Позитивная клинико-иммунологическая эффективность препарата Имунофан® в комплексном лечении иммунокомпрометированных женщин с хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями генитального тракта

Рис. 1. Изменения клеточного иммунитета у иммунокомпрометированных женщин в период обострения хронических воспалительных заболеваний генитального тракта, % от группы сравнения

Рис. 2. Изменения функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов у иммунокомпрометированных женщин в период обострения хронических воспалительных заболеваний генитального тракта, % от группы сравнения

Таблица 1. Показатели клеточного звена иммунной системы иммунокомпрометированных женщин в период обострения ХВЗГТ на фоне стандартного лечения и комплексного лечения с включением препарата Имунофан® (Me (Q1; Q3))

Таблица 2. Показатели фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов иммунокомпрометированных женщин в период обострения ХВЗГТ на фоне стандартного лечения и комплексного лечения с включением препарата Имунофан® (Me (Q1; Q3))

Рис. 3. Клиническая эффективность применения препарата Имунофан® у иммунокомпрометированных женщин при обострении хронических воспалительных заболеваний генитального тракта (М ± m)

Введение

В настоящее время при использовании современных эффективных антибактериальных препаратов в лечении хронических воспалительных заболеваний генитального тракта (ХВЗГТ) достигнуты определенные успехи, касающиеся купирования обострения воспалительного процесса. Однако отмечается тенденция к увеличению вялотекущих, затяжных, стертых и часто рецидивирующих ХВЗГТ, характеризующихся полисистемным поражением, в частности снижением системного и мукозального иммунитета, развитием синдрома эндогенной интоксикации, нарушениями микробиома слизистых оболочек, нейроэндокринными изменениями, что не способствует предупреждению рецидивов ХВЗГТ и является одной из самых актуальных проблем в клинической практике [1, 2].

К ХВЗГТ относятся как самостоятельные нозологические формы – эндометрит, сальпингит, оофорит, так и различные их комбинации. Значительную роль в формировании ХВЗГТ играют инфекции, передаваемые половым путем, вызванные Neisseria gonorrhoeae (25–50%), Chlamydia trachomatis (25–30%) и Mycoplasma genitalium (7–20%) [3]. В то же время при нарушении иммунокомпетентности стали чаще встречаться ХВЗГТ (метроэндометриты, сальпингоофориты, вульвовагиниты, цервициты), нарушения микробиоты влагалища (бактериальный вагиноз), обусловленные условно-патогенными (оппортунистическими) микроорганизмами, нежели ХВЗГТ, вызванные абсолютными патогенами. Полимикробная этиология ХВЗГТ представлена облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными патогенами и их ассоциацией, которые в низких титрах могут присутствовать в составе нормальной микро­флоры влагалища (Bacteroides spp., Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Escherichia coli, Clostridium spp., Prevotella spp., Streptococcus spp. и т.д.) и вирусами [4]. Определение вида возбудителя при ХВЗГТ не всегда представляется возможным с использованием стандартных методов диагностики, и в 70% случаев этиология заболеваний остается неизвестной. Кроме того, бактериальная инфекция нередко сочетается с вирусной нагрузкой (папилломавирусом, герпесвирусом).

Проблема диагностики и лечения пациенток с ХВЗГТ также связана с тем, что отмечается увеличение числа женщин с клиническими признаками иммунокомпрометированности, к которым относятся инфекционно-воспалительные процессы любой локализации с часто рецидивирующим, вялотекущим течением, неэффективностью стандартной терапии, преобладанием в качестве возбудителей условно-патогенных микроорганизмов и патогенной флоры с атипическими био­логическими свойствами, наличием антибиотикорезистентности, что оказывает существенное негативное влияние на репродуктивный потенциал женщины. Стандартная схема противовоспалительной терапии включает назначение антибактериальных, противо­грибковых препаратов, санацию влагалища и витаминотерапию, которые способны оказать положительное влияние на исчезновение симптомов, нормализовать микрофлору, однако эффективность элиминации инфекционного агента из эндометрия и фаллопиевых труб всегда остается под сомнением, так как нет достаточного количества результатов исследований проведенной терапии и оценки частоты возникновения поздних осложнений. Несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение ХВЗГТ провоцируют развитие диспареунии, контактных кровотечений, формирование опухолевидных образований шейки, тела и придатков матки, которые нередко становятся причинами хронических тазовых болей, бесплодия и невынашивания беременности, часто обусловливают развитие патологии плода и новорожденного, приводят к стойкому нарушению менструальной, половой, репродуктивной функций, что способствует инвалидизации. В 48–80% наблюдений ХВЗГТ обусловливают развитие внематочной беременности [5].

