Остеоартрит суставов кистей: обзор современных рекомендаций

Таблица 1. Критерии диагностики ОА суставов кистей

Таблица 2. Немедикаментозные методы лечения ОА суставов кистей

Таблица 3. Медикаментозные методы терапии ОА суставов кистей

Введение

Остеоартрит (ОА) – гетерогенная группа суставных болезней, представляющая собой серьезную медико-социальную проблему.

Согласно данным исследований 2006 г., в популяции разных стран распространенность ОА оценивалась в пределах 11–13% [1]. Однако последние публикации свидетельствуют о том, что частота встречаемости ОА увеличилась на 113,25%. Так, с 1990 по 2019 г. количество больных возросло с 247,51 до 527,81 млн. При этом наибольшее число случаев приходится на возрастную категорию от 55 до 70 лет [2]. Согласно данным официальной статистики, в целом в Российской Федерации за период с 2010 по 2014 г. общая заболеваемость ОА повысилась на 12,1% [3]. Аналогичная динамика отмечена во многих регионах России [4, 5].

Наиболее распространенными формами являются ОА коленных и тазобедренных суставов. Однако нередки случаи ОА мелких суставов кистей [2].

Клинические особенности

Поражение мелких суставов кистей требует широкого дифференциального диагноза, так как может встречаться не только при ОА.

Один из основных симптомов – боль в мелких суставах кистей. Настороженность в отношении иной причины боли в суставах должны вызвать раннее появление симптомов (до наступления менопаузы), вовлечение пястно-фаланговых суставов, признаки артрита, кожный псориаз у больного или членов его семьи [6, 7].

При ОА суставов кистей наблюдаются их тугоподвижность, кратковременная утренняя скованность, неловкость при взятии предметов в руку, формирование слегка болезненных узелковых деформаций (digitorum nodi). Узелки представляют собой остеофиты, часто сопровождаемые пролиферативными и отечными изменениями параартикулярных структур. Узелковое поражение дистальных межфаланговых суставов получило название «узелки Гебердена», проксимальных – «узелки Бушара». Располагаясь по боковым поверхностям суставов, узелки вызывают увеличение сустава и придают пальцам веретенообразный вид.

В силу наследственной предрасположенности следует уточнить семейный анамнез в отношении ОА мелких суставов кистей [6–9].

ОА мелких суставов кистей нередко сопровождается умеренным воспалением. Как следствие, помимо перечисленных выше признаков при лабораторном исследовании может фиксироваться небольшое повышение скорости оседания эритроцитов, уровня С-реактивного белка, при ультразвуковом исследовании – утолщение синовиальной оболочки и легкая экссудация.

Прогноз при эрозивной форме менее благоприятный, чем при неэрозивной форме [8, 9].

При ОА любой локализации повышен риск развития и прогрессирования коморбидной патологии, в частности сердечно-сосудистой [10, 11]. Это связано с развитием субклинического воспаления, а также с систематическим применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [10].

Диагностика

Для диагностики ОА суставов кистей с 1991 г. применяются критерии Альтмана с чувствительностью 93% и специфичностью 91% (табл. 1) [12].

Обзорная рентгенография кистей в прямой проекции, когда обе кисти находятся рядом на одной пленке, позволяет увидеть рентгенологическую картину. При этом выявляются характерные признаки ОА, такие как уменьшение величины суставных щелей, субхондральный остеосклероз и остеофитоз, субхондральные кисты, а при эрозивной форме – субхондральные эрозии.

Определение стадии патологического процесса по рентгенологическим данным осуществляется по классификации Kellgren – Lawrence [13–15].

В настоящее время широко используются современные методы визуализации, в частности магнитно-резонансная томография [16].

Ведение больных

Вопросы ведения больных ОА суставов кистей являются одними из широко обсуждаемых в российской [7–9, 17, 18] и зарубежной [19] литературе. Предполагается, что лечение должен осуществлять специалист первичного звена – врач-терапевт или врач общей практики (семейный врач). Привлечение врача-ревматолога возможно в трудных ситуациях, при неэффективности проводимой терапии и возникновении побочных эффектов [18].

Целями терапевтических мероприятий являются сохранение функциональных возможностей кистей, высокого качества жизни, а также купирование боли и скованности [17].

Терапевтические мероприятия включают немедикаментозные (табл. 2) и медикаментозные (табл. 3) методы.

Важным направлением лечения признаны немедикаментозные методы. В сравнительном анализе рекомендаций по немедикаментозной терапии, выполненном S.E.S. Terpstra и соавт. (2022 г.), отмечается, что акцент должен быть сделан на образовании больных, позволяющем эффективно применять различные способы управления болезнью, а также осознанно относиться к ее симптомам [19]. При ведении данных пациентов может применяться когнитивно-поведенческая терапия, а также тренинги по самоконтролю и повышению само­оценки.

Пациенты должны использовать методы физической и реабилитационной медицины, включая лечебную (кистевую) гимнастику и физиотерапию. Эффективным также является использование ортезов, кинезио­тейпирования, особенно при ОА первого запястно-пястного сустава.

