Особенности клинического течения гастродуоденальной патологии у доношенных и недоношенных детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы

Таблица 1. Длительность естественного вскармливания детей в грудном возрасте

Таблица 2. Показания для парентерального питания новорожденных

Таблица 3. Сроки введения прикорма у детей с ПП ЦНС и гастродуоденальной патологией

Рис. 1. Наиболее распространенные заболевания у исследуемых детей

Таблица 4. Клинические проявления гастродуоденальной патологии у детей в возрасте до пяти месяцев

Таблица 5. Клинические проявления гастродуоденальной патологии у детей в возрасте от шести месяцев до года

Рис. 2. Характер неврологических нарушений у детей

Таблица 6. Локализация воспалительного поражения ЖКТ у детей от ноля до шести месяцев

Таблица 7. Локализация воспалительного поражения ЖКТ у детей от шести месяцев до года

Введение

По данным отечественных и зарубежных исследователей, до 85% заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обусловлены нерациональным питанием в грудном возрасте [1].

Как известно, оптимальным продуктом питания для новорожденного является материнское молоко [2]. Сбалансированный по микро- и макроэлементам, белкам, жирам и углеводам состав грудного молока обеспечивает полноценный рост и развитие ребенка.

Целью нашего исследования стало изучение клинического течения гастродуоденальной патологии у доношенных и недоношенных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ПП ЦНС) в зависимости от способа кормления.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе Республиканской детской клинической больницы и детской клинической больницы № 1 г. Махачкалы. В основу исследования легли результаты проспективного клинического обследования 155 детей. Первую группу составили 60 доношенных детей с ПП ЦНС и гастродуоденальной патологией. Во вторую группу вошли 45 недоношенных детей с ПП ЦНС и гастродуоденальной патологией. Третью (контрольную) группу представляли 50 доношенных, относительно здоровых новорожденных. Для изучения факторов риска развития гастродуоденальной патологии и перинатального поражения ЦНС были составлены карты-опросники, которые заполнялись при беседе с родителями детей.

Критерием включения детей в исследование служило наличие ПП ЦНС и гастродуоденальной патологии воспалительного характера. В исследование не включались дети с врожденными пороками развития ЦНС и внутренних органов, аутоиммунными и инфекционными воспалительными заболеваниями других органов, установленными в течение двух месяцев, предшествовавших обследованию.

При статистической обработке полученных данных использовались общепринятые методы вариационной статистики. Достоверность статистических различий оценивали параметрическими и непараметрическими методами с помощью критериев Стьюдента (t), Манна – Уитни, Уилкоксона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости не менее 95%. Для оценки специфичности разработанного нами оригинального опросника для выявления гастродуоденальной патологии и ПП ЦНС проводили корреляционный анализ с определением коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования

Считается, что сразу после родов в родильном зале новорожденные должны быть приложены к материнской груди. Именно такие дети составили контрольную группу. Исследуемые новорожденные первой и второй групп после рождения находились в состоянии тяжелой асфиксии и не могли быть приложены к груди в родильном зале.

С учетом тяжести состояния все пациенты с ПП ЦНС первой и второй групп получали питание (пастеризованное донорское молоко или детские молочные смеси) через назогастральный зонд. На естественное вскармливание детей первой группы переводили в возрасте трех-четырех недель, детей второй группы вследствие недоношенности и отсутствия сосательного рефлекса чуть позже – в возрасте одного – полутора месяцев, но с использованием материнского молока. Схема питания соответствовала тяжести состояния новорожденных и степени доношенности.

Не исключено, что один из факторов риска развития воспалительных заболеваний ЖКТ у таких детей – частое введение назогастрального зонда в желудок, использование донорского молока или адаптированных смесей.

Нами была проанализирована длительность естественного вскармливания детей с ПП ЦНС и гастродуоденальной патологией (табл. 1).

