Эзофагопротекция в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Таблица 1. Заболевания, ассоциируемые с высоким риском развития ГЭРБ

Таблица 2. Симптомы и заболевания, которые могут ассоциироваться с ГЭРБ у младенцев и детей от 0 до 18 лет [16]

Таблица 3. «Красные флаги», указывающие на другие заболевания, кроме ГЭРБ [19]

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ГЭРБ [19]

Таблица 5. Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни [20]

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) – непроизвольный заброс содержимого желудка обратно в пищевод [1]. Большинство эпизодов ГЭР кратковременны и протекают бессимптомно. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – патологическое состояние, при котором желудочное и/или дуоденальное содержимое попадает в пищевод, а также органы респираторного тракта, ротовую полость, что вызывает неприятные симптомы и/или развитие осложнений [2].

По данным метаанализа (2020), обобщившего результаты 102 исследований, глобальная распространенность ГЭРБ составляет 13,98% (95%-ный доверительный интервал 12,47–15,56) [3]. В исследовании D. Artanti и  соавт. (2019) распространенность симп­томов ГЭРБ у подростков в возрасте от 12 до 18 лет варьировалась от 10,9 до 32,9% [4].

Патофизиология ГЭРБ носит многофакторный характер. К факторам, предрасполагающим к патологическому рефлюксу у детей, относят нарушение режима, качества и объема питания, пороки развития пищевода, хирургические вмешательства в гастроэзофагеальной области, патологию центральной нервной системы, незрелость вегетативной нервной системы, прием некоторых лекарственных препаратов, а у подростков такие вредные привычки, как употребление газированных напитков, алкоголя и курение [5–8]. Существует множество механизмов защиты от рефлюкса: достаточная выработка слюны, клиренс пищевода, резистентность слизистой оболочки пищевода (преэпителиальные, эпителиальные и постэпителиальные факторы), анатомические антирефлюксные барьеры (нижний пищеводный сфинк­тер (НПС), острый угол Гисса между пищеводом и большой кривизной желудка, ножки и связочный аппарат диафрагмы), своевременная эвакуация желудочного содержимого [5, 6].

В свою очередь длительное расслабление НПС, нарушение моторики пищевода, повышенное внутрибрюшное давление, маневр Вальсальвы, положение Тренделенбурга, поднятие тяжестей, нарушение аккомодации и опорожнения желудка, прием ряда лекарс­твенных средств, переедание, нерегулярное питание, частые перекусы и вредные привычки способствуют забросу содержимого желудка в пищевод [7, 8].

Многочисленные исследования показали, что триггерами симптомов ГЭРБ являются жирная, жареная, кислая, острая пища/продукты, апельсиновый и грейп­фрутовый сок, помидоры и томатные консервы, шоколад, кофе, чай, газированные напитки и алкоголь [7–12]. Жирная пища увеличивает расслабление НПС и замедляет опорожнение желудка. Кислые и острые продукты могут оказывать раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода и желудка. Газированные напитки снижают давление и увеличивают длительность расслаб­ления НПС. Алкоголь негативно влияет на слизистую оболочку пищевода, замедляет моторику и усиливает секрецию желудочного сока [9–13].

Частые перекусы, употребление закусок или безалкогольных напитков между завтраком, обедом и ужином вызывают дополнительную секрецию желудочного сока, способствуют образованию кислотных карманов и дополнительным преходящим релаксациям НПС с кислым рефлюксом, которые пропорциональны количеству глотаний. В исследовании E. Fiorentino медианная частота расслабления НПС после приема 200 мл газированного напитка у здоровых испытуемых была в десять раз выше по сравнению с исходным уровнем или после приема такого же количества воды. Повышенное воздействие кислоты на пищевод при употреблении газированных напитков может продолжаться от нескольких часов до суток [13].

Курение – фактор риска рефлюкса, возникающего как минимум один раз в неделю. Риск возрастает с увеличением количества выкуриваемых в день сигарет [9, 12].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от размеров и строения способна ухудшать антирефлюксную функцию НПС за счет нарушения клиренса пищевода, снижения тонической составляющей сфинктера и заброса больших объемов жидкого содержимого желудка в пищевод в период преходящего расслабления НПС [14].

При скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы наблюдается слабость диафрагмально-пищеводной связки, приводящая к смещению НПС вверх в средостение, в результате чего анатомическая антирефлюксная защита снижается [5].

Следует помнить, что дети с определенными сопут­с­твующими заболеваниями имеют высокий риск развития тяжелой и хронической ГЭРБ (табл. 1).

Симптомы ГЭРБ подразделяют на пищеводные и внепищеводные. К пищеводным проявлениям относятся срыгивания, отрыжка, изжога, боль за грудиной. Внепищеводные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов.

У детей наблюдается широкий спектр неспецифических симптомов, которые могут варьироваться в зависимости от возраста и интерпретироваться как симптомы ГЭРБ, однако достоверность этих клинических проявлений как следствие ГЭР не всегда однозначна [1, 2, 7, 15]. В таблице 2 представлены симптомы и заболевания, которые могут ассоциироваться с ГЭРБ у детей всех возрастных групп [16].