Определенную роль могут сыграть иглорефлексотерапия, оказывающая анальгетический эффект, а также бальнеотерапия и тепловое воздействие, в частности парафинотерапия.

Среди медикаментозных методов наибольшую ценность представляют НПВП, которые рекомендуется использовать непродолжительным курсом в минимально эффективной дозе. Рациональным также считается применение местных форм НПВП.

Использование ацетаминофена рассматривается как необоснованная стратегия. Данный препарат показан при непереносимости НПВП и применяется в течение ограниченного периода времени в минимально эффективной дозе.

В качестве анальгетика третьего ряда обоснованно назначение трамадола. Он показан при неэффективности или непереносимости вышеупомянутых средств.

В последнем проекте российских рекомендаций указывается на возможность использования дулоксетина и антиконвульсантов [18].

Основу медикаментозного лечения ОА составляют симптоматические препараты замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis – SYSADOA) [19]. Так, в широко цитируемом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании, проведенном C. Gabay и соавт. (2011 г.), с участием 162 больных ОА суставов кистей было отмечено более выраженное уменьшение боли, восстановление функции у получавших хондроитина сульфат в дозе 800 мг/сут по сравнению с принимавшими плацебо (р = 0,016 и р = 0,008 соответственно) [20]. В группе хондроитина сульфата также зарегистрировано снижение скованности в суставах кистей [20].

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ОА суставов кистей считается нерациональным.

В отдельных случаях при ОА первого запястно-пястного сустава может проводиться инъекционная терапия гиалуроновой кислотой [18].

Возможности использования комбинированного препарата хондроитина сульфата

Инъекционный препарат АМБЕНЕ®БИО относится к группе SYSADOA и содержит хондроитина сульфат, усиленный низкомолекулярными пептидами, аминокислотами и микроэлементами [21], что обеспечивает симптом- и структурно-модифицирующий эффекты.

В частности, в экспериментальном исследовании на фоне применения комбинированного препарата хондроитина сульфата зафиксирована положительная динамика клинико-лабораторных показателей, морфологической структуры тканей сустава, в том числе цитоархитектоники хряща с уменьшением количества хондроцитов, подверженных апоптозу, особенно на финальных его стадиях, и обменных процессов в хондроцитах, а именно усиление синтетических процессов и оптимизация биополимерного состава матрикса суставного хряща [22].

Сравнительное исследование эффективности и безопасности АМБЕНЕ®БИО при ОА различной локализации КОЛИБРИ включало 118 пациентов, в том числе 13 с ОА мелких суставов кистей, а post hoc-анализ – 233 пациентов, в том числе 21 с поражением суставов кистей. Длительность исследования в среднем составила 330 ± 14 дней. Общее число визитов – четыре, включая первый скрининговый. Было отмечено уменьшение боли в мелких суставах кистей на 55% (p < 0,05). При этом 54% больных прекратили прием НПВП (p < 0,05). При оценке с помощью индекса остеоартрита Университетов Западного Онтарио и МакМастера в группе больных в целом отмечено уменьшение скованности на 48% (p < 0,05), функциональных нарушений – на 43% (p < 0,05). Выраженность боли при движении, определяемая по визуальной аналоговой шкале, снизилась на 50% (p < 0,05), в покое – на 75% (p < 0,05) [23].

Препарат продемонстрировал эффективность уже к моменту второго визита.

К моменту второго визита выраженность боли в кистях, оцениваемая с помощью Австралийского/Канадского индекса остеоартрита рук, уменьшилась на 33% (p < 0,05), скованности – на 46% (p < 0,05), функция суставов улучшилась на 25% (p < 0,05), суммарные показатели – на 22% (p < 0,05) [24].

Необходимо отметить, что эффективность упомянутого комбинированного препарата хондроитина сульфата была продемонстрирована и при других локализациях ОА – при поражении коленных и тазобедренных суставов, а также фасеточных суставов позвоночника [25].

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата, курс лечения включает десять внутримышечных инъекций по 2 мл АМБЕНЕ®БИО через день. Указанный в протоколе КОЛИБРИ анальгетический эффект сохраняется до шести месяцев.

Эффект терапии парентеральной формой препарата может быть закреплен путем использования пер­оральной формы АМБЕНЕ®ХОНДРО [21–25].

Заключение

Остеоартрит суставов кистей является актуальной проблемой современного здравоохранения.

Диагностика рассматриваемой формы ОА основывается на наличии боли в мелких суставах кистей, отягощенном семейном анамнезе в отношении данной патологии, а также выявлении изменений при рентгенографическом исследовании, прежде всего остеофитов, в ряде случаев – субхондральных эрозий.

Лечение ОА суставов кистей предполагает использование немедикаментозных (образование больных, лечебная гимнастика, бальнеотерапия, ортезирование и др.), а также медикаментозных методов. Широко используются анальгетики – местные и системные НПВП, а также препараты хондроитина сульфата.