Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: поиск оптимальных подходов к диагностике и лечению

Рисунок 1. Динамика суммарных балльных оценок по шкале СДВГ-DSM-IV у пациентов с положительным эффектом лечения Пантогамом

Таблица. Динамика исследованных показателей у детей с СДВГ на фоне длительного лечения Пантогамом

Рисунок 2. Алгоритм оказания помощи детям с СДВГ

Клиническую картину СДВГ у детей определяют нарушения внимания, гиперактивность и импульсивность, в диагностических критериях особо отмечается, что СДВГ приводит к нарушениям адаптации, отмечающимся в различных ситуациях и видах окружающей обстановки (8). Таким образом, спектр нарушений при СДВГ не ограничивается лишь его основными симптомами.

Данные анкетирования родителей и педагогов указывают на имеющуюся у детей с СДВГ по сравнению с ровесниками значительную выраженность эмоциональных нарушений, проблем поведения, трудностей взаимоотношений со сверстниками наряду с неразвитостью просоциальной направленности поведения (4). Это служит обоснованием новой концепции расширенного терапевтического подхода, ориентированной на обращение к социальным и эмоциональным нуждам ребенка с СДВГ, которые следует учитывать как на этапе диагностики и планирования лечения, так и в процессе динамического наблюдения и оценки результатов проводимой терапии. В связи с этим клиницистам необходимо решать еще один важный вопрос – определение оптимальной продолжительности лекарственной терапии при СДВГ.

При медикаментозной терапии СДВГ в первую очередь показаны препараты, оказывающие стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы когнитивные функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса). Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимания, памяти, организации, программирования и контроля психической деятельности, речи, праксиса).

Пантогам является ноотропным препаратом смешанного типа с широким спектром клинического применения. По химической структуре Пантогам близок к природным соединениям и представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-g-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В₅), в которой b-аланин замещен на g-аминомасляную кислоту (ГАМК). Этот гомолог, названный гомопантотеновой кислотой, по сравнению с другими ноотропными препаратами является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани. Гомопантотеновая кислота, в отличие от ГАМК, проникает через гемато-энцефалический барьер, практически не метаболизируется организмом, и ее фармакологические эффекты обусловлены действием целой молекулы, а не отдельных фрагментов. Ноотропные эффекты гомопантотеновой кислоты связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого метаболизма (метаболические и биоэнергетические) в нейронах, она усиливает ГАМК-ергическое торможение через взаимодействие с системой ионотропного ГАМК А-рецептора, оказывает активирующее влияние на дофаминергическую и ацетилхолинергическую системы мозга, в том числе усиливает синтез ацетилхолина и улучшает транспорт холина в структурах, обеспечивающих механизмы памяти (2).

Маслова О.И. и соавт. (2004) исследовали эффективность Пантогама при лечении 59 пациентов в возрасте 7-8 лет с когнитивными нарушениями без признаков умственной отсталости (с невротическими реакциями, головными болями, соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы), в число которых вошли 23 пациента с СДВГ. Для коррекции когнитивного дефицита назначали прием Пантогама в дозе 30-50 мг/кг в сутки в форме 10% сиропа дважды, утром и днем, после еды (разовая доза в среднем составляла 10 мл). Продолжительность курса лечения у 51 ребенка составила 2 месяца, у 6 пациентов – 3 месяца и еще у 2 детей – 1,5 месяца. Состояние когнитивных процессов оценивали с помощью компьютерной тестовой системы «Психомат». Выявленные у детей до лечения особенности психофизиологических функций свидетельствовали о нарушениях нейродинамических процессов, в результате чего у них отмечались снижение работоспособности по астеническому типу, замедление темпа и подвижности психических процессов, повышенная утомляемость, снижение мотивации к познавательной деятельности, ухудшение произвольного внимания, что существенно ухудшало показатели основных когнитивных функций: восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности.

После проведенной терапии Пантогамом было достинуто статистически достоверное улучшение основных показателей когнитивных функций, что подтверждало эффективность лечения. При этом в группе детей с СДВГ на фоне приема Пантогама улучшились следующие показатели: на 10-45% – психомоторной деятельности и зрительно-моторной координации; на 20-40% – кратковременной зрительной памяти; на 30% – распределения и переключения внимания – базовой функции аналитико-синтетических процессов (6).