По нашим данным, естественное вскармливание получали только 15 (14,3%) пациентов первой и второй групп. Детей, совсем не получавших грудное молоко, в первой группе насчитывалось 25%, во второй – 8%. 98% детей контрольной группы находились на естественном вскармливании (p > 0,05 по сравнению с первой и второй группами).

Надо отметить, что у детей первой и второй групп, не получавших естественного вскармливания или получавших его непродолжительный период времени, воспалительные заболевания ЖКТ начинались с раннего грудного возраста, то есть с одного месяца жизни. Напротив, у детей, находившихся на естественном вскармливании, заболевания ЖКТ регистрировались с шестого-седьмого месяца жизни.

С учетом тяжести состояния в период новорожденности парентеральное питание получали 8 (7,6%) детей первой и 6 (5,7%) детей второй группы.

В таблице 2 перечислены показания для парентерального питания новорожденных с ПП ЦНС.

Как известно, парентеральное питание, являющееся составной частью интенсивной нутритивной поддерживающей инфузионной терапии, новорожденные получают крайне редко – по определенным показаниям.

По мере улучшения состояния детей постепенно переводили на парентеральное питание. Сначала постепенно снижали парентеральное и увеличивали энтеральное кормление. Когда количество усвоенного грудного молока при энтеральном введении достигало 15 мл, парентеральное питание прекращали.

При оценке характера искусственного и смешанного вскармливания установлено, что дети первой и второй групп получали адаптированные и неадаптированные молочные смеси. Анализ типа вскармливания младенцев с воспалительными заболеваниями ЖКТ показал, что до 78,3% детей первой и второй групп находились на смешанном и искусственном вскармливании.

Дети, с рождения находившиеся на естественном вскармливании, раньше (с одного месяца) переводились на искусственное и смешанное вскармливание.

Наши результаты подтверждают данные большинства авторов, которые связывают развитие воспалительных процессов ЖКТ с искусственным вскармливанием с рождения или раннего возраста [3]. Возможно, у детей с ПП ЦНС, особенно у недоношенных, имеют место нарушения функционирования ферментных систем ЖКТ, что приводит к воспалительным процессам слизистой оболочки пищеварительного тракта [4–6].

По данным большинства авторов, особая роль в становлении функции пищеварительного тракта у детей раннего возраста принадлежит своевременному введению прикорма [3, 7].

Согласно проанализированным нами данным о сроках введения прикорма (табл. 3), детям с ПП ЦНС и гастродуоденальной патологией прикорм вводили ранее четырех месяцев (оптимальный срок, рекомендованный Институтом питания РАН). Сроки введения прикорма чаще нарушались в группе недоношенных – 27 (25,7%) случаев.

Данные литературы свидетельствуют о том, что у матерей на фоне стресса (преждевременные роды, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии) лактационная функция снижается [8]. Возможно, отсутствием или снижением лактационной функции у матерей детей второй группы обусловлены использование донорского пастеризованного молока и раннее введение прикорма.

Помимо тяжести состояния и наличия тяжелой неврологической симптоматики у исследуемых детей имел место отягощенный преморбидный фон. У 23 (21,9%) детей первой группы и 32 (30,4%) детей второй группы выявлено сочетание заболеваний патологического фона, что скорее всего стало следствием заболеваний верхних отделов ЖКТ и усугубляло гастроинтестинальные нарушения. В первой группе анемия зафиксирована у 39 (37,1%), рахит – у 19 (18%), дисбактериоз – у 27 (25,7%). Во второй группе эти показатели составили 23 (21,9%), 13 (12,3%) и 18 (17,1%) соответственно (рис. 1). Не исключено, что указанные заболевания стали следствием гастродуоденальной патологии, что в свою очередь усугубило течение основного заболевания. Наличие большого процента таких дефицитных состояний, как анемия и рахит, у детей с расстройствами пищеварения вполне объяснимо нарушением всасывания и избыточными потерями патогенетически значимых макроэлементов. Гастроинтестинальные нарушения стали причиной развития хронических расстройств питания: гипотрофия 1–2-й степени выявлена у 14% детей первой группы и у 25% – второй.

