацией импульса ГнРГ, отрицательную взаимосвязь между фазой быстрого сна и инициацией импульса ГнРГ и отрицательную взаимосвязь между медленноволновым сном и инициацией импульса ГнРГ [21].

Стероидные гормоны оказывают эффект на функцио­нирование не только репродуктивной, но и центральной нервной системы. Эффекты прогестерона реализуются посредством активации ядерных и мемб­ранных рецепторов стероидных гормонов, а его метаболитов – при взаимодействии с нейротрансмиттерными рецепторами, рецепторами гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), а также с помощью мембранного компонента прогестеронового рецептора [29]. Прогестерон и его производные оказывают анксиолитическое и седативное действие. Кроме того, посредством стимуляции активности моноаминоксидазы и катехолметилтрансферазы он снижает продолжительность действия норадреналина и дофамина, влияет на метаболизм серотонина, изменяя когнитивно-поведенческий статус. Про­гестерон также выступает в роли мощного стимулятора дыхания. Все эти эффекты, несомненно, положительно влияют на качество сна [14, 30].

Помимо терапевтического применения прогестерона при нарушениях МЦ его широко используют в диагностических целях для оценки первичной и вторичной аменореи. Его введение в контрольный тест позволяет судить об адекватной эстрогенизации эндометрия и целостности выводящих путей, а также о функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Тест считается положительным, если кровотечение начинается в течение семи дней после прекращения приема прогестерона или прогестагена [14].

В качестве эстрогенного компонента заместительной гормонотерапии при нарушениях МЦ возможно назначение трансдермальных или пероральных форм эстрогенов [26, 31]. Уровень эндогенных эстрогенов также колеблется на протяжении МЦ и преобладает в фолликулярной фазе. Эстрогены удлиняют фазу быстрого сна, уменьшают латентность сна и спонтанные пробуждения, увеличивая общую продолжительность сна. Одним из эффектов эстрогенов считается снижение температуры тела, что можно рассматривать как защитный  механизм против нарушения сна [32]. Кроме того, характерные для гипоэстрогении нарушения сна и когнитивно-эмоциональные расстройства могут быть обусловлены снижением воздействия эстрогенов на специфические рецепторы в головном мозге, а также на серотонинергическую систему головного мозга, которые участвуют в формировании настроения, полового поведения, когнитивных функций, регуляции цикла «сон – бодрст­вование». Предполагается, что модуляция эстрогенами серотонинергического и адренергического тонуса определяет положительное влияние терапии эстрогенами на настроение и поведение женщин. Совместное использование с прогестероном усиливает терапевтический эффект эстрогенов [33, 34].

Несмотря на то что гормональная терапия широко используется при лечении гинекологических заболеваний во всем мире, результаты проведенных ранее исследований влияния оральных контрацептивов на качество сна оказались противоречивыми. В ряде случаев показано, что на фоне приема оральных контра­цептивов качество сна улучшается, количество пробуждений, равно как и индекс апноэ-гипопноэ, снижается, продолжительность сна увеличивается [28, 35].

Другие исследования, напротив, выявили большее количество нарушений сна и повышенной чрезмерной дневной сонливости на фоне гормональной терапии [1, 31]. Противоречивость результатов исследований обусловливает необходимость дальнейшего детального изучения данной проблемы.

В терапевтической практике нарушений менструальной функции и ассоциированных с ней нарушений сна можно использовать препараты мелатонина [36]. Мелатонин в организме вырабатывается в ночное время, исключительно в темноте, а воздействие света блокирует этот процесс. Мелатонин синтезируется из незаменимой аминокислоты триптофана путем преобразования последней в серотонин, который в свою очередь превращается в мелатонин.

Появляется все больше доказательств того, что мелатонин обладает множеством важнейших эффектов для организма человека, участвует в функционировании практически всех органов и систем [32]. Мелатонин прежде всего является основным регулятором циркадных ритмов человека. Хронобиотический эффект мелатонина зависит от его действия на нескольких уровнях системы циркадного ритма, включая супрахиазменное ядро и часовые гены, расположенные в периферических тканях, в том числе репродуктивной системы [37]. Этим обусловлено его участие в регуляции МЦ, продемонстрированное в многочисленных исследованиях [38].