Следует отметить, что в имеющихся публикациях обычно рекомендуется продолжительность курсов лечения ноотропами, в том числе Пантогамом, до 2-3 месяцев. Между тем, в зарубежных исследованиях, например, такого специфического средства фармакотерапии СДВГ, как атомоксетин, показано, что в первые 1-3 месяца лечения терапевтическое действие главным образом проявляется в отношении основных симптомов СДВГ (нарушения внимания, гиперактивность, импульсивность). Что же касается сопутствующих СДВГ нарушений (дефицит самоконтроля, трудности решения проблем и преодоления конфликтов, сниженная самооценка, неразвитость мотивационной сферы, тревожность, повышенная ранимость, неустойчивость настроения и др.), то в большинстве случаев для их преодоления необходимо непрерывно продолжать лекарственную терапию не менее 6 месяцев, при этом индивидуально определяемая оптимальная продолжительность применения атомоксетина в качестве поддерживающей терапии может составлять до нескольких лет (10, 11).

Терапевтический потенциал препаратов ноотропного ряда в длительной лекарственной терапии СДВГ практически не изучался. Учитывая спектр механизмов действия, высокую терапевтическую эффективность в лечении когнитивных нарушений у детей, незначительность побочных явлений, возможность назначения как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими препаратами, а также удобство применения, Пантогам может рассматриваться как перспективное средство для длительной лекарственной терапии СДВГ.

Пациенты и методы исследования

Группа пациентов с СДВГ (14 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 7 до 11 лет обследована в ходе длительных (4-8 месяцев) курсов монотерапии Пантогамом (в суточных дозах 500-1000 мг, что соответствует 20-30 мг/кг) в два приема, утром и днем, после еды; в начале лечения проводилось постепенное наращивание суточной дозы. Продолжительность терапии определялась индивидуально в зависимости от клинической динамики. Диагноз СДВГ основывался на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней (1994) для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IY-TR (2000) Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев; у всех пациентов была диагностирована комбинированная форма СДВГ по DSM-IY-TR (2000).

Оценка эффективности лечения осуществлялась с интервалами в два месяца по изменениям (путем сравнения с исходными значениями) общего балла, определяемого по шкале оценки СДВГ-DSM-IV (9), версии для родителей, заполняемой исследователем. Данная методика являлась основной в оценке клинической эффективности, при этом за улучшение состояния пациентов принималось снижение общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25%. Шкала СДВГ-DSM-IV состоит из 18 пунктов, соответствующих основным симптомам СДВГ по DSM-IV. Каждый симптом оценивается по 4-балльной системе (0 – никогда или редко; 1 – иногда; 2 – часто; 3 – очень часто) (9). При включении пациентов в исследование суммарный балл по шкале СДВГ-DSM-IV составлял 28-55 у мальчиков и 29-38 у девочек. Кроме общего балла рассчитывались результаты по двум разделам: нарушения внимания и признаки гиперактивности / импульсивности.

В качестве дополнительного метода оценки динамики состояния детей с СДВГ использовалась шкала оценки функциональных нарушений М. Вейсс, форма для заполнения родителями (Weiss Functional Impairment Rating Scale, Parent Report – WFIRS-P) (12). Эта шкала специально разработана для оценки не только симптомов, но и степени выраженности нарушений в эмоциональной сфере и поведении, которые оказывают влияние на функционирование в различных областях, объективизации трудностей в определенных сферах в динамике. Она позволяет оценить уровень нарушений функционирования в шести областях: семья, учеба и школа, базовые жизненные навыки, самооценка ребенка, общение, активность, сопряженная с риском. Степень нарушений определяется следующим образом: 0 – отсутствие нарушений, 1 – легкая, 2 – умеренная, 3 – значительная степень нарушений. Нарушения в каждой из шести областей считаются подтвержденными, если хотя бы по двум показателям имеется оценка «2» или хотя бы по одному показателю оценка «3» (12).