Исходя из вышеизложенного, одной из перспективных задач является изучение влияния иммунотропных препаратов в комплексной терапии ХВЗГТ. Согласно литературным данным, использование в лечении ХВЗГТ иммунотропных препаратов (аминодигидрофталазиндиона натрия, азоксимера бромида, глюкозаминилмурамилдипептида и др.) оказывает позитивный клинико-иммунологический эффект. Отмечен положительный эффект влияния на клеточное и гуморальное звенья иммунитета – увеличение ТCD3⁺-лифмоцитов, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), увеличение синтеза иммуноглобулина A (IgA) и нормализация уровня IgG [6]. Среди лекарственных средств, обладающих иммуномодулирующими свойствами, особый интерес представляет гексапептид (ГП) аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, который является активным центром гормона тимуса тимопоэтина и обладает иммунорегуляторными свойствами, а также способностью вызывать инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, восстанавливая баланс окислительно-антиокислительных реакций при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Гексапептид аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, синтетический аналог активного центра гормона тимуса тимопоэтина, который обладает всеми биологическими свойствами нативного гормона тимуса, является действующим веществом лекарственного препарата Имунофан® [7]. Тимопоэтин способен связываться с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (NACHR) нейронального типа и оказывать физиологические эффекты влияния на клетки иммунной системы, в первую очередь на Т-лимфоциты и клетки нейронального типа [8]. NACHR представляют собой пентамерные катионные каналы, экспрессирующиеся на трех типах лейкоцитарных гранулоцитарных клеток: нейтрофильных гранулоцитах (НГ), базофилах и эозинофилах [9, 10]. NACHR также присутствуют на естественных киллерных клетках (ЕКК), дендритных клетках, макрофагах и могут стать важной лекарственной мишенью для вмешательства при воспалении. Воздействие на NACHR, экспрессированные на ЕКК, подавляет рецепторы NKG2D и уменьшает NKG2D-зависимую клеточно-опосредованную цитотоксичность и продукцию интерферона γ, а также демонстрирует их противовоспалительную роль, что важно для регуляции иммунного ответа [11].

Препарат получил широкое применение в лечении различных иммунозависимых заболеваний. ГП отличается способностью проявлять дезинтоксикационные, гепатопротекторные, антиоксидантные и иммунорегуляторные свойства – индуцирует раннюю дифференцировку Т-лимфоцитов, а также может усиливать эффективность антибактериальной терапии и ингибировать множественную лекарственную устойчивость, что является перспективным для его использования у иммунокомпрометированных женщин в период обострения ХВЗГТ с целью оптимизации лечения.

Таким образом, особую актуальность приобретает поиск новых научно обоснованных подходов к комплексной терапии ХВЗГТ, предполагающих более адекватное влияние на все звенья патогенеза заболевания, в том числе коррекцию нарушенных механизмов противоинфекционного иммунитета, направленных на достижение стойкой клинико-иммунологической ремиссии, а также предупреждение последующих рецидивов и поздних осложнений.

Цель исследования

Цель исследования – оценка клинико-иммунологичес­кой эффективности иммунопатогенетически обоснованной иммуномодулирующей терапии препаратом на основе гексапептида (Имунофан®) в коррекции комбинированных нарушений функционирования иммунной системы иммунокомпрометированных женщин с хроническими воспалительными заболеваниями генитального тракта.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 57 женщин репродуктивного возраста (от 20 до 40 лет) с ХВЗГТ в период обострения, поступивших в отделение дневного стационара Клиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Для оценки клинико-иммунологической эффективности проводимого комплексного лечения пациентки были разделены на клинические группы в соответствии с терапевтической тактикой:

• группу исследования 1 (ГИ1) – 57 женщин с ХВЗГТ в период обострения до лечения;
• группу исследования 1а (ГИ1а) – 22 женщины с ХВЗГТ в период обострения после лечения с использованием только традиционной терапии;
• группу исследования 1б (ГИ1б) – 35 женщин с ХВЗГТ в период обострения после комплексной терапии, включавшей традиционную терапию и иммунотерапию с препаратом на основе ГП Имунофан®: 45 мкг/мл 1 мл внутримышечно один раз в сутки в течение десяти дней (курсовая доза – 450 мкг).

