Острая инсомния глазами интерниста

Недостаточное количество и качество сна – широко распространенная в современном обществе проблема, обусловленная как социальными факторами, так и чисто медицинскими причинами, важное место среди которых занимают расстройства сна и в первую очередь инсомния [1].

Согласно актуальным представлениям, под инсомнией понимают клинический синдром, характеризующийся повторяющимися нарушениями инициации, продолжительности, непрерывности или качества сна, которые возникают несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и в дальнейшем обнаруживаются различными нарушениями дневной деятельности [2].

Инсомния может быть острой или хронической. Под острой, или адаптационной, инсомнией понимают регулярно повторяющиеся эпизоды нарушения сна длительностью менее трех месяцев. Подобный вариант инсомнии часто развивается у пациентов, изначально имевших адекватное качество сна. На практике это нередко оказываются больные с избыточной реакцией на стресс по сравнению с нормально спящими [3]. Для постановки диагноза острой инсомнии обязательно наличие известного провоцирующего фактора – стресса, конфликта или неблагоприятных жизненных обстоятельств (например, болезнь и последующая госпитализация). С одной стороны, острая инсомния как типичная составляющая реакции на стресс у пациентов с патологией внутренних органов нередко сопутствует и острым заболеваниям, и обострению хронических. С другой стороны, инсомния сама по себе может снизить порог индивидуальной устойчивости к испытываемому стрессу.

Впрочем, на практике иногда бывает сложно провести границу между тем, где заканчивается психоэмоциональная реакция, и тем, где начинаются собственно симптомы болезни (лихорадка, боль, аритмичное сердцебиение или одышка) и внешние факторы, например свойственные лечебному учреждению посторонние шумы. Среди других причин нарушений сна необходимо упомянуть побочные эффекты широко распространенных в терапевтической практике лекарственных препаратов, таких как кортикостероиды, бета-блокаторы, некоторые бронхорасширяющие средства и антибиотики.

Модифицирующее влияние острого стресса и других психогенных факторов на течение соматических заболеваний в клинической практике тоже хорошо известно. Разнообразные психосоматические взаимодействия в общей медицине широко распространены и неоднократно описаны у кардиологических, гастроэнтерологических и пульмонологических пациентов [4]. Таким образом, может сформироваться порочный круг, когда острая инсомния усугубляет тяжесть течения терапевтического заболевания, что в свою очередь приводит к еще большему нарушению качества сна. Пожалуй, наиболее известный и показательный клинический пример подобного взаимодействия – связь острого и хронического стресса, различных нарушений сна и повышенного артериального давления. При этом речь идет не только о том, что инсомния может стать самостоятельной причиной возникновения артериальной гипертензии, но и о том, что она модифицирует и утяжеляет течение заболевания у больных, исходно уже имеющих повышенное артериальное давление. Назначение таким пациентам снотворных препаратов одновременно с улучшением качества сна приводит к снижению артериального давления не только в ночные часы, но и в период бодрствования [5].

Пациенты с острой инсомнией предъявляют широкий спектр жалоб на низкое качество сна, начиная со значительного удлинения времени засыпания и заканчивая частыми пробуждениями с длительными периодами последующего бодрствования. В дневные часы они отмечают тревогу, пониженный уровень настроения, беспокойство и навязчивые негативные размышления в отношении провоцирующего проблему стрессового фактора. Параллельно может наблюдаться широкий спектр психовегетативных симптомов: ощущение мышечного напряжения, голов­ные боли, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, одышка, сердцебиение или боли в груди. В сочетании с нарушениями когнитивных функций, включая трудности сосредоточения, запоминания и планирования, это может быть как прямым следствием расстройства сна, так и опосредованным результатом системного воздействия имевшего место стрессового фактора [2].

Принято считать, что адаптационная инсомния, связанная с ситуационным стрессовым событием, имеет благоприятный прогноз. Предполагается, что при прекращении стрессового воздействия или по мере адаптации к нему у пациентов с острой инсомнией происходит постепенное спонтанное уменьшение выраженности расстройств сна. Однако в случае определенного сочетания эндогенных и экзогенных составляющих у части больных непосредственная психологическая связь с провоцирующим фактором постепенно утрачивается, формируются стойкие негативные ассоциации, мешающие засыпанию, и острая инсомния может трансформироваться в хроническую [6].

Недостаток сна ведет к целому ряду негативных психологических, физиологических и когнитивных последствий, тяжесть которых напрямую зависит от того, в какой степени и сколь длительное время наблюдаются проблемы со сном. Однако значимое ухудшение качества жизни – не единственное негативное последствие хронических нарушений сна. На сегодняшний день убедительно доказано, что хроническая инсомния, особенно в тех случаях, когда она характеризуется значительным укорочением времени сна, является самостоятельным фактором риска развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, инсульта и сахарного диабета, что в итоге приводит к возрастанию сердечно-сосудистой смертности [7, 8]. Аналогичные данные были получены в ходе исследований, проведенных отечественными авторами [9].

