Оценка эффективности использования препаратов, содержащих комбинацию лидокаина/феназона, в комплексном лечениинеосложненного острого среднего отита

Введение

Острый средний отит (ОСО) – это воспалительный процесс слизистой оболочки полости среднего уха и слуховой трубы, нередко затрагивающий клетки сосцевидного отростка. Заболевание проявляется одним или несколькими симптомами – болью в ухе, повышением температуры, снижением слуха, выделениями из уха на перфоративной стадии заболевания [1].

Согласно статистике, от 20 до 70% всех респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием ОСО. Острый и хронический гнойный средний отит становится причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев [1].

Этиология и патогенез

Согласно клиническим рекомендациям [1], основным причинным фактором развития ОСО служит попадание на слизистую оболочку полости среднего уха микроорганизмов бактериального или вирусного происхождения. В развитии воспаления важную роль играют вид микроорганизма, степень его патогенности и вирулентность, а также снижение общей реактивности организма. Однако следует учитывать, что на развитие и характер воспалительного процесса значительно влияют анатомические и физиологические особенности строения полости носа и среднего уха. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное, вялотекущее и хроническое течение [1].

Основные теории патогенеза ОСО сводятся к нарушению вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, обусловленному анатомическими особенностями и различными патологическими процессами в полости носа и носоглотке, такими как искривление носовой перегородки, аденоидные вегетации, вазомоторный ринит, особенности остиомеатального комплекса, затрудняющие физиологическую аэрацию околоносовых пазух и среднего уха. В большинстве случаев инфекция проникает в полость среднего уха через слуховую трубу. Известны и другие механизмы попадания инфекции в полость среднего уха: травматический, менингогенный – распространение инфекции через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо, гематогенный. Инфицирование может произойти при инфекционных заболеваниях, таких как сепсис, скарлатина, корь, туберкулез.

Несвоевременное лечение заболевания, нерациональное назначение антимикробной терапии, а также снижение иммунных свойств организма способствуют переходу процесса из острого в хронический, вялотекущему воспалению слизистой оболочки полости среднего уха, развитию хронического среднего отита и осложнений местного и общего характера [1].

К основным возбудителям ОСО относятся пневмококк и гемофильная палочка, которые составляют в совокупности около 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков. При этом биологические свойства пневмококков обусловливают выраженную клиническую симптоматику и риск развития осложнений ОСО [1].

Клинические проявления

Как правило, течение ОСО подразделяют на три основные стадии. Первая – доперфоративная стадия воспалительного процесса сопровождается такими его проявлениями, как отек, гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки барабанной полости, барабанной перепонки, слуховой трубы с нарушением вентиляционной и дренажной функции последней. Основные клинические проявления на этой стадии – боль в ухе различного характера, заложенность уха. При своевременной и адекватной терапии воспалительный процесс на первой стадии можно купировать. При дальнейшем развитии воспалительного процесса в ухе заболевание переходит во вторую стадию – перфоративную. На этой стадии к клиническим симптомам присоединяются слизистые, слизисто-гнойные или гнойные выделения из уха. При несвоевременно назначенном и неадекватном лечении острый воспалительный процесс может затянуться и перейти в хроническую стадию. Третья, репаративная стадия характеризуется купированием клинических симптомов заболевания.

Принципы терапии

По данным ряда авторов [1–3], одним из основных принципов патогенетического лечения ОСО на всех стадиях заболевания, в том числе доперфоративной, считается максимально раннее восстановление дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы.

Исследователи сходятся во мнении о необходимости расстановки различных акцентов в лечении при разных стадиях заболевания и выраженности его клинических проявлений. В связи с этим на первой, доперфоративной стадии заболевания для непосредственного патогенетического воздействия и максимально раннего купирования воспалительного процесса необходимо использовать методы местного воздействия в виде туалета и анемизации полости носа и глоточного устья слуховой трубы. Важно также применять местные противовоспалительные препараты, действие которых направлено на уменьшение отека и болевых ощущений в области среднего уха. При этом особое внимание на доперфоративной стадии ОСО должно уделяться широкому использованию сочетания местных противовоспалительных, противоотечных и обезболивающих препаратов. Сочетание патогенетического и симптоматического принципов способствует повышению эффективности лечения и скорейшему выздоровлению.

В соответствии с клиническими рекомендациями [1], интраназальная терапия острого среднего неосложненного отита должна включать:

сосудосуживающие средства (деконгестанты). Они назначаются местно в виде носовых капель или спрея, что, по мнению ряда авторов, наиболее безопасно, поскольку позволяет дозировать препарат, снижая риск передозировки [4–6], а также в виде геля и мази. По механизму действия деконгестанты относятся к альфа-адреномиметикам. На фоне их применения быстро купируется отек слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы [2];

• интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) с выраженным противовоспалительным действием;
• муколитические, секретолитические препараты. Они применяются в основном у детей младшего возраста, поскольку в этой когорте пациентов затруднено очищение полости носа от секрета [2]. Некоторые авторы [2] указывают на возможность применения комбинаций муколитического и сосудосуживающих препаратов;
• топические антибактериальные средства. В целях профилактики бактериальных осложнений, а также лечения бактериальных инфекций полости носа рекомендуется применять назальные спреи, содержащие топический антибактериальный препарат, особенно фрамицетин, содержащий комбинацию антибиотиков, деконгестанта и ГКС [2].

Кроме того, целесообразно применение системной и топической терапии для купирования болевого синдрома.