Группу сравнения (ГС) составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста, обратившихся в клинику с целью контрацепции (установка внутриматочной спирали).

Методом проточной цитофлуориметрии (FC500 Beckman Coulter, США) с соответствующими МкАТ Beckman Coulter International S.A. (Франция) проведено иммунофенотипирование Т- и В-лимфоцитов (CD3⁺CD19^-, CD3⁺CD4⁺, CD3⁺CD8⁺, CD3^-CD19⁺), ЕКК (CD3^-CD16⁺CD56⁺) периферической крови (ПК), рассчитан ИРИ – CD3⁺CD4⁺/CD3⁺CD8⁺. Тестирование фагоцитарной и микробицидной функций НГ осуществлялось с определением количества активно фагоцитирующих Staphylococcus aureus НГ (%ФАН), захвата (фагоцитарного числа (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ)), оценкой переваривающей активности (процента переваривания (%П), индекса переваривания (ИП)). NADPH-оксидазную активность НГ определяли по показателям NBT-теста спонтанного и стимулированного (S. aureus), при этом учитывался процент формазан-позитивных клеток (%ФПК), средний цитохимический индекс (СЦИ), по соотношению %ФПКст/%ФПКсп рассчитывался коэффициент мобилизации (КМ). Тестирование иммунной системы проводилось до лечения и через два-три дня после проведения комплексного лечения с включением иммунотерапии препаратом на основе ГП Имунофан® или стандартной терапии.

Статистическую обработку данных осуществляли в компьютерных программах Microsoft Exel 2016 и StatPlus 2010. Использовали критерий Стьюдента для оценки клинических параметров (M ± m) и непараметрические статистические критерии Вилкоксона и Манна – Уитни для оценки иммунологических параметров (Me (Q1; Q3)). Статистически значимые различия определяли при p < 0,05.

Результаты

Показано, что у всех исследуемых женщин ХВЗГТ характеризовались длительным анамнезом (более пяти лет), частыми обострениями (три раза в год и более) или вялотекущим затяжным течением обострений, отсутствием стойкого клинического эффекта при использовании традиционной системной и местной противовоспалительной терапии.

При изучении данных анамнеза женщин ГИ1 выявлены дополнительные критериальные признаки иммунокомпрометированности [12, 13]: в 56% случаев присутствовали латентные или рецидивирующие моно- или микст- герпесвирусные инфекции (ГВИ) (инфекции, вызванные вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2, генитальной и орофациальной локализации с частотой обострений до пяти-шести раз в год), папилломавирусная инфекция (ПВИ) (кондиломы аногенитальной области), рекуррентные ОРВИ с частотой эпизодов до семи-восьми раз год.

Оценка показателей клеточного иммунитета выявила, что у женщин ГИ1 на фоне обострения хронического воспалительного процесса не менялось содержание общего количества лейкоцитов и лимфоцитов и при этом отмечалось снижение Т-лимфоцитов CD3⁺CD19^- до 69,8 (63,8; 72,0) против 76,1 (73,4; 78,1)% в ГС (p < 0,05), содержания Т-хелперов CD3⁺CD4⁺ до 39,9 (35,2; 40,7) против 43,4 (41,4; 44,8)% в ГС (p < 0,05). Содержание цитотоксических Т-лимфоцитов (ЦТЛ) CD3⁺CD8⁺ не менялось (p > 0,05) (рис. 1). При явном снижении клеточных механизмов адаптивного иммунитета наблюдалось увеличение в два раза содержания цитотоксических клеток врожденного иммунитета – ЕКК CD3^-CD16⁺CD56⁺ – до 19,4 (15,6; 23,0) против 10,7 (9,8; 12,5)% в ГС (p < 0,05) (см. рис. 1). Отмечалось также уменьшение в 1,6 раза содержания В-лимфоцитов CD3^-CD19⁺ – до 9,1 (6,3; 10,4) против 14,4 (12,3; 16,1)% в ГС (p < 0,05), что предполагает функциональную несостоятельность гуморального иммунитета (см. рис. 1).

