Отдаленные результаты увулопалатопластики у пациентов с тяжелой формой обструктивного апноэ сна

Таблица 1. Характеристика группы 1, М ± m

Таблица 2. Характеристика группы 2, М ± m

Введение

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – медицинская [1, 2] и социальная проблема [3]. Выраженная дневная сонливость у больных СОАС [4, 5] ухудшает качество жизни, приводит к аварийным ситуациям на дорогах и производственным травмам [6, 7].

Методы лечения СОАС развивались по мере эволюционирования представлений о заболевании и техническом прогрессе. С 1950-х гг. начали выполняться хирургические вмешательства на небном язычке и мягком небе – увулопалатопластика (УПП) [8], а с 1994 г. были внедрены лазерные техники увулопалатопластики [9]. Однако к 2000-м гг. накопилось достаточное количество исследований, подтверждающих отсутствие отдаленного эффекта таких операций у пациентов с тяжелыми формами СОАС [10]. Соответствующие параграфы со временем были внесены в национальные рекомендации разных стран [11–19]. В настоящее время УПП выполняется при тяжелом СОАС лишь в исключительных случаях: при непереносимости неинвазивной вентиляции постоянным положительным давлением воздушного потока во время сна (СиПАП-терапии) у пациентов с особым строением структур ротоглотки [20].

В России на сегодняшний день национальные рекомендации по лечению СОАС отсутствуют. Операции УПП периодически выполняются, в том числе лазерными техниками, но данные об отдаленных результатах этих операций в доступной нам отечественной литературе не обнаружены.

Рандомизированные исследования по данной теме затруднены в силу этических и финансовых ограничений. Тем не менее в поле нашего зрения оказываются пациенты, прооперированные в различных клиниках.

Цель исследования

Провести ретроспективное исследование для оценки отдаленных результатов УПП (индекс апноэ – гипопноэ сна (ИАГС), уровень дневной сонливости, качество сна) и возможности их коррекции у пациентов с ожирением, страдающих СОАС тяжелой степени.

Материал и методы

В исследование включен 41 пациент (мужчины и женщины 40–65 лет без признаков декомпенсированной сердечной или легочной недостаточности). Больные обратились в Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского и Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии в период с 2010 по 2017 г. в связи с жалобами на храп, остановки дыхания во сне и высокую сонливость в дневное время.

Всем пациентам выполняли кардиореспираторное мониторирование ночного сна (КРМНС) шестиканальным регистратором MediBite (Braebon, Канада) с записью назального потока дыхания, звуковых характеристик храпа, экскурсий грудной клетки и брюшной стенки, положения тела и пульсоксиметрического тренда. Кроме того, пациенты прошли анкетирование по Эпвортской шкале сонливости и шкале качества сна.

Все больные имели УПП в анамнезе, при этом 22 пациента перенесли операцию за три – пять лет до обращения и перед ней не обследовались, а 19 пациентов – за 6–12 месяцев до обращения и до этого проходили КРМНС.

С учетом разной длительности послеоперационного периода и невозможности судить о степени тяжести СОАС без данных предоперационного исследования сна были сформированы две группы пациентов.

В группу 1 вошли 22 пациента, соответствующих следующим критериям:

• жалобы на храп, ночные остановки дыхания и дневную сонливость при обращении;
• индекс массы тела (ИМТ), соответствующий избыточной массе тела или ожирению;
• УПП, выполненная более трех – пяти лет назад;
• результаты КРМНС и анкетирования, проведенного для оценки состояния пациентов после обращения.

В группу 2 включены 19 пациентов, отвечающих следующим критериям:

• жалобы на храп, ночные остановки дыхания и дневную сонливость при обращении;
• ИМТ, соответствующий избыточной массе тела или ожирению;
• УПП, проведенная в течение года до обращения;
• результаты КРМНС и анкетирования, проведенного дважды: до и через 6–12 месяцев после УПП;
• ИАГС > 30 (по данным КРМНС до УПП).

При анализе анамнестических данных выяснилось, что пациентам группы 1 проводили УПП в связи с имевшимися ранее жалобами. Через три – пять лет после операции эти пациенты вновь обращались за медицинской помощью в связи с теми же жалобами.

В группу 2 вошли пациенты, которым по результатам первого КРМНС рекомендовали СиПАП-терапию или терапию внутриротовым устройством. В дальнейшем они либо проявили низкую приверженность к терапии, либо отказались от ее инициации по разным причинам. После чего больные обратились в другие учреждения, где им провели УПП.

Пациенты, которые по результатам обследования и разъяснительных бесед согласились на дальнейшее консервативное лечение и наблюдение в клиниках, через два месяца прошли повторное анкетирование.

Статистическая обработка данных проводилась в среде IBM SPSS v. 21.0. В качестве меры центральной тенденции использовали среднее (M) и стандартное отклонение (m). Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова, изменения до и после интервенции – с помощью двустороннего критерия Стьюдента для зависимых выборок. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне p < 0,05.

