Эффективность Минирина у детей с нарушениями мочеиспускания

Актуальность проблемы нарушений мочеиспускания и энуреза обусловлена высокой распространенностью этих состояний в детском возрасте, которая, по данным российских исследователей, составляет 6–15% [1, 2]. Большинство зарубежных авторов указывают на еще большую частоту нарушений мочеиспускания и энуреза в популяции – 10–30% [3, 4]. 

Вследствие высокой распространенности, выраженного ограничения психической и физической активности пациента, затрудняющих его социальную адаптацию в обществе, наблюдается отставание в учебе, возникают проблемы в общении со сверстниками, конфликтные ситуации в семье, что обусловливает высокую социальную значимость проблемы [5]. 

Наиболее частым проявлением нарушения мочеиспускания в детском возрасте является энурез. Его распространенность у детей в возрасте от 4 до 15 лет, по данным разных авторов, колеблется от 2,3 до 30%. В возрасте 5 лет ночной энурез наблюдается у 15–20% детей, в раннем школьном возрасте – у 7–12% детей. У 18-летних и взрослых частота ночного энуреза составляет 1–1,5%. 15–17% детей выздоравливают к подростковому периоду, что свидетельствует о высокой частоте спонтанных ремиссий. В то же время постоянный энурез сохраняется у 50% детей старшего возраста по сравнению с 80% у детей младшего возраста, что указывает на склонность заболевания к рецидивированию. У мальчиков ночной энурез наблюдается в 1,5–2 раза чаще, чем у девочек [6–10].

Нижняя возрастная граница, позволяющая поставить этот диагноз, не определена, однако принято считать, что данная проблема приобретает клиническое значение примерно с 5 лет [6, 11].

В зависимости от времени появления выделяют первичный и вторичный энурез. 

При первичном энурезе пациент первых лет жизни не имеет длительных (3–6 месяцев) периодов, когда бы он просыпался сухим, то есть энурез наблюдается с рождения. При этом отсутствуют симптомы органического или психоэмоционального характера. В большинстве случаев первичный энурез наблюдается только ночью [6, 12].

О вторичном энурезе говорят, если после периода успешного контроля мочеиспускания продолжительностью как минимум 6–12 месяцев ребенок снова мочится в постель. Эпизоды энуреза могут наблюдаться независимо от сна. При вторичном энурезе отмечается связь с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями [13, 14]. 

Кроме того, выделяют моносимптомный ночной энурез – недержание мочи исключительно в ночное время в отсутствие нарушения частоты и характера мочеиспусканий [10, 15]. Пациенты с моносимптомным энурезом в свою очередь дифференцируются в зависимости от наличия/отсутствия:

В популяции более широко распространен первичный энурез. Среди детей младшего возраста он наблюдается в 80–90% случаев [6]. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам достигает 50% [9, 10]. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание имеет место только ночью (85% случаев), дневное недержание мочи наблюдается значительно реже (5% случаев). Примерно у 10% детей имеется смешанный тип энуреза (ночной и дневной) [10]. Установлено, что, если оба родителя страдали энурезом, вероятность его развития у ребенка достигает 77%, если страдал один из родителей – 43%. Но в отсутствие наследственной отягощенности вероятность развития энуреза составляет 15% [6, 8, 16].
 

Энурез расценивается как неосложненный, если у больного не обнаруживается отклонений при объективном исследовании и в анализах мочи. Если у пациента с энурезом выявляются инфекция мочевой системы, неврологические расстройства (минимальная мозговая дисфункция, миелодисплазия) или анатомо-функциональные изменения со стороны мочевыводящих путей, энурез считается осложненным [6, 10]. Существует точка зрения, согласно которой перечисленные заболевания и состояния не осложняют энурез, а в ряде случаев являются патофизиологической основой его возникновения [10].

Согласно современным представлениям энурез может быть следствием [6, 8, 16]:

В качестве одного из основных механизмов патогенеза первичного ночного энуреза в последние годы рассматриваются нарушения ритма секреции антидиуретического гормона (АДГ) нейрогипофиза. Доказано, что в норме преобладает дневной ритм выделения мочи, а ее осмолярность снижается. В ночные часы секреция эндогенного вазопрессина повышается и возрастает осмолярность мочи. Нарушение циркадного ритма секреции вазопрессина и снижение его выброса в ночные часы приводят к полиурии с образованием большого количества неконцентрированной мочи. Это в свою очередь приводит к переполнению мочевого пузыря и непроизвольному мочеиспусканию. Число подобных случаев среди пациентов с ночным энурезом достигает 25–100% [17, 18]. 