Помимо этого выявлены дефекты функционирования системы НГ. На фоне отсутствия количественного прироста НГ в ответ на воспаление наблюдалось снижение %ФАН до 54,0 (47,5; 56,5) против 61,0 (60,0; 63,0)% в ГС (p < 0,05), %П до 40,6 (39,8;45,0) против 56,0 (51,0; 58,0)% в ГС (p < 0,05) и ИП до 0,8 (0,6; 1,0) против 1,6 (1,4; 2,4) в ГС (p < 0,05) (рис. 2).

Проведение стандартной этиопатогенетической терапии (антибактериальная терапия, противовоспалительная терапия, противогрибковая терапия, витаминотерапия, местная терапия антисептическими препаратами) привело к достижению мнимой клинической ремиссии. Так, оценка клеточного иммунитета в ГИ1а выявила отсутствие позитивного влияния проводимого лечения на восстановление показателей иммунной системы. Уровни Т-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов не отличались от значений ГИ1 до лечения (p_1–3 > 0,05) и были ниже, чем в ГС (p_1–3 < 0,05). Отмечалось снижение количества ЕКК CD3^-CD16⁺CD56⁺ с 19,4 (15,6; 23,0)% в ГИ1 до 13,6 (8,8; 16,3)% в ГИ1а и до 10,7 (9,8; 12,5)% в ГС (p > 0,05) (табл. 1). Одновременно с этим не наблюдалось восстановление процессов как захвата (%ФАН), так и переваривания (%П, ИП) бактериального антигена НГ (табл. 2). Недостаточная эффективность стандартной этиопатогенетической терапии свидетельствует о сохранении признаков иммунокомпрометированности на фоне позитивных клинических эффектов, связанных с купированием основных симптомов обострения ХВЗГТ, и не учитывает особенностей иммунопатогенеза данного заболевания и возможности коррекции дисфункции иммунной системы. К тому же имеется риск сохранения воспалительного процесса и высокая вероятность возникновения рецидивов ХВЗГТ в краткосрочном периоде после окончания терапии.

Выявленная дисрегуляция иммунной системы, обус­ловленная комбинированным дефектным функционированием Т- и В-клеточного иммунитета и системы НГ, диктует необходимость включения иммунопатогенетически обоснованной иммуномодулирующей терапии в комплексное лечение иммунокомпрометированных женщин с ХВЗГТ. С этой целью нами был использован препарат Имунофан®, основной действующей субстанцией которого является ГП: 45 мкг/мл 1 мл внутримышечно один раз в сутки в течение десяти дней (курсовая доза – 450 мкг).

Показана иммунологическая эффективность использования разработанной программы иммунотерапии. Так, наблюдалось восстановление количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов до показателей ГС (p_1–2 > 0,05), повышение уровня В-лимфоцитов с 9,1 (6,3; 10,4)% в ГИ1 до 11,1 (10,5; 12,4)% в ГИ1б до показателей ГС – 14,4 (12,3; 16,1)% (p > 0,05). Как и у женщин ГИ1а, у женщин в ГИ1б отмечалось снижение количества ЕКК CD3^-CD16⁺CD56⁺ до 13,5 (9,6; 18,8)%, достигающее показателей женщин в ГС – 10,7 (9,8; 12,5)% (p > 0,05) (см. табл. 1).

Оценка фагоцитарной функции НГ после проведенной терапии с включением препарата Имунофан®, основной действующей субстанцией которого является ГП, продемонстрировала полное восстановление в ГИ1б процессов захвата бактериального антигена НГ (%ФАН) до показателей ГС и, что особенно важно, процессов киллинговой активности (%П, ИП) (p_1–3 > 0,05) (см. табл. 2).

Выявленные эффекты коррекции дефектного функционирования иммунной системы сопровождались положительной клинической динамикой. В частности, отмечалась регрессия воспалительного процесса при обострении ХВЗГТ у иммунокомпрометированных женщин в виде уменьшения интенсивности и продолжительности болевого синдрома (боли внизу живота), выраженности дискомфорта в области наружных половых органов и ее длительности (рис. 3).