Следует отметить, что в клинической практике имеются определенные трудности в диагностике ГЭРБ у младенцев, поскольку заболевание может проявляться неспецифическими симптомами, характерными для других патологических состояний. Например, такие симптомы, как раздражительность, срыгивания, позывы на рвоту, плач во время кормления, отказ от еды, плохая прибавка массы тела, которые ассоциируются с ГЭРБ, могут быть проявлениями аллергии к белкам коровьего молока [17, 18].

«Красные флаги», такие как потеря массы тела, лихорадка, летаргия, судороги, приступы апноэ, одышки, рецидивирующие обильные рвоты, желудочно-кишечное кровотечение, увеличение живота в объеме, прогрессирование симптомов с возрастом, требуют углубленного обследования для исключения инфекционных, метаболических, эндокринных, хирургических заболеваний [16]. В таких ситуациях до постановки диагноза ГЭРБ необходимо собрать подробный анамнез и провести углубленное обследование ребенка (табл. 3) [16].

Для детей старшего возраста (особенно старше восьми лет) и подростков типичны такие диспепсические симптомы, как боль за грудиной, изжога, регургитация, отрыжка воздухом, кислым, горьким. Они схожи с теми, которые наблюдаются у взрослых при ГЭРБ.

Анамнез заболевания и физикальный осмотр необходимы для выявления клинических симптомов ГЭРБ и ее осложнений, а также для исключения других заболеваний, требующих дальнейшего обследования и лечения (табл. 4) [16].

Тщательный клинический анамнез и полное физическое обследование остаются краеугольным камнем диагноза. Когда диагноз неоднозначен или есть подозрение на осложнения ГЭРБ, могут потребоваться инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), суточная pH-метрия, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с барием) [16].

ЭГДС является единственным методом, позволяющим оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и выявить макроскопические признаки воспаления и повреждения, а также обнаружить осложнения ГЭРБ. Биопсия из пищевода в ходе фиброгастродуоденоскопии рекомендуется для диагностики пищевода Барретта, эозинофильного эзофагита и других причин эзофагита, кроме ГЭР [16].

Суточная pH-метрия пищевода считается высокочувствительным и специфичным методом выявления ГЭР. Данное исследование информативно для диагностики ГЭР, определения его тяжести, а также оценки эффективности кислотосупрессивной терапии [16].

Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ, исключить пороки развития, такие как ахалазии, стриктуры пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хроническая дуоденальная непроходимость, дивертикулы и другие анатомические аномалии [16].

Терапия ГЭРБ требует комплексного подхода и включает в себя диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию. Выбор метода лечения или комбинации методов проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений [16, 19].

Для младенцев рекомендовано кормление под углом 45–60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10–15 см. При неэффективности постуральной терапии рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих  антирефлюксными свойствами. При ГЭР, обусловленном аллергией на белки коровьего молока, рекомендован перевод ребенка на смесь на основе глубокого гидролизата или аминокислотную смесь. Если ребенок находится на грудном вскармливании, следует корректировать диету матери, избегать перекармливаний и использовать загус­тители с грудным молоком.

Детям и подросткам с симптомами ГЭРБ рекомендовано изменение стиля жизни (табл. 5) [19].

В лечении ГЭРБ у детей применяют ингибиторы протонной помпы (ИПП), прокинетики, антациды или альгинаты.

ИПП назначают из расчета 0,5–1 мг/кг/сут не более 40 мг/сут продолжительностью 4–8 недель (эзомепразол – с одного года жизни, омепразол – с двух лет, рабепразол – с 12 лет жизни). Как правило, ИПП назначают один раз в день, в идеале за 30 минут до еды. Однако некоторым детям может потребоваться дозирование дважды в день для достижения оптимального подавления кислотности желудочного сока. При необходимости кислотосупрессивной терапии должна использоваться минимально эффективная доза [16, 20].

Антациды и альгинаты могут быть рассмотрены для кратковременного применения у детей старшего возраста для облегчения изжоги [16].

Прокинетические средства, такие как метоклопрамид (0,1–0,3 мг/кг/доза три-четыре раза в день), цизаприд (0,8–1 мг/кг/день), домперидон (0,3–0,6 мг/кг/доза три раза в день) и баклофен (0,5–1,5 мг/кг/доза три раза в день), способствуют опорожнению желудка и теоретически могут быть полезны для лечения ГЭРБ [16]. Однако в крупных когортных исследованиях не было обнаружено, что применение прокинетических средств помогает при лечении ГЭР [16, 21]. Эти средства не рекомендуются для применения у детей из-за значительных побочных эффектов (головокружение, сонливость, беспокойство, экстрапирамидные эффекты, гиперпролактинемия, галакторея, удлинение интервала QT, желудочковые аритмии) [16, 22]. С 16 лет разрешен прием итоприда гидрохлорида. Итоприд характеризуется двойным механизмом действия – антагонизм к D2-допаминовым рецепторам и ингибирование ацетилхолинэстеразы. В результате действия итоприда увеличивается концентрация ацетилхолина, что приводит к усилению моторики желудка, повышению тонуса НПС, ускорению процесса опорожнения желудка и улучшению гастродуоденальной координации. Препарат минимально проникает через гематоэнцефалический барьер, в связи с чем не вызывает побочных эффектов, характерных для группы прокинетиков [14].

