Особенности состояния микроциркуляторного русла у больных иммунной тромбоцитопенической пурпурой

Таблица. Показатели окклюзионной пробы у больных ИТП и практически здоровых лиц

Введение

Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – это приобретенное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся изолированным уменьшением числа тромбоцитов в отсутствие других причин для возникновения тромбоцитопении. В основе ИТП лежит повышенное разрушение тромбоцитов клетками ретикулоэндотелиальной системы, обусловленное синтезом антитромбоцитарных антител. При этом количество мегакариоцитов в костном мозге остается нормальным или увеличивается [1–3].

Ведущее клиническое проявление ИТП – геморрагический синдром – чрезвычайно вариабельно. У одних больных геморрагии отсутствуют или наблюдаются единичные экхимозы, у других возникают тяжелые кровотечения – от обширных геморрагий на коже и слизистых до внутричерепных кровоизлияний. Риск возникновения кровотечений в основном зависит от тяжести тромбоцитопении. Дополнительную роль в возникновении геморрагического синдрома могут играть и другие факторы, среди которых поражение сосудистой стенки. Нарушения в системе гемостаза тесно связаны с функциональным состоянием эндотелия, что в дальнейшем сказывается на развитии тяжелых геморрагических осложнений [4–8].

В настоящее время большой интерес у исследователей вызывает изучение состояния эндотелия, особенно с учетом широкого спектра выполняемых им функций, в том числе на микроциркуляторном уровне [9].

Система микроциркуляции – это мельчайшая структурно-функциональная единица системы кровообращения. Актуальность проблемы изучения микроциркуляторного русла объясняется тем, что в микрососудах реализуется обменно-транспортная функция, тем самым обеспечивается тканевой гомеостаз, необходимый для нормальной жизнедеятельности организма [8, 9].

Нарушения в системе микроциркуляторного русла играют важную роль в патогенезе многих заболеваний. Применение методики объективной регистрации этих нарушений позволит более глубоко понять происхождение симптомов заболеваний и в конечном итоге выработать более дифференцированный подход к выбору медикаментозной терапии [7, 10].

Цель исследования – провести комплексную оценку функционального состояния микроциркуляции у больных ИТП с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).

Материалы и методы

В исследование было включено 50 больных ИТП в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст – 29 ± 2–3 года). Пациенты были разделены на три группы в зависимости от уровня тромбоцитов в периферической крови:

1) 0–30 тыс. тромбоцитов;

2) 30–50 тыс. тромбоцитов;

3) 50–100 тыс. тромбоцитов.

После этого каждую группу разделили на две подгруппы: пациенты с геморрагическим синдромом и без него. Критерием исключения было наличие вторичной тромбоцитопении, связанной с ВИЧ-инфекцией, коллагенозами, гепатитом C и другими заболеваниями. Группу контроля составили 30 практически здоровых добровольцев того же возраста (средний возраст – 27 ± 2,3 года).

Обследование проводили методом ЛДФ на анализаторе лазерной микроциркуляции крови ЛАКК-ОП (ООО НПП «Лазма», Москва). Область исследования – второй палец обеих кистей. Выбор области исследования обусловлен близостью расположения капиллярной сети с возможностью ее исследования с помощью ЛДФ и проведения различных физических и фармакологических проб на предмет выявления дисфункции эндотелия.

Всем обследуемым выполнялась окклюзионная проба. Окклюзионная проба реализуется путем пережатия на 3 минуты соответствующего участка конечности манжетой тонометра таким образом, чтобы вызвать остановку кровотока и, соответственно, ишемию в исследуемой области. После прекращения окклюзии кровоток восстанавливается и развивается реактивная постокклюзионная гиперемия, которая проявляется в увеличении показателя микроциркуляции до величины, превышающей исходный уровень, с последующим спадом до исходного уровня. При проведении окклюзионной пробы оценивается показатель микроциркуляции в отсутствие артериального притока и изучаются резервные возможности микроциркуляторного русла по приросту показателя микроциркуляции во время реактивной постокклюзионной гиперемии [10]. Окклюзионная проба проводится с целью определения резерва кровотока, который рассчитывается как отношение максимального кровотока к исходному значению.

