Предгравидарная подготовка пациенток с воспалительными заболеваниями женских половых органов

Таблица. Гормональный скрининг в программе предгравидарной подготовки

В настоящее время вопросам плановой подготовки супружеских пар к беременности и родам уделяется большое внимание. Согласно данным литературы, более 40% беременностей являются незапланированными и, учитывая высокую частоту недиагностированных воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), заканчиваются самопроизвольными абортами, преждевременными родами, развитием внутриутробного инфицирования плода и послеродовых осложнений [1, 2]. В зарубежные гинекологические клиники с целью подготовки к предполагаемой беременности обращается каждая 3–4-я супружеская пара. Количество супружеских пар, решающих аналогичные проблемы в нашей стране, намного ниже, что связано с отсутствием знаний о программах предгравидарной подготовки как у врачей акушеров-гинекологов, так и у пациенток [3, 4].

В последние годы установлена четкая зависимость состояния здоровья потомства от возраста родителей, показателей их здоровья, наследственности, уровня образования, материального и семейного положения. Результаты одного из исследований показали, что в контрольной группе, где рожденные дети были здоровыми, родители состояли в зарегистрированном браке, данная беременность была желанной и запланированной. В группе детей с умеренным перинатальным риском отмечено значительное влияние таких негативных факторов, как отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и наличие одновременно 5–6 повреждающих факторов, что является причиной угрозы прерывания беременности, гестоза, плацентарной недостаточности и других осложнений. В группе детей с высоким перинатальным риском ведущими отрицательными факторами являлись возраст родителей (старше 35–45 лет) и отягощенный соматический и гинекологический анамнез [3].

Предгравидарная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, направленных на подготовку женщины и ее супруга к беременности. Известно, что эффективность мероприятий по охране здоровья матери и ребенка и профилактики различных осложнений наиболее ощутима, если они начаты до наступления беременности [5]. Здоровье отца в равной степени, как и матери, имеет значение в рождении здорового потомства. Кроме того, здоровье будущего ребенка зависит не только от состояния здоровья обоих супругов, но и от социальных, психологических и экономических условий. Участие в обследовании перед планируемой беременностью обоих супругов также связано с высокой частотой ВЗОМТ, значительная часть которых длительное время протекает без выраженной клинической симптоматики. Хронические воспалительные заболевания гениталий в основном выявляются при обследовании пациенток перед планируемой беременностью, после самопроизвольного аборта или преждевременных родов, а также у супругов, состоящих в бесплодном браке.

Программы предгравидарной подготовки

Проведение предгравидарной подготовки рекомендовано женщинам, планирующим беременность, с жалобами и без них; пациенткам с бесплодием; при наличии невынашивания беременности в анамнезе. Комплекс мероприятий, направленных на подготовку женщины к беременности, включает в себя сбор анамнеза, клинико-лабораторное обследование с целью выявления экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, а также комплексное лечение, если оно необходимо.

Выявляемые при обращении к специалистам наследственные или экстрагенитальные заболевания, туберкулез, эндокринные заболевания (сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания щитовидной железы), а также оперативные вмешательства на мочеполовых органах требуют консультирования со специалистами соответствующего профиля, в частности генетиками, терапевтами, эндокринологами, хирургами или урологами-андрологами.

Частота соматических заболеваний при беременности составляет 12–14%. С одной стороны, беременность может вызвать осложнение уже имеющегося заболевания, с другой – ряд хронических заболеваний женщины может неблагоприятно сказаться на состоянии здоровья будущего ребенка. К заболеваниям перинатального риска относятся: сердечно-сосудистая патология (врожденные и приобретенные пороки сердца и гипертензия), заболевания мочевыделительных путей, эндокринопатии, болезни кроветворной системы, печени, легких, заболевания соединительной ткани, нарушение гемостаза, острые и хронические инфекции, заболевания нервной системы [6].