Примером современного препарата, сочетающего противовоспалительное и обезболивающее действие, при местной терапии у пациентов с ОСО является комбинированный препарат на основе феназона (4%) и лидокаина гидрохлорида (1%).

Согласно результатам исследований, комбинированный препарат на основе лидокаина и феназона оказывает местноанестезирующее и противовоспалительное действие. Феназон – анальгетик-антипиретик оказывает противовоспалительный и анальгезирующий эффекты. Лидокаин – местный анестетик. Показано, что комбинация феназона и лидокаина способствует быстрому наступлению глубокой и длительной местной анестезии. Препарат не проникает в организм при неповрежденной барабанной перепонке [7].

В одном из исследований использовали комбинированный препарат на основе лидокаина и феназона для местного симптоматического лечения больных острым средним неосложненным отитом, в том числе пара- и постгриппозным доперфоративным отитом. Оценивали также биодоступность местных анестетиков в комбинации с феназоном [2]. Показано, что изменения, которые приводили к распаду мицелл лидокаина, способствовали увеличению его биодоступности. Следовательно, при этом затрагивалось большее количество ионных каналов на мембранах нервных клеток, в частности натриевых каналов, блокировка которых вызывает усиление местного обезболивающего действия.

Показаниями к применению комбинированного местноанестезирующего препарата является местное симптоматическое лечение и обезболивание у детей с рождения и взрослых при среднем отите с неповрежденной барабанной перепонкой, в том числе при остром среднем гриппозном и парагриппозном отите, экссудативном вирусном отите, баротравматическом отите. Комбинированный препарат не применяют при повышенной чувствительности к его компонентам и перфорации барабанной перепонки (в том числе инфекционного или травматического происхождения). Перед началом применения препарата необходимо убедиться в целостности барабанной перепонки. Для этого все пациенты должны получить консультацию врача-оториноларинголога. Продолжительность лечения препаратом составляет десять дней, после чего следует пересмотреть назначенное лечение [1].

Вопрос системного назначения антибактериальных препаратов в комплексном лечении острого среднего доперфоративного отита остается дискутабельным. С одной стороны, в целях профилактики осложнения при ОСО антибактериальная терапия представляется необходимой [3], с другой – использование системной антибактериальной терапии на первой, доперфоративной стадии ОСО, по мнению большинства авторов [8–10], преждевременно. Известно, что нерациональная антибактериальная терапия способствует возникновению устойчивых штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам и увеличению случаев антимикробной резистентности [8–10]. Ежегодно 2 049 442 заболевания в Европе возникают на фоне резистентности к антимикробным препаратам, из которых 25 тыс. завершаются летальным исходом. Дополнительные госпитальные затраты на здравоохранение, связанные с антибиотикорезистентностью, составляют около 1,5 млрд [8]. В международной практике всем пациентам с воспалительными заболеваниями  назначают антибиотики в качестве препарата первого ряда. Вместе с тем в  ряде плацебоконтролируемых исследований у взрослых и детей с острым инфекционным воспалением верхних дыхательных путей не зафиксированы преимущества антибиотиков как по частоте выздоровления, так и по срокам купирования симптомов заболевания [8].

Данные о целесообразности применения антибактериальной терапии при воспалительных заболеваниях среднего уха весьма противоречивы. В то же время показано, что уменьшение длительности курса антибиотикотерапии (менее пяти дней) приводит к снижению эффективности их воздействия на возбудитель инфекционного воспаления [11]. Кроме того, применение антибиотиков на стадии катарального воспаления угнетает развитие местной иммунной защиты, вследствие чего воспалительный процесс в слизистой оболочке среднего уха принимает характер затяжного течения, что способствует хронизации воспаления и развитию осложнений [11].

Особую настороженность при назначении антибиотиков вызывает наличие  у большинства из них побочных эффектов. Например, макролидам свойственно удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Пятидневный курс азитромицина повышает риск сосудистой смерти почти в три раза [8]. Пенициллины вызывают аллергические реакции в 5% случаев, фторхинолоны – хондротоксичность, артротоксичность и гепатотоксичность, ко-тримоксазол – синдром Стивена – Джонсона. Прием любых антибиотиков ассоциируется прежде всего с развитием антибиотикоассоциированной диареи, псевдомембранозного колита, обусловленного Clostridium difficile. Избыточное применение антибиотиков способствует развитию резистентных штаммов микроорганизмов. В частности, речь идет о наиболее значимых патогенах Streptococcus pneumoniae и Str. pyogenes [8].

Заключение

Анализ публикаций о результатах использования местноанестезирующего комбинированного препарата на основе лидокаина и феназона в комплексной терапии ОСО в доперфоративной стадии позволяет сделать несколько важных выводов.

1. Использование препарата способствует быстрому и выраженному ослаблению симптомов заболевания.
2. Местноанестезирующий препарат на основе лидокаина и феназона обладает высоким профилем эффективности и безопасности, хорошей комплаентностью.
3. Применение ушных капель на основе лидокаина и феназона купирует боль и уменьшает воспалительные процессы в барабанной перепонке.
4. Опыт применения препарата на основе лидокаина и феназона [2, 7] показал отсутствие серьезных побочных эффектов и аллергических реакций.

Таким образом, анализ публикаций, посвященных применению местноанестезирующих препаратов на основе лидокаина и феназона в комплексном лечении неосложненного ОСО в доперфоративной стадии, свидетельствует об их высокой эффективности в купировании острой ушной боли. Препараты на основе лидокаина и феназона можно рекомендовать к использованию при комплексном лечении ОСО на доперфоративной стадии у детей и взрослых.