Во время исследования испытуемые находились в положении сидя; в манжету, наложенную на среднюю треть плеча, нагнетался воздух до 220–255 мм рт. ст. Общее время проведения пробы составило 6 минут, из них первые 3 минуты (время окклюзии) происходило накопление вазоактивных веществ в системе микроциркуляции, затем, при декомпрессии (3 минуты), регистрировался показатель микроциркуляции в ходе восстановления кровотока максимально заполненных кровью расширенных микрососудов.

Методом ЛДФ в стандартном протоколе исследований определялись следующие параметры:

• средняя перфузия в микроциркуляторном русле (М);
• показатель микроциркуляции в процессе окклюзии (Mmin);
• коэффициент вариации (Kv);
• резерв кровотока при окклюзионной пробе (РКК).

Результаты и их обсуждение

Средняя перфузия в микроциркуляторном русле в базальном кровотоке (таблица) была достоверно ниже у больных ИТП с геморрагическим синдромом независимо от уровня тромбоцитов по сравнению с группой здоровых лиц и группой пациентов с ИТП без проявлений геморрагического синдрома (p ≤ 0,05). Это свидетельствует о снижении скорости движения эритроцитов и их концентрации в микроциркуляторном русле.

Среднее колебание перфузии во всех группах примерно одинаково и варьирует в диапазоне 0,43–0,40 ± 0,05 (p ≤ 0,05). Коэффициент вариации микрокровотока также достоверно снижен в группах больных ИТП с проявлениями геморрагического синдрома, что говорит об уменьшении секреции эндотелиальных факторов и, вероятнее всего, уровня оксида азота.

Кроме того, анализ полученных результатов выявил значительное снижение показателя микроциркуляции (Мmin) в процессе окклюзии у пациентов с геморрагическим синдромом, а увеличение резерва кровотока в данном случае связано с исходно имевшимся наличием спазма приносящих микрососудов. При этом у больных ИТП с геморрагическим синдромом чаще наблюдался спастический гемодинамический тип микроциркуляции.

Отметим, что нарушения функции эндотелия были выявлены у больных ИТП с геморрагическим синдромом независимо от уровня тромбоцитов периферической крови. Такая закономерность свидетельствует о том, что данный синдром является следствием нарушений тромбоцитарного звена гемостаза, а также обусловлен дисфункцией сосудистого эндотелия.

У больных ИТП с геморрагическим синдромом и количеством тромбоцитов > 30 × 109/л наблюдались более значительные и достоверные изменения функции эндотелия (Мmin = 0,47 ± 0,54; РКК = 312,67 ± 64,2). У больных ИТП без геморрагического синдрома и тем же количеством тромбоцитов дисфункция эндотелия была достоверно менее выражена.

Таким образом, проявление геморрагического синдрома у больных ИТП связано не только с количеством тромбоцитов, но и с наличием эндотелиальной дисфункции, что подтверждено исследованием микроциркуляторного русла на аппарате ЛАКК-ОП.

Заключение

На основе анализа показателей функции эндотелия у пациентов, страдающих ИТП, можно сделать следующие выводы:

Лазерная допплеровская флоуметрия является простым неинвазивным методом, позволяющим давать качественную и количественную характеристику функциональных изменений в системе микроциркуляции, что открывает широкие диагностические возможности для практического здравоохранения в обследовании и лечении пациентов с ИТП.

Независимо от количества тромбоцитов в периферической крови у больных ИТП с геморрагическим синдромом по сравнению с больными ИТП без геморрагического синдрома чаще наблюдается спастический гемодинамический тип микроциркуляции, что связано с развитием дисфункции эндотелия.

Разработанная программа обследования больных ИТП, включающая комплексное исследование показателей функции эндотелия и гемостаза, позволит улучшить раннюю диагностику и прогнозирование степени тяжести геморрагического синдрома у таких пациентов, повысить качество жизни и оптимизировать тактику лечения.