Таким образом, программа обследования включает в себя [7]:

• выявление наследственной патологии у супругов и при необходимости консультация генетика;
• уточнение наличия экстрагенитальных заболеваний (консультация и лечение у профильных специалистов);
• обследование на урогенитальные инфекции (инфекционный скрининг и лечение);
• анализы на TORCH-комплекс (Toxoplasmosis – токсоплазмоз, Others – другие инфекции, Rubella – краснуха, Cytomegalovirus – цитомегаловирусная инфекция, Herpes simplex virus – вирус простого герпеса). Проводится определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса 1 и 2 типов;
• гормональное обследование – при нарушениях менструального цикла, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности после исключения органических причин этих нарушений (табл.);
• обследование на врожденные тромбофилические заболевания – у женщин с невынашиванием беременности;
• эндоскопическое обследование (лапароскопия и/или гистероскопия с биопсией эндометрия) показана всем женщинам с бесплодием и, по показаниям, при невынашивании беременности.

Диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза

Совместное консультирование обоих супругов позволяет получить наиболее полную информацию о воспалительных заболеваниях мочеполовой системы до брака и за период супружеской жизни. У пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности наиболее часто выявляются последствия ВЗОМТ: нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, тубоовариальные образования, хронический эндометрит. Среди пациенток с бесплодием, несмотря на неоднократные курсы противовоспалительной терапии, при комплексном обследовании практически в 25–30% случаев выявляется хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, бактериальные инфекции, кандидоз [1, 7].

Особенностью воспалительных заболеваний гениталий в последние годы является изменение этиологической структуры ВЗОМТ. Так, в 52% случаев обнаруживаются ассоциации, включающие 3–7 микроорганизмов. В последнее время акушеры-гинекологи переоценивают значение в развитии ВЗОМТ инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), забывая о роли условно-патогенной, аэробной и анаэробной флоры. Известно, что в норме условно-патогенная флора находится в организме в небольшом количестве, не вызывая воспалительных заболеваний гениталий, и только при определенных условиях становится истинно патогенной [4, 8]. В частности, к условно-патогенным микроорганизмам относятся кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, кандиды и др.

Смешанные инфекции, вызванные несколькими возбудителями, составляют 20–30% в структуре ВЗОМТ, и в таких ситуациях клинические проявления заболевания могут быть абсолютно нетипичными, в зависимости от особенностей взаимодействия между различными видами возбудителей. При смешанной инфекции и хроническом течении процесса частота рецидивов заболевания увеличивается в несколько раз [8, 9].

Практически у 80% женщин с вульвовагинитом, цервицитом, уретритом выявляется смешанная бактериально-грибково-вирусная инфекция. Сочетание хламидиоза и анаэробной флоры диагностируется в 14–24% случаев, хламидиоза и трихомониаза – в 5–10%. Микоплазма в виде моноинфекции встречается в 12–18% случаев, частота микоплазмоза возрастает в несколько раз в сочетании с другими микробными агентами. В структуре бактериальной флоры у женщин с ВЗОМТ в 18,7% случаев выявляются энтеробактерии, в 16,6% – стрептококки, в 10% – коринебактерии, в 6% – облигатные анаэробы. В последние годы резко уменьшилась (5,5%) частота гонококковой инфекции и возросла (72,8%) частота дисбиотических нарушений влагалищной флоры [4, 10].

У 25% женщин острый воспалительный процесс, несмотря на своевременно начатое лечение, переходит в хроническую стадию, причем хронический сальпингит, оофорит и эндометрит занимают ведущее место в структуре гинекологических заболеваний. Среди причин женского бесплодия последствия воспалительных процессов гениталий занимают первое место, а при невынашивании беременности – второе [8, 11].

Наряду с увеличением частоты ВЗОМТ и ростом случаев самолечения отмечается развитие лекарственной устойчивости к большинству антибиотиков. В ряде многоцентровых исследований показано, что возникающая все чаще устойчивость к лекарственным препаратам представляет наибольшую сложность в лечении больных с различными инфекционными процессами, особенно смешанной этиологии [9].

Учитывая все вышеизложенное, женщины с наличием воспалительных заболеваний гениталий в анамнезе, пациентки с бесплодием и невынашиванием беременности обязательно должны пройти комплексное обследование на урогенитальные инфекции. Правила получения клинического материала для лабораторного исследования заключаются в следующем [12].

1. Соблюдение сроков забора материала с учетом проводимой медикаментозной терапии антибактериальными, антимикотическими и другими препаратами:

• не ранее чем через 14 дней после окончания терапии для идентификации возбудителей культуральным методом или методом амплификации РНК;
• не ранее чем через 4 недели при использовании методов амплификации ДНК (полимеразной цепной реакции (ПЦР), ПЦР в режиме реального времени).

