Патогенетическое обоснование применения ноотропных препаратов у детей с гиперактивным мочевым пузырем

В последнее время изучением нарушения уродинамики мочевого пузыря у детей занимаются не только детские урологи, но и нефрологи. Это связано прежде всего с высокой распространенностью нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), которая, по данным российских исследователей, составляет 6–15% [1–3]. По результатам многоцентрового исследования, проведенного экспертами Международного общества по проблеме недержания мочи у детей (International Children’s Continence Society – ICCS) в странах Северной Европы, это заболевание встречается у 17% детей 5–12 лет [4]. Среди нефрологических и урологических больных данный показатель достигает 50–60% [5, 6].

Термин «гиперактивный мочевой пузырь» (ГАМП), введенный Международным обществом по проблемам недержания мочи (International Continence Society – ICS) в 1997 г., широко использовался во взрослой урологической практике [7]. В детской урологии он применяется с 2004 г. [5, 8]. 

В 2006 г. ICCS, руководство Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology – EAU), руководство Немецкого общества детской и подростковой психиатрии, психотерапии и психосоматики (Deutsche Gesellschaft für Kinder und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie – DGKJP) представили рекомендации для врачей, содержащие унифицированные принципы классификации и диагностические критерии. Основными клиническими признаками ГАМП являются поллакиурия, императивные позывы к мочеиспусканию и императивное недержание мочи различной степени выраженности, частые и редкие мочеиспускания [9, 10]. Уродинамическое исследование показывает, что для гиперактивного мочевого пузыря характерны непроизвольные сокращения детрузора в фазе заполнения с амплитудой > 15 см водного столба [3].

Детрузор обладает адаптационными свойствами – способностью к сохранению низкого давления в полости мочевого пузыря при накоплении мочи, что обеспечивается функциональным состоянием симпатической и парасимпатической нервной систем и их взаимодействием с центральной нервной системой (ЦНС), и отсутствием незаторможенных сокращений. Важной функцией детрузора также является работа в условиях повышающегося внутрибрюшного давления. При этом мочеиспускание инициируется произвольным сокращением детрузора и может быть произвольно прервано, что характеризует детрузор как стабильный [3]. 

Мочевой пузырь считается норморефлекторным, если мочеиспускание возникает при нормальном объеме мочевого пузыря. Если непроизвольные мышечные сокращения мочевого пузыря возникают при его объеме меньше нормы и не поддаются волевым усилиям, то говорят о гиперрефлексии детрузора. Согласно рекомендациям ICS гиперактивность мочевого пузыря подразделяют на нейрогенную, когда у пациента имеется неврологическая патология, и идиопатическую, когда причина гиперактивности не ясна [9, 10]. 

Кроме того, вследствие нарушения нормальной уродинамики мочевого пузыря часто возникают осложнения, в том числе приводящие к развитию хронической почечной недостаточности и инвалидизации детей: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мегауретер, пиелонефрит, цистит [11, 12]. Из-за проблем с мочеиспусканием возникают нарушения психической и физической активности пациента, что затрудняет его социальную адаптацию в обществе. Как следствие – трудности в общении со сверстниками, отставание в учебе, конфликтные ситуации в семье. Все это свидетельствует о высокой социальной значимости проблемы [13, 14]. 

Таким образом, актуальность проблемы нарушений функции мочевого пузыря обусловлена не только снижением качества жизни детей, но и развитием осложнений, к которым приводит НДМП. 

Патогенез НДМП сложен и до конца не изучен. Основная роль принадлежит регулирующему действию гипоталамо-гипофизарной системы. Большое значение имеют возрастные особенности темпов созревания симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, нестабильность метаболизма головного мозга, а также присущая детскому организму склонность к развитию генерализованных реакций в ответ на локальное раздражение, что определяет больший полиморфизм и выраженность синдрома у детей по сравнению со взрослыми. Нарушения вегетативной нервной системы приводят к разнообразным изменениям функций симпатической и парасимпатической систем с нарушением выделения медиаторов (норадреналина, ацетилхолина), гормонов коры надпочечников и других желез внутренней секреции, ряда биологически активных веществ (полипептидов, простагландинов), а также к нарушениям чувствительности сосудистых альфа- и бета-адренорецепторов [3, 15, 16].

Ввиду сложности нервных механизмов, регулирующих функционирование мочевого пузыря, при различных травмах и заболеваниях нарушается регуляция мочевого пузыря. Изменение регуляции вегетативной нервной системы на любом ее уровне – одна из ведущих причин развития НДМП. Основные причины нейрогенной дисфункции мочевого пузыря представлены на рисунке. 

