Патогенетическая терапия хронической диареи у пациентов с резекцией тонкой кишки

Рис. 1. Рентгенологическое исследование тонкой кишки пациентки Б., 1949 г.р.

Рис. 2. Рентгенологическое исследование тонкой кишки пациентки Б., 1949 г.р., прицельная рентгенограмма илеоилеоанастомоза

Рис. 3. Водородно-метановый тест пациентки Б., 1949 г.р.

Введение

За последние десятилетия получены новые данные, в свете которых пересмотрено и расширено представление о значении желчных кислот (ЖК) в организме человека. В процессе эволюции животного мира сложились условия, обеспечивающие экономное использование их посредством печеночно-кишечной циркуляции. Этот процесс осуществляется с помощью транспортных систем тонкой кишки [1–3].

У здорового человека 95% ЖК реабсорбируется в подвздошной кишке (ПК) и вновь поступает в печень, а 5% выделяется с фекалиями в виде бактериальных метаболитов.  Последние способствуют формированию кала путем торможения всасывания воды и их дегидратации. Реабсорбция ЖК осуществляется в результате активного транспортного механизма в терминальном отделе ПК. Пассивная транспортная диффузия ионов не имеет существенного значения, однако может играть компенсаторную роль при резекции ПК [3–8].

Исследования механизмов диареи у пациентов, перенесших резекцию ПК, особенно терминального отдела, позволили выделить два типа диареи: диарею, связанную с мальабсорбцией ЖК (хологенная диарея), и диарею, связанную с нарушением всасывания жирных кислот (стеаторейная диарея). Также при резекциях кишки подобного объема может наблюдаться мальабсорбция витаминов В₁₂ и D. У пациентов с небольшими резекциями всасывание ЖК незначительно снижено и компенсаторного увеличения их синтеза в печени достаточно для восстановления их пула. Однако даже незначительное увеличение поступления ЖК в толстую кишку может вызывать хологенную диарею. У пациентов с обширными резекциями мальабсорбция ЖК выражена сильно, а увеличение их синтеза недостаточно для поддержания нормального их количества в желчи. В результате нарушаются мицеллярная дисперсия липолитических продуктов и всасывание жиров [9–11].

Клиническое наблюдение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует успешную диагностику и лечение хологенной диареи, основанные на анализе патогенетических факторов ее развития, у пациентки, перенесшей резекцию ПК.

Пациентка Б., 1949 г.р., в 2018 г. перенесла резекцию тонкой кишки в объеме 1,8 м в связи с развитием некроза тонкой кишки вследствие тромбоза одной из ветвей верхней брыжеечной артерии. После операции появился водянистый не обильный стул зеленого цвета с частотой до семи-восьми раз в день, преимущественно в первой половине дня, а также инконтиненция (недержание) жидкого кишечного содержимого и чувство жжения в аноректальной зоне. Больная наблюдалась в поликлинике по месту жительства, около двух лет получала лечение антисептиками и панкреатическими ферментами. Улучшения не наступило. Обратилась в отделение патологии кишечника Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова.

При поступлении состояние удовлетворительное, индекс массы тела – 21,5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, на коже передней поверхности живота виден послеоперационный рубец после верхней срединной лапаротомии длиной 15 см. В легких дыхание везикулярное, частота дыхательных движений – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, систолический шум над аортой. Артериальное давление – 130/80 мм рт. ст., пульс – 74 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову – 9–8–7 см. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул жидкий до восьми раз в день ярко-желтого/зеленоватого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты – 4,37 × 10⁶, тромбоциты – 332 × 10³, лейкоциты – 7,56 × 10³, палочкоядерные – 1,5%, сегментоядерные – 65,1%, эозинофилы – 4,4%, лимфоциты – 22,8%, моноциты – 5,6%, скорость оседания эритроцитов – 24 мм/ч, признаков гиперхромии не выявлено.

Биохимическое исследование крови: общий белок – 76,8 г/л, альбумин – 39 г/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза – 120 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза – 25,2 ед/л, К⁺ – 4,86 ммоль/л, Na⁺ – 138 ммоль/л, Са²⁺ – 2,31 ммоль/л, железо – 13,6 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 31,9 ед/л, аспартатаминотрансфераза – 24,4 ед/л, амилаза – 68,35 ед/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, мочевина – 7 ммоль/л, креатинин – 75,3 мкмоль/л. Общий анализ мочи – без особенностей.

Суточный вес кала – 980 г, экскреция ЖК с калом – 2000 мг в сутки (50–200 мг в сутки). Копрограмма: консистенция мягкая, цвет ярко-желтый, запах обычный, дрожжевые грибы, жирные кислоты, крахмал – в незначительном количестве. Панкреатическая эластаза кала – более 500 мкг/г. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – без особенностей.

Эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: картина хронического гастрита с фовеолярной гиперплазией, хронического дуоденита.

Рентгенологическое исследование тонкой кишки: картина оперированной тонкой кишки с удовлетворительной функцией анастомоза и косвенными признаками спаечного процесса в брюшной полости (рис. 1, 2).

Ректороманоскопия: органической патологии прямой кишки не выявлено.

Дуплексное сканирование брюшной части аорты и ее непарных висцеральных ветвей: признаки атеросклероза брюшной аорты и гемодинамически значимого стенозирования устья чревного ствола.

Для уточнения характера изменений брюшного отдела аорты проведена компьютерная ангиография с внутривенным контрастированием, при которой выявлена картина стеноза чревного ствола до 40% вследствие экстравазальной компрессии ножками диафрагмы. Больная консультирована сосудистым хирургом, который рекомендовал динамическое наблюдение.

Пациентке проведен дыхательный водородно-метановый тест с лактулозой: повышение Н₂, СН₄ на 20 ррм по сравнению с исходным уровнем, характерное для избыточного бактериального роста в тонкой кишке (рис. 3).

На основании жалоб, анамнеза заболевания и данных обследования сформулирован окончательный диагноз: синдром резецированного кишечника (резекция 1,8 м тонкой кишки от июня 2018 г. по поводу сегментарного мезентериального тромбоза). Осложнения: синдром нарушенного всасывания первой степени.  Хологенная диарея. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Сопутствующие заболевания: хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Субкомпенсированный стеноз чревного ствола. Во время госпитализации пациентке проведено комплексное лечение. Немедикаментозная терапия включала дробное питание щадящей диетой пять-шесть раз в день (подверженной механической, термической и химической обработке), восполнение водно-электролитного баланса. Медикаментозная терапия включала невсасывающиеся кишечные антисептики, адсорбенты – секвестранты ЖК, мультиштаммовые пробиотики. В результате проведенного лечения наступило улучшение состояния: прекратилась диарея, улучшилось качество жизни.

Обсуждение

Выраженность клинических проявлений у пациентов, перенесших резекцию тонкой кишки, связана как с длиной резецированной кишки, так и с адаптивными способностями желудочно-кишечного тракта. Отсутствие терминального отдела ПК у таких пациентов является причиной мальабсорбции витамина B₁₂, жирорастворимых витаминов и ЖК [12].

С учетом особенностей энтерогепатической циркуляции ЖК в организме человека резекция любого участка ПК может привести к нарушению их всасывания. Резекция менее 100 см ПК приводит к умеренному нарушению, а резекция более 100 см – к тяжелому синдрому мальабсорбции ЖК и стеаторее [13, 14].

У пациентов с резекцией менее 100 см тонкой кишки клинические симптомы обычно ограничиваются диа­реей без стеатореи.

После обширной резекции ПК клиническая картина более яркая и характеризуется водянистой диареей, как правило плохо поддающейся лечению. Связано это со снижением способности печени компенсировать значимые потери ЖК. Дефицит ЖК в составе образуемой желчи приводит к перенасыщению желчи холестерином, чем объясняется высокая частота образования холестериновых камней в желчном пузыре у пациентов с синдромом резецированного кишечника.

Обширная резекция ПК может также сопровождаться образованием оксалатных камней в почках. В норме избыток пищевых оксалатов связывается с кальцием и выделяется с калом. При стеаторее, обусловленной обширной резекцией ПК, жирные кислоты захватывают соли кальция и выделяются с калом в виде кальциевых мыл, в то время как пищевые оксалаты всасываются в кровь, вызывая гипероксалурию, а затем образование в почках оксалатных камней [1, 15, 16].

Количественное исследование суточного кала на содержание жиров и ЖК позволяет оценить полноценность процессов энтерогепатической циркуляции ЖК у больных после резекции тонкой кишки и более точно понять причину диарейного синдрома.

В комплексной терапии, проводимой пациентам с резекцией ПК, необходимо учитывать патогенетическую составляющую диарейного синдрома и применять дифференцированное назначение препаратов [17, 18], к которым относятся лекарственные средства, связывающие избыток неабсорбированных ЖК, препараты, подавляющие избыточный бактериальный рост, пробиотики. Назначение каждого препарата должно подтверждаться данными лабораторных и инструментальных исследований (суточного анализа кала на содержание ЖК, дыхательного водородного теста с лактулозой, рентгенологического исследования пассажа бария по тонкой кишке и т.п.). Подобный подход позволит предотвратить полипраг­мазию и повысить эффективность лечения больных с синдромом резецированного кишечника.

Заключение

В представленном клиническом наблюдении показано, что выявление отдельных патогенетически значимых факторов развития хронической диареи и назначение комплексной дифференцированной терапии дают возможность стабилизировать состояние больной и избавить ее от изнуряющей хронической диареи.