2. Получение клинического материала из цервикального канала или влагалища вне менструации.

3. Проведение различных методов провокации с целью повышения эффективности диагностики урогенитальных инфекций нецелесообразно.

Инфекционный скрининг пациенток с ВЗОМТ, бесплодием и невынашиванием беременности включает в себя:

• мазок на степень чистоты из уретры, цервикального канала и влагалища;
• мазок из цервикального канала для определения методом ПЦР наличия: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida spp., Gardnerella vaginalis, вируса простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловируса и вируса папилломы человека;
• культуральное исследование на Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis;
• бактериологический посев из цервикального канала для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам (качественный и количественный анализ микрофлоры).

Обследование супругам следует проводить в одной лаборатории, применяя одинаковые диагностические тест-системы, соблюдая правила получения и хранения клинического материала для проведения лабораторных исследований [12].

Патогенетически обоснованная терапия должна быть назначена одновременно обоим супругам гинекологом и андрологом с последующим контролем результатов лечения.

Стандартные схемы лечения, согласно клиническим рекомендациям отечественных авторов (2012), назначаются при выявлении вирусной инфекции, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, бактериального вагиноза, Trichomonas vaginalis по результатам ПЦР-диагностики. Антибактериальная терапия с целью эрадикации Mycoplasma hominis и/или Ureaplasma spp. назначается при количестве микробных агентов > 104 КОЕ (ГЭ)/мл (г). Лечение всех остальных инфекций, в том числе и кандидоза, проводится по результатам бактериологических исследований с учетом КОЕ для каждого возбудителя.

Имеются публикации по результатам изучения отдаленных осложнений ВЗОМТ при персистирующей анаэробной инфекции с преимущественным поражением маточных труб. В связи с этим оптимальным, особенно для женщин с бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе, является включение в схему лечения препаратов, обладающих широким спектром действия, особенно в отношении анаэробных микроорганизмов [11, 13].

Создание комбинированного антибактериального препарата – амоксициллина/клавуланата – явилось прогрессивным шагом в лечении воспалительных заболеваний у женщин до и во время беременности. Добавление клавулановой кислоты, при сохранении бактерицидности и безопасности пенициллинов, существенно расширило антибактериальную активность амоксициллина до уровня антибиотиков широкого спектра действия. Благодаря подавлению активности бактериальных бета-лактамаз клавулановой кислотой, амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных и анаэробных бактерий. Другой важной особенностью амоксициллина/клавуланата 
является его высокая антиан-
аэробная активность, аналогичная таким препаратам, как метронидазол и карбапенем.

Наиболее важным аспектом эффективного применения амоксициллина/клавуланата у пациенток с ВЗОМТ при бесплодии и невынашивании беременности являются данные об активности препарата в отношении аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, то есть практически в отношении всего спектра бактериальных агентов, присутствующих у подавляющего большинства этой группы женщин [13, 14].

Согласно инструкции по применению препарата, после приема амоксициллина/клавуланата оба активных вещества быстро абсорбируются из желудочно-кишечного тракта. После приема амоксициллина/клавуланата внутрь в дозе 375 мг и 625 мг Cmax амоксициллина в плазме крови составляет 3,7 и 6,5 мг/л соответственно, клавулановой кислоты – 2,2 и 2,8 мг/л соответственно. Связывание с белками плазмы крови составляет 25% для клавулановой кислоты и 18% – для амоксициллина. После однократного приема внутрь одной таблетки в дозе 375 мг (250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты) или 625 мг (500 и 125 мг соответственно) приблизительно 60–70% амоксициллина и 40–60% клавулановой кислоты в течение первых 6 ч выделяются с мочой в неизмененном виде. Средний период полураспада амоксициллина и клавулановой кислоты после приема препарата в дозе 375 мг и 625 мг составляет соответственно 1 ч и 1,3 ч для амоксициллина, 1,2 ч и 0,8 ч для клавулановой кислоты. Средний период полураспада амоксициллина и клавулановой кислоты после внутривенного введения препарата в дозе 1,2 г и 600 мг составляет 0,9 ч и 1,07 ч для амоксициллина, 0,9 ч и 1,12 ч для клавулановой кислоты соответственно.