Влияние острой инсомнии на физическое здоровье не столь очевидно. Транзиторный характер подобных нарушений сна затрудняет проведение объемных контролируемых исследований. В этой связи приходится основываться на работах, посвященных изучению эффектов острой депривации сна, исходя из допущения, что они в целом должны быть идентичны последствиям острой инсомнии.

Нехватка сна сказывается на самочувствии человека незамедлительно. В ряде исследований показано, что при длительности сна менее семи часов в сутки уже через одну-две недели начинают страдать память и внимание, замедляется скорость принятия решений [10]. В экспериментальной работе D.F. Dinges и соавт. (1997) выявили драматическое ухудшение качества бодрствования при ограничении длительности сна до четырех-пяти часов в течение одной недели [11]. При этом негативные эффекты от ограничения длительности сна с течением времени суммировались и прогрессивно нарастали. H.P. Van Dongen и соавт. (2004) установили, что две недели сна по четыре часа за ночь по физиологическим и поведенческим последствиям равнозначны полной депривации сна в течение трех суток [12]. Таким образом, уже после нескольких ночей с низким качеством или продолжительностью сна возникает и начинает усугубляться когнитивный дефицит, причем до степени, сравнимой с таковой при полной депривации сна. А для адекватного восстановления даже после короткого периода неполноценного сна требуется не менее трех ночей с достаточной или даже избыточной его длительностью [10, 11].

Известно, что даже короткие периоды нехватки сна могут сопровождаться усилением состояния инсулинорезистентности и нарушением толерантности к глюкозе, избыточной секрецией кортизола, симпатической активацией, эндотелиальной дисфункцией и системным воспалением [13–15].

Так, по данным K. Spiegel и соавт. (1999), ограничение сна до четырех часов за ночь в течение одной недели может провоцировать нарушение толерантности к глюкозе [13]. Одновременно в экспериментальном исследовании A.M. Spaeth и соавт. (2013) установили, что искусственное укорочение продолжительности сна до четырех часов в течение пяти ночей приводит к небольшой, но статистически достоверной прибавке массы тела по сравнению с контролем [16]. Впрочем, авторы объяснили этот феномен не метаболическими аномалиями, а ассоциированным с ограничением времени сна нарушением модели нормального пищевого поведения испытуемых.

H.K. Meier-Ewert и соавт. (2004) сообщили о том, что даже короткий период недосыпания ведет к повышению уровня С-реактивного белка, что, по мнению авторов, свидетельствует о нарастании системного воспаления и, вероятно, увеличении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [17].

По данным P.L. Franzen и соавт. (2011), после одной бессонной ночи появляется склонность к повышению артериального давления в ответ на внешние стрессовые факторы [18], в основе которой может лежать активация симпатического отдела вегетативной нервной системы [19].

В то же время M. Sunbul и соавт. (2014) установили, что одной ночи полной депривации сна достаточно для увеличения жесткости сосудистой стенки [20] – одного из маркеров эндотелиальной дисфункции, напрямую определяющего риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Полная депривация сна в течение одной ночи, как выяснили M. Cakici и соавт. (2015), приводит к умеренной диастолической дисфункции левого желудочка и удлинению интервала QT на электрокардиограмме [21].

Все эти находки указывают на весьма вероятную причинно-следственную связь даже между короткими периодами недостаточного количества сна и негативным воздействием не только на качество жизни, но и на состояние здоровья человека. Необходимо подчеркнуть, что большая часть этих исследований носила экспериментальный характер и проводилась на молодых здоровых добровольцах или по­сменно работающем персонале. Соответственно можно предположить, что острая инсомния как клинический аналог короткой депривации сна оказывает гораздо более выраженное влияние на состояние здоровья пациентов, уже имеющих те или иные заболевания внутренних органов.

В представлении многих врачей адаптационная инсомния вторична по отношению к происходящему стрессовому событию, а значит, проблема будет успешно решена по окончании воздействия провоцирующего фактора. На практике нарушения сна часто сохраняются и после разрешения стрессовой ситуации. Кроме того, клиницисты должны понимать, что острая, отражающая процесс адаптации к перенесенному стрессу инсомния требует лечения как минимум с целью улучшения самочувствия и качества жизни пациента, а также предупреждения ее хронизации.

Острая инсомния может рассматриваться в качестве коморбидного состояния при широком спектре внутренних болезней и требует коррекции. В то же время стандарты лечения острой адаптационной инсомнии не разработаны и остаются предметом дискуссий. Если при лечении хронической инсомнии общепризнанным методом выбора является когнитивная поведенческая терапия, то при острой инсомнии эффективность этой методики представляется сомнительной [22], а на первый план выходит фармакологическое воздействие.