Поскольку показатели секреции вазопрессина у детей с возрастом меняются и достигают значений, близких к таковым у взрослых, примерно к 12 годам, можно предположить, что нарушения циркадного ритма секреции вазопрессина у детей с ночным энурезом являются отражением скорее задержки темпов формирования ЦНС, чем патофизиологического процесса [19, 20].

Основными симптомами ночного дефицита АДГ являются: 

Для лечения энуреза применяются различные препараты. Последнее время наиболее эффективным средством для лечения первичного ночного энуреза считается десмопрессин [21–24]. 

В исследованиях Н.Б. Гусевой и соавт. (2010) при обследовании 990 детей в возрасте 5–14 лет с моносимптомным энурезом терапия Минирином в дозе 0,2 мг на ночь курсом один месяц показала положительный результат в виде сокращения эпизодов энуреза на 27% в конце указанного срока у 62% детей [25]. В исследовании Е.Г. Агапова и соавт. (2012) при сравнении эффективности двух форм Минирина у детей с первичным энурезом эффективность препарата Минирин подъязычные таблетки составила 90%, тогда как эффективность Минирина – 88%. У всех детей, получавших Минирин подъязычные таблетки, была купирована вечерняя полидипсия, ночная полиурия, осмолярность мочи в ночное время превысила дневную, при этом развитие побочных эффектов, характерных для десмопрессина, не отмечено [26].

Немаловажной проблемой нарушения мочеиспускания у детей является синдром гиперреактивности мочевого пузыря (ГАМП). 

В настоящее время этиология и патогенез ГАМП до конца не известны, но установлено, что ГАМП может являться следствием нейрогенных и ненейрогенных поражений [27]. 

Синдром ГАМП у детей является полиэтиологическим заболеванием. Его основные клинические проявления – императивные позывы на мочеиспускание, императивное недержание мочи, поллакиурия, ноктурия [1].

Ноктурия – контролируемое или неконтролируемое мочеиспускание во время ночного сна два раза и более, которое снижает качество жизни пациента. Ключевыми факторами ноктурии являются ночная полиурия и недостаточность резервуарной функции мочевого пузыря. Полиурия в сочетании с малым объемом мочевого пузыря создает устойчивую конфликтную ситуацию. Суть конфликта – в нарушении баланса между интенсивностью продукции мочи и способностью мочевого пузыря к ее накоплению в ночные часы. В этих случаях диурез ночью превышает функциональную емкость мочевого пузыря, что принципиально меняет привычный ход процесса выведения мочи на уровне нижнего отдела мочевого тракта, провоцирует частые мочеиспускания в ночное время [28]. 

Учитывая незрелость вегетативной регуляции функции нижних мочевых путей у детей вследствие неравномерности развития органов и структур в процессе роста, неоднократное опорожнение носит неконтролируемый характер, который до последнего времени оценивался однозначно только термином «энурез».

Нарушения на уровне «рецептор/детрузор» следует рассматривать с позиций патогенеза ГАМП. Способность детрузора адекватно отвечать на нервный импульс возможна лишь при условии нормальной биоэнергетики. Повышение сократительной способности детрузора и снижение его комплаентности вследствие старения организма было доказано не так давно [29].

Н.Б. Гусева и соавт. (2013) изучали частоту встречаемости ночной полиурии у детей с синдромом ГАМП. При обследовании 150 пациентов с жалобами на энурез и императивные расстройства мочеиспускания полиурия была выявлена у 40% больных в возрасте 5–17 лет. Такая высокая частота встречаемости ноктурии у пациентов с ГАМП обосновывает необходимость ее выявления у детей и включения в комплекс терапии препаратов десмопрессина как базового лекарственного средства в стандарт лечения наряду с терапией, стабилизирующей детрузор. Комплексная терапия оксибутином и Минирином пациентов с ГАМП показала более высокую эффективность по сравнению с группой контроля, получавшей базовую терапию оксибутином. Это выражалось в увеличении периодов жизни без эпизодов ночного и дневного недержания мочи до одного раза за ночь (исходно от двух до пяти раз), что не отмечено у детей, получавших оксибутин. На фоне комплексного лечения с применением Минирина эффективный объем пузыря увеличился на 31% (у детей, получавших только базовую терапию, – на 28%) [30].

Таким образом, при моносимптомном энурезе препаратами выбора являются Минирин и Минирин подъязычные таблетки, которые показали высокую эффективность и безопасность и не вызывали развития побочных эффектов, характерных для десмопрессина. Высокая частота встречаемости ноктурии у пациентов с ГАМП требует обязательного ее выявления и включения Минирина как базового лекарственного средства в стандарт лечения наряду с терапией, стабилизирующей детрузор. Введение в комплекс терапии Минирина существенно повышает эффективность лечения пациентов с ГАМП, приводя к увеличению минимального объема мочевого пузыря и снижению частоты энуреза.