В результате сравнительного изучения амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, метронидазола и других антибактериальных препаратов зарубежными и отечественными авторами отмечена высокая клиническая (96,8%) и бактериологическая (100%) эффективность амоксициллина/клавуланата у пациенток с воспалительными заболеваниями гениталий, обусловленными бактериальной аэробной и анаэробной флорой [11, 13].

Одним из препаратов, содержащих амоксициллин/клавуланат, является препарат Амоксиклав^®. Помимо таблеток для перорального применения, покрытых пленочной оболочкой, выпускаются также диспергируемые таблетки Амоксиклав^® Квиктаб, которые имеют более удобную форму для рассасывания (не требуют запивания водой), быстро растворяются, обеспечивая высокую скорость доставки препарата в ткани. Данная форма и дозировка с двукратным использованием препарата обеспечивают высокую комплаентность пациентов.

Комбинированные схемы противовоспалительной терапии активно применяются при подготовке пациенток к гистеросальпингографии, лапароскопии и/или гистероскопии, то есть ко всем инвазивным процедурам, которые проводятся при обследовании женщин с бесплодием и невынашиванием беременности.

Не менее важно проводить активную реабилитацию пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности после лапароскопических оперативных вмешательств по поводу спаечного процесса в малом тазу, нарушения проходимости маточных труб, при подтвержденном эндометрите [15].

Антибактериальная терапия проводится в сочетании с эстроген-гестагенными препаратами, которые назначаются на 3–6 месяцев. На фоне этих препаратов во время менструации назначается антибактериальная и антимикотическая терапия с учетом лабораторных исследований, которые проводились до операции. На фоне эстроген-гестагенных препаратов целесообразно рекомендовать также физио- или бальнеотерапию.

Вопрос о возможности наступления беременности решается после получения отрицательных результатов обследования на выявленные ранее инфекции, учитывая правила забора материала для лабораторных методов исследования [12].

Алгоритм лечения женщин с бесплодием и невынашиванием беременности

Таким образом, после клинико-лабораторного обследования и точной постановки диагноза терапия у пациенток с невынашиванием беременности и бесплодием проводится поэтапно, учитывая, что у одной больной может быть выявлено одновременно несколько причин нарушения репродуктивной функции [7, 15].

I этап – после подтверждения диагноза инфекционного поражения гениталий назначается патогенетически обоснованная терапия обоим супругам до подтверждения отсутствия лабораторных признаков.

II этап – лечение органической патологии гениталий (лапароскопия, гистероскопия). Это пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием, эндометриозом/аденомиозом, опухолями матки и яичников, внутриматочной патологией в виде внутриматочных перегородок, синехий и субмукозной миомы.

III этап – проведение лекарственной терапии последствий спаечного процесса, генитального эндометриоза, коррекция эндокринных нарушений и нарушений менструально-репродуктивной функции.

Стимуляция функции яичников прямыми и непрямыми стимуляторами овуляции показана только после проведения гормонального обследования и в тех случаях, когда врач уверен, что все органические причины бесплодия или невынашивания беременности устранены.

Непростой клинической ситуацией является развитие воспалительных заболеваний во время беременности. В соответствии с современными данными, бета-лактамы могут назначаться разным категориям больных, в частности беременным, у которых из-за потенциальной токсичности невозможно применение антибиотиков других групп. Амоксициллин/клавуланат может быть назначен при беременности, в частности, для лечения бессимптомной бактериурии и пиелонефрита. Эффективность и безопасность данного препарата была подтверждена О.И. Михайловой и соавт. (2013) у беременных женщин с инфекциями мочевыводящих путей.

Заключение

Cледует отметить, что женщины с ВЗОМТ в анамнезе, а также с бесплодием и невынашиванием беременности входят в наиболее сложную группу пациенток, у которых возникают трудности в восстановлении и сохранении репродуктивной функции. Несмотря на тщательное обследование и лечение, проблемы нередко возникают не только на этапе подготовки к беременности: последствия ВЗОМТ могут проявиться как во время беременности, так и в послеродовом периоде.