Пациент с болевым синдромом, или Путешествие по замкнутому кругу

Обычная ситуация: наши пациенты, пытаясь излечиться, постоянно сталкиваются с определенными трудностями и попадают в замкнутый круг. Поневоле задаешься вопросом: «А можно ли помочь?» Да, можно. Достаточно разорвать этот круг и выстроить проблемы в виде последовательной линейной, а не цикличной цепочки. 

Прежде всего надо выбрать и устранить хотя бы одно патологическое звено болевой цепи (рис. 1). Как известно, боль – самая распространенная причина плохого самочувствия и депрессии, требующая комплексного лечения. Нами было проведено исследование, суть которого заключалось в следующем. Мы должны были в течение недели присутствовать на приеме у участкового врача, чтобы проанализировать, насколько часто будут встречаться пациенты с болевым синдромом. 

Участниками исследования стали 315 (33,2%) мужчин и 635 (66,8%) женщин. Средний возраст мужчин составил 52,3 ± 14,5 года, женщин – 53,1 ± 13,6 года. Инвалидность имел 201 (21,2%) пациент, артериальную гипертонию 418 (44%), различные формы ишемической болезни сердца – 151 (15,9%), хроническую обструктивную болезнь легких – 34 (3,9%), сахарный диабет – 74 (7,8%) пациента. 

Выяснилось, что 2/3 больных старше 35 лет обращаются к участковому врачу с обострением хронических соматических заболеваний. Практически 90% из них имеют хронический болевой синдром, из-за которого возрастает не только сердечно-сосудистый риск, но и риск смерти от других причин. 

Хроническая боль увеличивает риск летального исхода, патогенетически связана с соматической патологией и обусловливает необходимость проведения обязательного скрининга боли у всех пациентов. Врачи обязательно должны задавать пациентам вопросы, ответы на которые позволят выявить наличие болевого синдрома. Приведем примерный перечень таких вопросов. 

Требуется ли вам моя рекомендация по лечению боли? 

Нами было показано, что среди субъективных ощущений, сопровождавших боль, лидировали чувство страха, беспомощности (рис. 2). Кроме того, пациенты устали от этих болевых ощущений. 

Любую боль необходимо срочно купировать, лечение боли требует комплексных решений, необходима длительная профилактика рецидива боли. 

Что касается локализации, чаще отмечается боль в спине и суставах (рис. 3). Наиболее частыми причинами хронической боли являются дегенеративно-дистрофические изменения костно-суставной системы (рис. 4). У участкового врача должен быть алгоритм диагностики и тактики ведения пациентов с такой болью (см. таблицу). 

Вопрос лечения болевого синдрома остается дискуссионным в силу наличия огромного спектра лекарственных препаратов на современном рынке. Причем предпочтение отдается далеко не самым современным нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). 

Еще одна проблема заключается в том, что обычно болевой синдром – длительный хронический процесс, сопровождающийся соответственно вынужденным продолжительным приемом обезболивающих препаратов. Поэтому врач должен отдавать предпочтение препаратом с наименьшим спектром побочных действий. Важно помнить, что один из побочных эффектов у НПВП – негативное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 

В последнее время классификация НПВП расширилась. Появился новый класс препаратов – NO-НПВП, или CINODs 

(COX-inhibiting nitric oxide donators – блокирующие циклооксигеназу донаторы оксида азота). Термин CINODs объединяет химические соединения, являющиеся донаторами NO, способными ингибировать циклооксигеназу. Новый класс НПВП обеспечивает большую безопасность в отношении развития повреждений ЖКТ по сравнению с уже существующими НПВП. NO обладает способностью блокировать или компенсировать снижение кровотока, а также ингибировать адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, то есть воздействовать на нежелательные эффекты НПВП в отношении органов ЖКТ. Основываясь на этих свойствах, было выдвинуто предположение, что «сцепление» NO-высвобождающей части молекулы с действующим началом НПВП должно редуцировать токсичность этого класса соединений. 

Одним из интересных соединений признан амтолметин гуацил (Найзилат, Dr. Reddy´s Laboratories Ltd (Индия)). Амтолметин гуацил (АМГ) – НПВП, обладающий антипиретическим, аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. При анализе в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях показано, что противовоспалительное и обезболивающее действие данного препарата как минимум такое же, как у других НПВП (диклофенака, напроксена, пироксикама, толметина и прочих средств, используемых при лечении остеоартрита, ревматоидного артрита). Принципиальным отличием АМГ от «цинодов», являющихся донорами NO-группы, высвобождающими NO в системную циркуляцию, является уникальная способность увеличивать продукцию оксида азота преимущественно в ЖКТ. Образующиеся в результате гидролиза метаболиты АМГ (толметин и толметинглицинамид) не способны увеличивать продукцию NO в желудке. Таким образом, селективное увеличение продукции NO в желудке, а не в других тканях является уникальным свойством АМГ и имеет важное клиническое значение. 

АМГ – пролекарство, в основу которого положен толметин – неселективный НПВП, синтезированный в середине 1970-х гг. Толметин был обработан гваяколом (основной источник искусственной ванили) и глицином (аминокислотой). В результате получился АМГ, по сути тот же толметин, но уже с «прицепленной» ванилиновой группой. 

АМГ в высоких концентрациях накапливается в слизистой желудка, ДПК и тонкой кишки. Ванилиновая группа воздействует на капсаициновые рецепторы слизистой оболочки и стимулирует выработку CGRP (calcitonin-gene-related peptide   пептид, кодируемый геном кальцитонина) и NO. После этого АМГ поступает в системный кровоток, где метаболизируется до двух активных метаболитов – толметина и МЕД5 (по факту тот же толметин), которые начинают работать как НПВП. 

Выработка CGRP и NO дает выраженный гастропротекторный эффект, то есть использование АМГ обеспечивает и развитие эффекта НПВП, и гастропротекцию. Таким образом, при применении АМГ заведомо снижается выработка физиологических простагландинов (за счет неселективного толметина). Но это снижение компенсируется выработкой NO – важного фактора гастропротекции.