Препараты с комбинацией лидокаина/феназона как один из ключевых элементов терапии неосложненного острого среднего отита

Алгоритм консервативного лечения острого среднего отита

Введение

Острый средний отит (ОСО) – это воспалительный процесс слизистой оболочки полости среднего уха и слуховой трубы, нередко затрагивающий клетки сосцевидного отростка. Заболевание проявляется одним или несколькими симптомами – болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха, выделениями из уха при перфоративной стадии заболевания [1].

Согласно статистике, от 20 до 70% всех респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием ОСО. Острый и хронический гнойный средний отит служит причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев [1].

Этиология и патогенез

Согласно клиническим рекомендациям [1], основным причинным фактором развития ОСО служит попадание на слизистую оболочку полости среднего уха микроорганизмов бактериального или вирусного происхождения. В развитии воспаления важную роль играют вид микроорганизма, степень его патогенности и вирулентность, а также снижение общей реактивности организма. Однако следует учитывать, что на развитие и характер воспалительного процесса значительно влияют анатомические и физиологические особенности строения полости носа и среднего уха. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное, вялотекущее и хроническое течение [1].

Основные теории патогенеза ОСО сводятся к нарушению вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы, обусловленному анатомическими особенностями и различными патологическими процессами в полости носа и носоглотке, такими как искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации, вазомоторный ринит, особенности остиомеатального комплекса, затрудняющие физио­логическую аэрацию околоносовых пазух и среднего уха. В большинстве случаев инфекция проникает в полость среднего уха через слуховую трубу. Известны и другие механизмы попадания инфекции в полость среднего уха: травматический, менингогенный – распространение инфекции через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо, гематогенный. Инфицирование может произойти при инфекционных заболеваниях, таких как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез.

Несвоевременное лечение заболевания, нерациональное назначение антимикробной терапии (в частности, применение топических антибиотиков в виде ушных капель до перфорации барабанной перепонки), а также снижение иммунных свойств организма способствуют переходу процесса из острого в хронический, вялотекущему воспалению слизистой оболочки полости среднего уха, развитию хронического среднего отита и осложнений местного и общего характера [1].

К основным возбудителям ОСО относятся пневмококк и гемофильная палочка, которые составляют в совокупности около 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков. При этом биологические свойства пневмококков обусловливают выраженную клиническую симптоматику и риск развития осложнений ОСО [1].

Клинические проявления

Как правило, течение ОСО подразделяют на три основные стадии. Первая – доперфоративная стадия воспалительного процесса сопровождается такими проявлениями воспалительного процесса, как отек, гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки барабанной полости, барабанной перепонки, слуховой трубы с нарушением вентиляционной и дренажной функций последней. Основные клинические проявления на этой стадии – боль в ухе различного характера, заложенность уха. При своевременной и адекватной терапии воспалительный процесс на первой стадии можно купировать. При дальнейшем развитии воспалительного процесса в ухе заболевание переходит во вторую стадию – перфоративную. На этой стадии к клиническим симптомам присоединяются слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из уха. При несвоевременно назначенном и не­адекватном лечении острый воспалительный процесс может затянуться и перейти в хроническую стадию. Третья, репаративная стадия характеризуется купированием клинических симптомов заболевания.

Принципы терапии

По данным ряда авторов [1–3], одним из основных принципов патогенетического лечения ОСО на всех стадиях заболевания, в том числе доперфоративной, считается максимально раннее восстановление дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы.

Исследователи сходятся во мнении о необходимости расстановки различных акцентов в лечении при разных стадиях заболевания и выраженности его клинических проявлений. В связи с этим на первой, доперфоративной стадии заболевания для непосредственного патогенетического воздействия и максимально раннего купирования воспалительного процесса необходимо использовать методы местного воздействия в виде туалета и анемизации полости носа и глоточного устья слуховой трубы. Важно также применять местные противовоспалительные препараты, действие которых направлено на уменьшение отека и болевых ощущений в области среднего уха. При этом особое внимание на доперфоративной стадии ОСО должно уделяться широкому использованию комбинации местных противовоспалительных, противо­отечных и обезболивающих препаратов. Сочетание патогенетического и симптоматического принципов способствует повышению эффективности лечения и скорейшему выздоровлению.

Согласно клиническим рекомендациям  [1], при остром среднем неосложненном отите применяют интраназальную, системную антибактериальную, системную или местную анальгезирующую терапию (алгоритм консервативного лечения острого среднего отита).

Интраназальная терапия включает в себя:

• сосудосуживающие средства (деконгестанты). Они назначаются местно в виде носовых капель или спрея, что, по мнению ряда авторов, наиболее безопасно, поскольку позволяет дозировать препарат, снижая риск передозировки [4–6], а также в виде геля и мази. По механизму действия деконгестанты относятся к альфа-адреномиметикам. На фоне их применения быстро купируется отек слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы [2];
• интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) с выраженным противовоспалительным действием;
• муколитические, секретолитические препараты. Они применяются в основном у детей младшего возраста, поскольку в этой когорте пациентов затруднено очищение полости носа от секрета [2]. Некоторые авторы [2] указывают на возможность применения комбинаций муколитического и сосудосуживающего препаратов;
• интраназальные топические антибактериальные средства. В целях профилактики бактериальных осложнений, а также лечения бактериальных инфекций полости носа рекомендуется применять назальные спреи, содержащие топический антибактериальный препарат, особенно фрамицетин, содержащий комбинацию антибиотиков, деконгестанта и ГКС [2]. Ряд авторов не рекомендуют применять топические антибиотики в виде ушных капель до перфорации.