До настоящего времени для коррекции как острых, так и хронических нарушений сна терапевты рутинно назначают агонисты бензодиазепиновых рецепторов. Обладая анксиолитическим, седативным и снотворным действием, они укорачивают время засыпания, увеличивают продолжительность сна и снижают количество ночных пробуждений. Однако при их применении, особенно препаратов с длительным периодом полувыведения, также высока вероятность развития побочных эффектов [23]. Классические производные бензодиазепина способны вызывать угнетение дыхания, гипотензию, миорелаксацию, приводить к нарушению памяти и внимания. Их отмена может сопровождаться возникновением так называемой рикошетной инсомнии, а неконтролируемый прием препаратов этой группы ассоциирован с высоким риском возникновения лекарственной зависимости [24]. По всей видимости, прием агонистов бензодиазепиновых рецепторов в качестве гипнотиков следует ограничить, назначая их только молодым пациентам без тяжелой соматической патологии, у которых острая инсомния сочетается с выраженным тревожным компонентом.

Небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, или Z-препараты, оказывают преимущественно снотворное действие и вызывают меньшее число побочных эффектов. Z-гипнотики сравнимы по эффективности с классическими бензодиазепинами, но гораздо более безопасны. Они редко влияют на параметры дыхания [25] и в меньшей степени способны вызывать привыкание, зависимость, рикошетную инсомнию, а также ухудшать когнитивные функции в бодрствовании [26]. Опубликовано большое количество клинических исследований отечественных авторов, подтверждающих положительное влияние Z-препаратов на показатели сна, в том числе при острой инсомнии [27, 28].

Еще одна группа снотворных препаратов – антагонисты Н₁-гистаминовых рецепторов, наиболее известным представителем которых является доксиламин. Отечественным врачам он знаком под названием Донормил [29]. Основные показания к его применению – кратковременные расстройства сна [30].

В ряде работ установлено, что доксиламин по снотворному действию может составить адекватную конкуренцию бензодиазепиновым гипнотикам, включая Z-препараты. При этом доксиламин характеризуется низкой токсичностью и хорошей переносимостью [31, 32]. C. Hausser-Hauw и соавт. (1995) сравнивали изменения структуры сна, состояния когнитивных функций, памяти и скорости реакций на фоне применения доксиламина и плацебо у здоровых добровольцев [31]. После приема доксиламина значительно улучшалось качество сна, в то время как общее состояние и ясность сознания после пробуждения при приеме лекарственного препарата и плацебо не отличались.

Еще в одном исследовании авторы оценивали эффективность, переносимость и возможность проявления синдрома отмены при лечении доксиламином и золпидемом в сравнении с плацебо [32]. Золпидем и доксиламин продемонстрировали сопоставимое значимо превосходящее плацебо снотворное действие. Кроме того, после прекращения приема доксиламина не обнаружен синдром отмены.

Отечественные авторы [33, 34] получили аналогичные данные о положительном объективном и субъективном влиянии доксиламина на качество сна. Исследователи особо подчеркивают, что на фоне проводимой терапии не ухудшалось или даже улучшалось течение сопутствующих соматических и неврологических заболеваний.

Побочные эффекты препарата большей частью обусловлены его холиноблокирующими свойствами и сравнительно редко становятся причиной отмены терапии. О признанной безопасности доксиламина косвенно свидетельствует тот факт, что в большом числе стран он включен в перечень средств безрецептурного отпуска и находится в свободной продаже. В нашей стране доксиламин отпускается по рецепту, но не относится к препаратам со строгим учетом, поэтому в отличие от тех же снотворных из Z-группы может быть выписан любым врачом терапевтической специальности.

Обобщая данные литературы о проблеме острой инсомнии применительно к клинике внутренних болезней, можно заключить, что даже краткосрочные нарушения сна у терапевтических пациентов требуют внимания и лечения. Оптимальная коррекция острой инсомнии у пациентов с заболеваниями внутренних органов предполагает необходимость не только улучшения качества сна, но и минимизации риска побочных эффектов лечения, чтобы не усугублять тяжесть имеющейся у них соматической патологии. У пациентов с различными соматическими заболеваниями наиболее оправданным представляется использование и Z-препаратов, и небензодиазепиновых гипнотиков. Накопленный на сегодняшний день опыт использования доксиламина позволяет говорить о высокой эффективности и достаточной безопасности этого препарата при лечении острых нарушений сна у большой части пациентов с заболеваниями внутренних органов. Антагонист Н₁-гистаминовых рецепторов доксиламин можно рассматривать в качестве адекватной альтернативы Z-гипнотикам при лечении острой инсомнии в общей медицинской практике. 

Публикация поддержана компанией «Бристол-Майерс Сквибб».