Как известно, мелатонин вырабатывается не только в шишковидной железе, но и в тканях яичника. При этом его концентрация в фолликулярной жидкости выше, чем в сыворотке крови, и коррелирует с содержа­нием женских половых гормонов [36].

Доказано, что мелатонин регулирует уровень эстрогена и прогестерона за счет воздействия на активность ферментов, участвующих в синтезе половых гормонов [39].

В исследованиях на животных установлено, что под влиянием мелатонина блокируется выработка эстрогена и стимулируется синтез прогестерона. Помимо этого мелатонин может служить модулятором рецепторов к яичниковым стероидам [40]. Мелатонин также снижает функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что способст­вует уменьшению секреции ЛГ и, как следствие, уровня эстрогена [6]. Сдвиг синтеза мелатонина, наблюдаемый при различных патологических состояниях женской половой системы, способен приводить к дезорганизации цикла «сон – бодрствование» и возникновению нарушений сна [41].

Установлено, что мелатонин влияет на нарушения цикла «сон – бодрствование» у пациенток с менструальной дисфункцией посредством воздействия на ГАМК-систему. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором, участвующим в регуляции сна, настроения и синаптической пластичности. Мелатонин повышает уровень ГАМК в дневное время. Одновременно с этим изменение уровня ГАМК обусловлено колебанием уровней эстрадиола и прогестерона, обладающих нейроактивным эффектом [42]. Таким образом, терапия, направленная на систему ГАМК, может оказать положительный эффект при лечении расстройств сна у лиц с менструальной дисфункцией [32].

Среди нефармакологических методов лечения нарушений сна у девочек-подростков с нарушением МЦ первостепенную роль играет соблюдение принципов здорового образа жизни, гигиены сна, умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание с адекватной калорийностью рациона, адаптация к психологическому стрессу [5]. Значение организации гигиены сна для улучшения качества сна во всех фазах МЦ переоценить сложно. Организация гигиены сна предполагает наличие постоянного графика сна (отхождение ко сну и пробуж­дение приблизительно в одно и то же время), обеспечение комфортных условий для сна (полная темнота, комфортная температура в помещении для сна), снижение умственной и физической активности за час до сна, отказ от использования за два часа до сна средств со световым излучением (гаджетов), оказывающих стимулирующее влияние на структуры головного мозга, соблюдение режима питания и исключение употреб­ления стимулирующих напитков [43, 44].

Пациенткам с менструальной дисфункцией присущ повышенный уровень невротизации и тревожности, что, несомненно, неблагоприятно влияет на качество сна. Поэтому некоторым  пациенткам с расстройствами МЦ рекомендована когнитивно-поведенческая терапия для коррекции данных состояний и модификации образа жизни [13, 44, 45]. При наличии избыточного веса или его недостаточности, что также вносит вклад в возникновение менструальных расстройств и снижение качества сна, следует провести коррекцию рациона питания с целью снижения или восстановления массы тела [13]. При неэффективнос­ти проводимых в течение шести месяцев мероприятий по коррекции психопатологических расстройств и нормализации рациона питания целесообразно назначение заместительной гормональной терапии эстрадиолом в сочетании с гестагенами в цикличес­ком режиме [8, 46, 47].

Клинические исследования показали, что медитация, физические упражнения, направленные на расслаб­ление, занятия йогой эффективно снижают уровень стресса, способствуют улучшению качества сна у пациенток с менструальной дисфункцией и могут быть использованы при лечении [48, 49].

Получение новых данных о взаимосвязи между женс­кими репродуктивными гормонами и нарушениями сна крайне актуально, поскольку расстройства сна становятся все более серьезной проблемой у пациенток с менструальной дисфункцией. Важно понимать потенциальное влияние гормонального фона на эти процессы. По нашему мнению, специалисты, работающие с девочками-подростками, имеющими расстройства репродуктивной функции, должны владеть информацией о возможных проблемах со сном и их взаимосвязи с половыми гормонами у данной категории пациентов, своевременно выявлять эти проблемы  и назначать необходимое лечение. Это позволит восстановить здоровье девочек и повысить их репродуктивный потенциал.