У детей с расстройствами мочеиспускания одновременно развивается дисфункция висцеральных органов, приводящая к значительным морфофункциональным изменениям в желудочно-кишечном тракте, органах малого таза, ЦНС, системах кровообращения и обмена веществ [17].

Так, при обследовании 165 детей в возрасте от 5 до 15 лет (первично выявленных при плановом диспансерном осмотре в детских учреждениях г. Петрозаводска) с дисфункциональным мочеиспусканием и энкопрезом без органического поражения ЦНС был выявлен синдром вегетативных дисфункций. Результаты урологического обследования, дополненного регистрацией ритма спонтанных мочеиспусканий, показали наличие у всех детей синдрома ГАМП [18]. Формированию вегетососудистой дистонии во многом способствуют перинатальные поражения ЦНС, приводящие к церебральным сосудистым расстройствам, нарушению ликвородинамики, гидроцефалии, повреждению гипоталамуса и других отделов лимбико-ретикулярного комплекса. Повреждение центральных отделов вегетативной нервной системы вызывает эмоциональный дисбаланс, невротические и психотические нарушения у детей, неадекватные реакции на стрессовые ситуации, что также влияет на формирование и течение вегетососудистой дистонии [19, 20].

Эффективность ноотропных препаратов при нарушениях мочеиспускания у детей доказана в ряде исследований. Одним из ноотропных препаратов, часто применяемых при нарушениях мочеиспускания, является пантогам – кальциевая соль D(+)-пантоил-гамма-аминомасляной кислоты. Пантогам – естественный метаболит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в нервной ткани. Благодаря присутствию в молекуле пантогама пантоильного радикала препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное действие на функциональную активность ЦНС. Его фармакологические эффекты обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс, оказывающий также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренного седативного эффекта улучшает интегративные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствует полноценному отдыху. У детей с нарушениями мочеиспускания положительный эффект обусловлен вегетотропной активностью препарата, его транквилизирующим действием, способностью повышать контроль подкорковых областей, стимулировать корковую деятельность и формировать условно-рефлекторные связи, а также действовать непосредственно на функцию сфинктера, влияя на ГАМК-рецепторы, расположенные в том числе и в мочевом пузыре [20, 21]. 

М.А. Мамаева и Л.П. Смирнова (1999) показали, что общая эффективность схемы лечения НДМП с использованием пантогама у детей составила 83,7% (против 53,2% в группе сравнения с применением холинолитиков – атропина, белладонны и др.), купирование энуреза отмечалось у 37,2% детей основной группы (6,4% в группе сравнения). Причем у детей старше 7 лет энурез купировался почти в половине случаев (47% в основной группе, 10,5% в группе сравнения). Кроме того, клиническая эффективность лечения сочеталась с улучшением уродинамических показателей [20, 22]. 

По данным Т.В. Отпущенниковой и И.В. Казанской (2006), препараты гопантеновой кислоты нормализуют вегетативные нарушения, улучшают церебральную гемодинамику, увеличивают эффективный объем мочевого пузыря, снижают число мочеиспусканий, частоту и выраженность императивных позывов и недержания мочи. В проведенном исследовании препарат принимали курсами по 250–500 мг (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки в утренние и дневные часы в течение 60 дней. По окончании курса терапии у 91% больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05). Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05) [20, 23].

В исследовании И.Е Алешина и Е. Ю. Зайцева (2014) показана эффективность применения гопантеновой кислоты в комплексной терапии больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Участники исследования принимали пантогам внутрь из расчета 25–50 мг/кг/сут курсами по 2 месяца в комплексе с ви­таминами группы B, PP, A и E в возрастных дозировках, седативные препараты растительного происхождения. Пациентам также были назначены физиопроцедуры. В контрольной группе дети получали седативные препараты, витаминотерапию. Им назначали лечебную физкультуру, массаж и физиолечение. При оценке динамики лечения через 48 недель в исследуемой группе отмечался прирост эффективного объема мочеиспускания на 46,13% от исходного уровня, что на 27,84% больше, чем в контрольной группе. Кроме того, в основной группе наблюдалось полное купирование энуреза в 38,5%, тогда как в контрольной группе этот показатель составлял 8,56%. Общая эффективность применения гопантеновой кислоты в комплексной терапии больных с НДМП составила 41,97%, в контрольной группе – 17,51% [24].

Таким образом, пантогам оказывает комплексное действие:

Исходя из этого препарат можно рекомендовать как в качестве монотерапии, так и в составе комплексной терапии синдрома ГАМП.