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению ГЭРБ, эзофагопротекторы относятся к новой фармакологической группе, единственным представителем которой является медицинское изделие Альфазокс. Он состоит из смеси низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного хондроитина сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407). Альфазокс характеризуется способностью фиксироваться на слизистой оболочке, благодаря чему реализует эффект механической защиты слизистой оболочки от повреждающего действия компонентов рефлюктата (соляной кислоты, пепсина и желчи). Гиалуроновая кислота, входящая в состав препарата, – естественный полимер, участвующий в различных физиологических процессах, включая репарацию, регенерацию и морфогенез [23]. В исследованиях отмечено также дозозависимое противовоспалительное действие данного соединения [23]. Кроме того, в экспериментальных исследованиях in vivo показана способность гиалуроновой кислоты индуцировать экспрессию белков плотных контактов ZO-1, что приводит к восстановлению барьерной функции эпителия [23]. Второй компонент Альфазокса – хондроитина сульфат – естественный гликозаминогликан, обладающий иммуномодулирующими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами [24, 25]. Являясь собственным компонентом защитного слоя слизи, хондроитина сульфат связывается с пепсином, ингибируя его [24–27]. Третий компонент Альфазокса, полоксамер 407, представляет собой гидрофильное неионное поверхностно активное вещество [25]. Адгезивные свойства полоксамера 407 обеспечивают фиксацию комплекса гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата на слизистой оболочке пищевода в течение длительного периода времени [28, 29].

В России проведено проспективное открытое многоцентровое пострегистрационное наблюдательное исследование влияния медицинского изделия Альфазокс на экстраэзофагеальные симптомы у пациентов с ГЭРБ. В исследование включались пациенты с верифицированным диагнозом ГЭРБ (эндоскопически и/или рН-метрически), наличием экстраэзофагеальных симптомов болезни (согласно результатам объективного обследования и консультаций специалистов), которым лечащий врач назначал курс терапии медицинским изделием Альфазокс в соответствии с инструкцией по медицинскому применению. Набор пациентов проводился 51 исследователем в 26 городах России [30]. Финальную выборку составили 546 пациентов в возрасте 6–85 лет (средний возраст – 42,4 ± 16,9 года). Эффективность Альфазокса в комбинации с ИПП по сравнению с монотерапией ИПП неоднократно была продемонстрирована в рамках клинических исследований на популяциях пациентов с типичными формами ГЭРБ [31, 32]. Настоящее проспективное наблюдательное многоцентровое исследование показало, что добавление Альфазокса к стандартной терапии ГЭРБ способствует достоверному регрессу как пищеводной, так и внепищеводной симптоматики, а также снижению потребности в приеме антацидных препаратов. По завершении исследования была показана высокая удовлетворенность пациентов лечением, что выражалось в высоких баллах по шкале Лайкерта. Особенно важно, что впервые эффективность Альфазокса изучали у детей и подростков (от шести до 18 лет) с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Альфазокс продемонстрировал убедительное преимущество. Альфазокс назначается по одному пакетику 10 мл четыре раза в сутки через 30–40 минут после еды и на ночь, после чего нельзя принимать пищу и жидкость в течение двух-трех часов. Курс – четыре недели.

При выраженных симптомах рефрактерной ГЭРБ, существенно снижающей качество жизни пациентов, а также ее осложнениях рекомендовано проведение хирургической коррекции – фундопликация по Ниссену.

■■■

Гастроэзофагеальный рефлюкс чрезвычайно распространен в первые месяцы жизни и часто является физиологическим. Физиологический ГЭР  не влияет на рост, не вызывает симптомов и обычно проходит самостоятельно к 12-месячному возрасту. ГЭРБ встречается гораздо реже. Детям с симптомами ГЭРБ рекомендуют модификацию образа жизни в сочетании с фармакотерапией. Продолжительность лечения варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Альфазокс – единственный эзофагопротектор, который состоит из смеси низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного хондроитина сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407). Альфазокс участвует в репарации, регенерации и морфогенезе, оказывает  противовоспалительное действие, способствует восстановлению барьерной функции эпителия. Эффективность Альфазокса доказана у детей и подростков (от 6 до 18 лет) с внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

Антирефлюксная хирургия должна быть рассмотрена для пациентов с рефрактерным течением ГЭРБ и опасными для жизни осложнениями, не поддающимися медикаментозному лечению. 

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.