У недоношенных симптомы гастроинтестинальной дисфункции расценивались как признаки морфофункциональной незрелости нервной регуляции органов пищеварения. Данное состояние усугубляет нарушение моторной и переваривающей функций пищеварительного тракта.

По данным отечественных авторов, раннее введение прикорма способно негативно влиять на развитие ребенка. Анализ клинических проявлений гастродуоденальной патологии у детей раннего возраста (до пяти месяцев) c ПП ЦНС показал, что ведущими жалобами были срыгивания – 93% и рвота – 89%. Как известно, синдром срыгивания и рвоты у детей раннего возраста с ПП ЦНС характеризует наличие клинических проявлений и критериев тяжести гипертензивно-гидроцефального синдрома. Однако клинические проявления гастродуоденальной патологии у детей первой и второй групп достоверно отличались (p < 0,05) (табл. 4).

Чаще функциональные расстройства эзофагогастродуоденальной зоны встречались у детей первой группы (доношенные) с ПП ЦНС. В этой группе преобладали упорные срыгивания – 58%, запор – 72%, рвота – 54%, реже отмечалась боль – 15%. Эти показатели достоверно отличались от данных второй группы: срыгивания – 35%, запор – 38%, рвота – 35%, боль – 22%.

Вздутие живота регистрировалось во второй группе чаще (67%), чем в первой.

Клинические проявления гастродуоденальной патологии были проанализированы у детей с шести месяцев до года. Полученные данные представлены в табл. 5. Установлено, что с возрастом клинические проявления уменьшались почти в два раза как в первой, так и во второй группе. Но у большинства детей, у которых в возрасте до пяти месяцев наблюдались упорные срыгивания и рвота, в возрасте от шести месяцев до года отмечались болевой синдром и запор: первая группа – 78 и 84%, вторая – 67 и 78% соответственно.

Возможно, возрастные изменения как в слизистой, так и в ферментной системе пищеварительного тракта влияют на трансформацию клинических симптомов гастродуоденальной патологии [9].

Обратите внимание: с возрастом у детей второй группы (недоношенные) клинические проявления гастродуоденальной патологии было намного меньше, чем в первой группе (доношенные), но показатели недостоверны (p > 0,05). Дети получали терапию по поводу внутричерепной гипертензии и гидроцефалии, что временно снижало гастроинтерстициальную дисфункцию.

Перинатальное поражение ЦНС чаще является одной из ведущих причин развития патологических изменений верхних отделов ЖКТ у детей раннего возраста. По данным наших исследований, у детей первой и второй групп высока частота гипертензивно-гидроцефального синдрома.

В отличие от второй группы в первой достоверно чаще выявлялась неврологическая симптоматика (рис. 2).

Кроме того, установлена зависимость локализации воспалительного поражения ЖКТ от возраста (табл. 6 и 7).

Выводы

Результаты исследования показали, что воспалительные заболевания ЖКТ у детей с ПП ЦНС независимо от возраста имеют тенденцию к нарастанию. Если в раннем возрасте наблюдаются признаки воспаления верхних отделов ЖКТ, то с возрастом в патологический процесс вовлекаются пищеварительные железы и нижние отделы ЖКТ. Часто имеют место срыгивания, рвота и боль в животе. Нарушения акта дефекации в виде запора – основное клиническое проявление при патологии ЖКТ – 57% детей первой группы и 70% – второй. Важно, что у детей с запором в анамнезе отмечались упорные срыгивания и рвота в грудном возрасте.

Ведущий клинический синдром у пациентов с воспалительной патологией верхних отделов ЖКТ может указывать на локализацию патологического процесса. Так, абдоминальный болевой синдром у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы свидетельствует о дистальном поражении верхних отделов пищеварительного тракта. Запор как основная жалоба отмечается только у пациентов с гастродуоденитом.