Результаты

Характеристика группы 1 приведена в табл. 1. Все пациенты были трудоспособного возраста (средний возраст 53,0 ± 11,4 года), имели избыточную массу тела или ожирение (ИМТ 34,2 ± 6,1 кг/м²). У всех больных после обращения в результате КРМНС подтверждена тяжелая форма СОАС. При этом отмечалась выраженная дневная сонливость (в среднем 18,7 ± 6,3 балла по Эпвортской шкале) вплоть до засыпания за рулем у четырех пациентов, на рабочем месте у семи пациентов, во время еды у трех пациентов. Кроме того, анкетирование выявило низкое качество сна с множественными ночными пробуждениями (в среднем 13,0 ± 6,8 балла), кошмарными сновидениями и тяжелым утренним пробуждением. При осмотре ротоглотки у 18 пациентов наблюдалась рубцовая деформация с уменьшением площади входа в глотку и расположением его за корнем языка, у 17 пациентов – аномалия дентальной окклюзии.

Данные группы 2 приведены в табл. 2 (средний возраст 55,7 ± 5,33 года, ИМТ 39,08 ± 7,64 кг/м²). ИАГС после УПП в среднем по группе снизился на 10 единиц, но ни в одном случае не достиг целевых значений (целевым считается снижение ИАГС на 50% и более либо ИАГС ниже 15). У девяти пациентов ИАГС повысился после УПП, в одном случае на 255% от исходного уровня. Дневная сонливость и качество сна у пациентов группы 2 после УПП не изменились. Состояние ротоглотки у 12 пациентов отличалось выраженной рубцовой деформацией мягкого неба с расположением входа в глотку позади корня языка. В остальных семи случаях вход в глотку был доступен для осмотра при расслабленном состоянии языка (класс II по шкале Маллампати). В 15 случаев имела место аномалия дентальной окклюзии.

Соответственно результатам обследования все пациенты получили конкретные рекомендации по дальнейшему лечению: семь пациентов из группы 1 и 11 пациентов из группы 2 согласились на инициацию СиПАП-терапии и продемонстрировали высокую приверженность к ней. Еще пять больных группы 1 и шесть пациентов группы 2 начали пользоваться индивидуально изготовленными внутриротовыми фиксирующими устройствами. Дневная сонливость у пациентов, продолживших лечение, регрессировала с оценкой по Эпвортской шкале ниже 5 баллов, а качество сна повысилось до 20–23 баллов.

Обсуждение результатов

На сегодняшний день за рубежом УПП не считается методом выбора лечения при тяжелом течении СОАС. Однако в России это вмешательство продолжает выполняться, обычно без дальнейшего наблюдения за больными. В связи с этим целесообразно представить накопленные данные о состоянии 41 пациента в отдаленном периоде УПП.

Ключевое ограничение исследования – его ретроспективная природа. Можно допустить, что в поле нашего зрения не попали больные, удовлетворенные своим состоянием после УПП. Кроме того, не было возможности оценить смертность среди пациентов после УПП, которая, как известно, в рассматриваемых случаях возрастает пятикратно [21]. К сожалению, особенности маршрутизации пациентов, перенесших УПП, затрудняют организацию проспективного наблюдения за ними. По причине относительно небольшого размера групп больные не были стратифицированы по выраженности ожирения, в силу чего полученные выводы применимы в первую очередь к пациентам с морбидным ожирением.

Наиболее показательны данные о динамике ИАГС, дневной сонливости и качества сна в группе 2. Изменение ИАГС оказалось значимо статистически (p < 0,05), но не клинически: у всех пациентов после УПП сохранилась тяжелая степень СОАС с соответствующими нарушениями сна. Учитывая анатомические особенности глотки и зубочелюстной системы этих пациентов, УПП нельзя признать целесообразным методом лечения. Это особенно актуально, поскольку исходные особенности после УПП усугубляются за счет рубцевания тканей мягкого неба.

Данные пациентов группы 1 в целом сопоставимы с данными группы 2 на второй точке. Их исходные параметры неизвестны, но очевидно, что ни у одного пациента целевой уровень ИАГС не был достигнут. Отметим, что величина ИАГС через три – пять лет в группах 1 и 2 оказалась сопоставимой. Это позволяет предположить, что у пациентов с описанными анатомическими особенностями ИАГС после УПП сначала снижается, а потом постепенно возвращается к исходным значениям. Целесообразно было бы проверить эту гипотезу в рамках длительного (более пяти лет) наблюдения за пациентами.

В 29 случаях из 41 удалось консервативными методами обеспечить пациентам адекватное ночное дыхание, несмотря на деформацию мягкого неба и существующие анатомические особенности. Такое же лечение можно было осуществить и до операции, что подчеркивает важность адекватного обследования пациентов с храпом и апноэ, включая не только оценку строения глоточных структур и особенностей дентальной окклюзии, но и КРМНС, особенно при планировании УПП.

Заключение

Выполнение УПП нецелесообразно при сочетании СОАС с избыточной массой тела или ожирением, поскольку в отдаленном периоде наблюдения не приводит к клинически значимому улучшению показателей ночного дыхания, сонливости и качества сна.

При принятии решения об УПП нужно оценивать не только гипертрофию мягкого неба и небного язычка, но и физические параметры языка (высоту расположения спинки, дорсализацию корня). Необходимо также учитывать особенности дентальной окклюзии, поскольку больные с аномалиями дентальной окклюзии требуют пристального внимания и тщательного консультирования.

У пациентов, перенесших УПП, консервативные методы лечения, такие как СиПАП-терапия и применение внутриротовых устройств, сохраняют эффективность.