Оценка отдаленных результатов показала, что через шесть месяцев лечения при проведении иммуномодулирующей терапии препаратом Имунофан® в 88,5% случаев обострений ХВЗГТ не было. В 11,4% случаев возникло обострение ХВЗГТ вследствие медицинских манипуляций (биопсия шейки матки, экстракорпоральное оплодотворение с предшествующим введением глюкокортикостероидов). Однако после проведения стандартной терапии в 13,6% случаев возникли обострения ХВЗГТ уже через три месяца после лечения, а в катамнезе шести месяцев рецидивы ХВЗГТ были в 36,4% случаев. Кроме того, у иммунокомпрометированных женщин сократилась частота рекуррентных ОРВИ, обострений ВПГ 1/2-инфекции различной локализации после проведения программы лечения с включением препарата Имунофан®. В 100% случаев как во время лечения препаратом Имунофан®, так и в более поздние сроки после лечения побочных эффектов иммунотерапии не зарегистрировано.

Обсуждение

Таким образом, полученные в результате исследования данные свидетельствуют о дефекте Т-клеточного иммунитета, в большей мере за счет Т-хелперов, что приводит к дисрегуляции иммунной системы и отсутствию полноценного ответа на клинически выраженное обострение хронического воспалительного процесса в генитальном тракте [14]. Вероятно, увеличение уровня ЕКК связано с ответом на наличие у женщин с ХВЗГТ других критериев иммунокомпрометированности в виде рекуррентных ОРВИ, ГВИ, ВПЧ-инфекции [15]. Снижение содержания В-лимфоцитов предполагает функциональную несостоятельность гуморального иммунитета. В то время как неадекватная работа системы НГ не способствует клиренсу патогенов, поддерживает воспалительный процесс. Выявленные дисфункции иммунной системы при ХВЗГТ в полной мере отражают признаки иммунокомпрометированности, что требует разработки иммунопатогенетических подходов к лечению ХВЗГТ, что совпадает с мнением ряда исследователей [1–3, 16]. Одним из перспективных препаратов для коррекции дисрегуляции иммунной системы является фармпрепарат на основе ГП Имунофан®, который успешно используется при инфекционно-воспалительных заболеваниях вирусной, бактериальной и грибковой этиологии, аллергопатологии и ряде других иммунозависимых заболеваний [17, 18]. Предложенная программа иммуномодулирующей терапии позволила прежде всего посредством восстановления нарушенных функций иммунной системы модифицировать клиническое течение ХВЗГТ, уменьшив остроту обострений и предупредив в дальнейшем развитие рецидивов ХВЗГТ.

Заключение

Проведение традиционной терапии не способствует регрессу выявленных дефектов функционирования иммунной системы у иммунокомпрометированных женщин с вялотекущими или рецидивирующими ХВЗГТ, что приводит к возникновению рецидивов заболеваний уже через три месяца после лечения в 13,6% случаев, а через шесть месяцев – в 36,4% случаев. Клинический эффект стандартной терапии можно охарактеризовать как кратковременный и недостаточный, что диктует необходимость пересмотра патогенетической терапии и применения таргетной иммуномодулирующей терапии, направленной на коррекцию комбинированных дефектов иммунной системы при ХВЗГТ. В то же время полученные позитивные клинико-иммунологические эффекты комплексного лечения с включением иммуномодулирующей терапии свидетельствуют о целесообразности применения препарата Имунофан®, основной субстанцией которого является ГП, у иммунокомпрометированных женщин с данной патологией. Выявленное иммуномодулирующее влияние препарата Имунофан® способствует устранению дисрегуляции основных противоинфекционных механизмов адаптивного и врожденного иммунитета у женщин с вялотекущими или рецидивирующими ХВЗГТ, учитывая таргетное плейотропное действие препарата Имунофан® на различные клетки иммунной системы, что позитивно сказывается на характере и исходе обост­рения воспалительного процесса, а также оказывает протективный эффект – предупреждает возникновение рецидивов ХВЗГТ в 88,5% случаев спустя шесть месяцев после иммунопатогенетически обоснованной терапии. Успех комплексной терапии с включением препарата Имунофан® также связан с хорошей переносимостью лечения, отсутствием побочных эффектов и различных осложнений (аллергических реакций, дисбиоза слизистых урогенитального тракта и кишечника и др.).