Результаты

Продолжительность лечения Пантогамом у большинства (9) пациентов составила 6 месяцев, у 5 – 4 месяца, у 4 – 8 месяцев. Клинически значимое улучшение со снижением общего балла по шкале СДВГ-DSM-IV более чем на 25% было достигнуто у 11 из 18 пациентов. Динамика балльных оценок по шкале СДВГ-DSM-IV этих пациентов представлена на рисунке 1. У большинства из этих 11 детей с СДВГ улучшение наступило уже через 2 месяца лечения – 7 человек, но у 3 – через 4 месяца и у 1 – через 6 месяцев применения Пантогама. Таким образом, не у всех детей с СДВГ, которые способны положительно отреагировать на терапию Пантогамом, значимый регресс основных симптомов СДВГ происходит в первые 2 месяца терапии – для этого могут потребоваться и более продолжительные сроки. В подгруппе пациентов с положительным эффектом лечения побочные явления зарегистрированы только в одном случае (беспокойный сон).

Подгруппу без эффекта лечения составили 7 человек – в их состоянии существенной динамики за время наблюдения не произошло. Среди них 4 ребенка получали Пантогам на протяжении 4 месяцев, 3-6 месяцев и 1-8 месяцев. В этой подгруппе побочные явления отмечались чаще – у 3 человек (появление возбудимости в дневные часы и головных болей – у 1, возбудимость и эмоциональная лабильность – у 1, нарушения сна – у 1), что через 4 месяца лечения Пантогамом потребовало дополнительного назначения других препаратов (Стугерон, Тералиджен).

В таблице представлена динамика изучавшихся показателей для всей группы из 18 детей с СДВГ за полгода лечения Пантогамом. Достоверное уменьшение выраженности основных симптомов по шкале СДВГ-DSM-IV достигалось уже через 2 месяца лечения, при этом балльная оценка за проявления невнимательности снизилась с 19,6 до 15,4 (p = 0,002), гиперактивности и импульсивности – с 19,4 до 16,6 (p = 0,017). Положительное влияние Пантогама на основные симптомы СДВГ продолжало усиливаться через 4 и 6 месяцев его применения, что отражалось в последующем снижении как общей балльной оценки по шкале СДВГ-DSM-IV, так и составляющих ее баллов за выраженность симптомов нарушений внимания и гиперактивности / импульсивности.

Одновременно в группе из 18 детей с СДВГ наблюдалась положительная динамика по шкале оценки функциональных нарушений WFIRS-P (12), характеристику которых получали с помощью анкетирования родителей. Уже через 2 месяца лечения Пантогамом отмечалось достоверное уменьшение трудностей поведения детей с СДВГ как в семье, так и в обществе, которое продолжало сохраняться и после 4 месяцев терапии. Между тем, только после полугодового применения Пантогама в группе пациентов с СДВГ также достигалось значимое улучшение показателей поведения и учебы в школе, самооценки, базовых жизненных навыков. Таким образом, в отличие от регресса основных симптомов СДВГ, для преодоления нарушений функционирования в различных областях необходимы более продолжительные сроки лечения.

Обсуждение

В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы: генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом (3). Именно они определяют изменения со стороны ЦНС и их результатом являются нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают негативные социально-психологические факторы (прежде всего внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

СДВГ – психоневрологическое расстройство, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями, а также нарушениями процессов обработки информации в ЦНС (1, 3). Нарушения внимания, управляющих функций, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны с такими механизмами, как дисфункция префронтальной области, коры теменной доли; нарушения регуляции обмена моноаминов; нарушения функционирования фронто-стриарных систем; снижение метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах. СДВГ рассматривается как нейробиологическое расстройство, обусловленное задержанным развитием связанных между собой мозговых структур, регулирующих процессы поведенческого торможения и самоконтроля. Хотя этиология и патогенез СДВГ полностью не раскрыты, общепризнанной является концепция о том, что патогенез СДВГ определяется дисфункцией нейромедиаторных систем мозга, прежде всего дофаминергической и норадренергической систем, при этом основные нарушения связаны с процессами синаптической передачи (1).