Системная антибактериальная терапия.  Вопрос системного назначения антибактериальных препаратов в комплексном лечении острых средних доперфоративных отитов остается дис­куссионным. С одной стороны, для профилактики осложнения при лечении ОСО антибактериальная терапия представляется необходимой [3], с другой стороны, использование системной антибактериальной терапии на первой, доперфоративной стадии ОСО, по мнению большинства авторов [7–10], преждевременно. Известно, что нерациональная антибактериальная терапия способствует возникновению устойчивых штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам и увеличению случаев антимикробной резистентности [8–10]. Кроме того, в ряде плацебоконтролируемых исследований у взрослых пациентов и детей с острыми инфекционными воспалениями верхних дыхательных путей не выявлено преимуществ в использовании антибиотиков как по частоте выздоровления, так и по срокам купирования симптомов заболевания [8].

Если говорить о целесообразности применения антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях среднего уха, ряд авторов [11] указывают, что использование антибиотиков на стадии катарального воспаления угнетает развитие местной иммунной защиты, вследствие чего воспалительный процесс в слизистой оболочке среднего уха принимает характер затяжного течения. Как следствие – хронизация воспаления и развитие осложнений.

Сегодня считается оправданным назначение антибактериальных препаратов детям в возрасте до двух лет с двусторонним ОСО или отореей. В остальных случаях международные руководства по менеджменту пациентов с ОСО рекомендуют выжидательную тактику при ОСО в отношении назначения антибиотиков у детей с двухлетнего возраста [12, 13].

Системная или местная анальгезирующая терапия рекомендована для купирования болевого синдрома. Среди системных нестероидных противовоспалительных препаратов к применению рекомендованы парацетамол и ибупрофен.

В качестве местной анальгезирующей терапии в клинических рекомендациях предусмотрены ушные капли, содержащие неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и местный анестетик лидокаин. Примером оригинального комбинированного препарата на основе феназона (4%) и лидокаина гидрохлорида (1%) служит Отипакс® (регистрационный номер П N011568/01, производитель BIOCODEX, Франция). Отипакс® обладает благоприятным профилем безопасности и выраженным клиническим эффектом. Отипакс® разрешен к применению у детей с рождения, беременным и женщинам в период лактации при остром среднем отите в доперфоративной стадии, отите, осложненном после гриппа, и баротравматическом отите.

Благодаря комбинированному составу препарат обладает двойным действием. Феназон – анальгетик-антипиретик оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Лидокаин – местный анестетик.

В одном из исследований оценивалась биодоступность местных анестетиков в комбинации с феназоном [2]. По данным авторов, изменения, которые приводили к распаду мицелл лидокаина, способствовали увеличению биодоступности лидокаина. Следовательно, затрагивалось большее количество ионных каналов на мембранах нервных клеток, в частности натриевых каналов, блокировка которых вызывает усиление местного обезболивающего действия. Таким образом, комбинация феназона и лидокаина способствует более быстрому наступлению глубокой и длительной местной анестезии.

Преимуществом препарата Отипакс® перед пероральными формами нестероидных противовоспалительных препаратов является быстрота снятия болевого синдрома. Действие препарата начинается через 5–7 минут после закапывания в ухо. Практически полное купирование болевого синдрома отмечается в среднем через 15–30 минут. По данным исследования, при проведении отоскопии отмечалось уменьшение гиперемии барабанной перепонки через 10 минут после закапывания препарата (р < 0,05) с дальнейшей положительной динамикой на 20-й и 30-й минутах после введения (p < 0,01). При оценке уровня кровенаполнения барабанной перепонки также наблюдалась положительная тенденция, что позволило говорить и о противовоспалительном действии препарата.

Важно также отметить, что комбинация «лидокаин + феназон» не проникает в системный кровоток из наружного слухового прохода при неповрежденной барабанной перепонке [14].

Показаниями к применению комбинированного местноанестезирующего препарата Отипакс® являются местное симптоматическое лечение и обезболивание у детей с рождения и взрослых при среднем отите с неповрежденной барабанной перепонкой, в том числе при остром среднем гриппозном и парагриппозном, экссудативном вирусном и баротравматическом отитах. Продолжительность лечения препаратом составляет десять дней, после чего следует пересмотреть назначенное лечение [1].

Заключение

Отипакс® может быть рекомендован к использованию в качестве препарата выбора при комплексном лечении ОСО на доперфоративной стадии у детей грудного возраста  и взрослых с целью купирования болевого синдрома и уменьшения воспаления. Применение препарата способствует сохранению выжидательной тактики в отношении назначения антибиотиков, что делает рациональным подход к терапии и снижает риск побочных эффектов.