ПЭТ/КТ в диагностике метастатической увеальной меланомы

Рисунок. Распределение больных согласно метрической классификации J. Shields (1983 г.)

Таблица. Клиническо-морфологическая характеристика пациентов с метастатической УМ

Введение

Как известно, увеальная меланома (УМ) является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью и основной причиной смертности и инвалидизации больных онкологическими заболеваниями органа зрения [1]. Частота заболеваемости УМ среди меланом других локализаций составляет около 15%, а от всех внутриглазных новообразований практически 85% и увеличивается с каждым десятилетием жизни [1–4]. В России заболеваемость УМ по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн популяции [1, 5]. Пик заболеваемости УМ (57% больных) приходится на пятое-шестое десятилетие жизни, но в последние десятилетия наблюдается тенденция к «омоложению» [1, 5, 6]. Несмотря на значительное увеличение продолжительности жизни больных УМ после адекватного лечения, предупреждение угрозы метастазирования остается актуальной проблемой. В настоящее время предоперационное медицинское обследование включает в себя стандартное клинико-инструментальное офтальмологическое исследование, общий осмотр, общий анализ крови, определение уровня печеночных ферментов, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (ОБП) и рентгенографию грудной клетки (ОГК). Тем не менее перечисленные методы имеют ряд ограничений и недостаточно информативны в ранней диагностике метастазов у пациентов с УМ. В связи с этим в последние годы все большее значение приобретает ПЭТ/КТ как один из современных методов молекулярной радионуклидной визуализации, позволяющих качественно и количественно оценить биохимические процессы в организме [7–10].

Целью данного исследования стало определение возможностей ПЭТ/КТ в ранней диагностике метастазов у пациентов с УМ.

Материал и методы исследования

В исследовании участвовали 60 пациентов (18 мужчин, 42 женщины) в возрасте от 26 до 78 лет (средний возраст 52 ± 14 лет). 32 больных обследованы до начала лечения, 28 – в течение 3–177 месяцев (медиана 23 ± 9 месяцев) после окончания лечения. Исходная проминенция опухоли составила от 1,1 до 11,6 мм (в среднем 5,8 ± 2,8 мм), исходный диаметр основания опухоли – от 4,3 до 21,8 мм (в среднем 13 ± 3,6 мм). В одном случае образование заполняло 2/3 полости глаза.

По данным метрической классификации J. Shields (1983 г.), УМ подразделялись следующим образом: малые (проминенция (h) до 3 мм, диаметр основания (d) до 10 мм) – у восьми (13%) больных, средние (h = 3–5 мм, d = 10–15 мм) – у 12 (20%), большие (h > 5 мм, d > 15 мм) – у 40 (67%) больных (рисунок). Таким образом, преобладали опухоли больших размеров.

Диагноз УМ основывался на данных клинико-иструментальных методов исследования. При локальном иссечении (блокэксцизия) и энуклеации диагноз подтверждался морфологически.

Всем пациентам для скрининга метастатической болезни проводили клиническое обследование, общий анализ крови и определение уровня печеночных ферментов (гамма-глутамилтранспептидазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина) натощак, рентгено­графию ОГК в двух проекциях, УЗИ ОБП (в режиме В-сканирования) и ПЭТ/КТ в режиме всего тела с 18-фтор-2-дезокси-D-глюкозой (18F-ФДГ) по стандартному протоколу. Пациенты проходили обследование по месту жительства. ПЭТ/КТ выполнялась на базе ПЭТ-центра Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева по стандартному протоколу в режиме всего тела – от орбитальной области до верхней трети бедра. Интенсивность накопления 18-ФДГ в патологических очагах оценивали с расчетом стандартизированного значения накопления (standardized uptake value – SUV). SUVmax в патологическом очаге, превышающее 2,5, расценивалось как наиболее характерное для злокачественных процессов.

Результаты

По данным комплексной диагностики, у 56 (93%) пациентов из 60 были выявлены патологические изменения органов. Согласно результатам рентгенографии ОГК, ни у одного из пациентов очаговой патологии не обнаружено. По данным УЗИ ОБП, у одного больного зафиксированы множественные метастазы в печени, у восьми – очаговые образования в печени, интерпретированные как гемангиомы или кисты. Анализ результатов ПЭТ/КТ показал, что у 56 (93%) больных имели место различные изменения в органах и тканях (опухолевая патология – у семи (12%) больных, неопухолевая – у 21 (38%), сочетанная – у 28 (50%) пациентов).

Метастатическое поражение печени зарегистрировано у шести (10%) из 60 обследованных пациентов (солитарное – у двух, множественное – у четырех). Клинико-морфологическая характеристика данных пациентов представлена в таблице.

По данным УЗИ ОБП, у одного из шести больных выявлены множественные метастатические очаги в печени. У двух образования в печени расценивались как гемангиомы, у одного – как киста. У оставшихся двух больных очаговой патологии не установлено. У двух из шести пациентов метастазы в печени были выявлены до начала лечения УМ, у четырех – в течение 21–159 месяцев (медиана 74 ± 58 месяцев) с момента постановки диагноза. У одной больной кроме очага в печени был обнаружен очаг поражения в сигмовидной кишке, впоследствии верифицированный как рак сигмовидной кишки. В одном случае помимо очагов в печени выявлены множественные метастазы в других органах (легкие, кости, брюшина, забрюшинное пространство, петли кишечника).

Для подтверждения метастатического поражения четырем больным по месту жительства проведена трепан-биопсия печени. Диагноз метастатической УМ подтвержден у всех пациентов.

В одном случае обнаружилось повышенное накопление препарата в сигмовидной кишке, впоследствии верифицированное как спастический колит.

Кроме того, у 10 (18%) пациентов по данным ПЭТ/КТ зафиксированы патологические очаговые изменения в легких, не определяемые на рентгенографии ОГК, но ввиду малых размеров этих очагов (менее 5 мм) оценить их метаболическую активность не представлялось возможным. В связи с этим пациентам было рекомендовано наблюдение в динамике (КТ-контроль).

Заключение       

Метод ПЭТ/КТ имеет преимущество перед стандартными методами исследования в ранней диагностике метастатической УМ, что обусловлено как более точной оценкой локализации, характера и распространенности патологического процесса, так и возможностью визуализации всего тела за одно исследование при минимальной лучевой нагрузке.

Как известно, продолжительность жизни пациентов, у которых выявлены и клинически подтверждены метастазы, при условии получения адекватного лечения почти на два года больше, чем у больных, не получающих такового [3]. Соответственно раннее выявление метастазов УМ позволяет своевременно начать адекватные лечебные мероприятия и увеличить продолжительность жизни пациентов с УМ.