Как показали экспериментальные исследования, Пантогам имеет широкий спектр действия, который невозможно объяснить только его воздействием на ГАМК-систему мозга. В частности, он оказывает активирующее влияние на обмен ацетилхолина, значительнее всего повышая его содержание в больших полушариях головного мозга, а также способствует увеличению содержания дофамина, но не в больших полушариях, как у ацетилхолина, а в базальных ганглиях (5).

В решении вопросов диагностики и коррекции при СДВГ необходим междисциплинарный подход. Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов, работающих с ребенком, и его семьи. Алгоритм оказания помощи детям с СДВГ представлен на рисунке 2. Диагностика и лечение СДВГ должны быть своевременными и обязательно включать:

• помощь семье ребенка с СДВГ – приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях детей, страдающих СДВГ;
• формирование навыков социального взаимодействия у детей с СДВГ в ходе специальных коррекционных занятий;
• коррекцию плана школьного обучения – через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
• лекарственную терапию, которая назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии.

Ранняя диагностика СДВГ у детей и безотлагательное проведение комплекса коррекционных мероприятий позволяют преодолеть характерные для них трудности адаптации. Как родителям, так и педагогам нужно постоянно помнить о том, что применение современных методов помогает детям с СДВГ достичь значительных результатов, постепенно преодолеть трудности в обучении, поведении и общении. Необходимыми условиями для этого являются своевременность, последовательность и достаточная продолжительность оказываемой помощи, а также хорошо отлаженное взаимодействие между всеми специалистами, участвующими в этой работе.

Эффекты лекарственной терапии на основные проявления СДВГ изучались в большом числе исследований, но лишь в нескольких работах анализировалось ее влияние на показатели качества жизни и социально-психологическое функционирование при СДВГ. Так, в мультицентровое, рандомизированное, контролируемое, открытое исследование атомоксетина при лечении СДВГ у детей и подростков был включен 201 пациент в возрасте 7-15 лет (11). Все пациенты были распределены на две группы: 104 получали атомоксетин, 97 пациентам группы сравнения была назначена стандартная терапия (любое общепринятое лечение по выбору врача). Оценка результатов осуществлялась через 10 недель и 6 месяцев лечения. В качестве основного критерия сравнения использовались балльные оценки по профилю здоровья и заболеваний детей (Child Health and Illness Profile, CHIP-CE) – опросника для родителей, включающего 45 вопросов. Помимо общей оценки анализировались показатели по пяти шкалам: «Удовлетворенность собственным здоровьем и внешним видом», «Комфорт» (физический и эмоциональный), «Гибкость и способность к адаптации» (способность к разрешению проблем, вовлеченность в жизнь семьи), «Уровень стресса» (препятствия при выполнении обязанностей, конфликты в межличностных отношениях), «Достижения» (успешность выполнения заданий и учебы). Если перед началом лечения все показатели по профилю здоровья и заболеваний детей были существенно ниже возрастных нормативов у пациентов с СДВГ обеих групп, то уже после 10 недель терапии атомоксетином общая оценка, как и оценки по пяти шкалам, практически достигли нижней границы нормы или превысили ее. Хотя в группе сравнения за этот срок также наблюдалась некоторая положительная динамика данных показателей, они были достоверно хуже таковых у пациентов, лечившихся атомоксетином, и не достигли диапазона нормальных значений.

Подобных исследований с препаратами ноотропного ряда до сих пор не проводилось. Данные, представленные в настоящей публикации, свидетельствуют о хорошем потенциале Пантогама в длительной терапии СДВГ. Наряду с положительным действием Пантогама на основные симптомы СДВГ подтверждено благоприятное влияние его длительного применения на характерные для детей с СДВГ нарушения функционирования в различных областях, в том числе на трудности поведения в семье и в обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков. Вместе с тем, следует отметить предварительный характер полученных результатов и необходимость продолжения исследований в данном направлении с включением новых групп пациентов с СДВГ.

Таким образом, в процессе коррекционной работы с детьми с СДВГ специалистам важно учитывать необходимость продолжительной лекарственной терапии и оценивать в динамике не только выраженность основных симптомов данного расстройства, но также показателей качества жизни и социально-психологического функционирования пациентов.