Применение гиалуроната натрия в комплексном лечении пациентов с дисфункцией слуховой трубы, обусловленной окклюзией носоглоточного устья

Рис. 1. Монополярный электрод для лор-органов

Рис. 2. Радиоволновой аппарат RadioSURG 2200

Рис. 3. Эндоскопическая картина состояния тубарного валика слева после радиоволнового воздействия

Рис. 4. Катетер для введения лекарственных средств в барабанную полость

Таблица 1. Число пациентов с кондуктивной тугоухостью в динамике по данным тональной пороговой аудиометрии, абс. (%)

Таблица 2. Тимпанограмма типа А на разных сроках наблюдения, абс. (%)

Введение

Дисфункция слуховых труб представляет одну из актуальных проблем оториноларингологии и остается в центре внимания исследователей, поскольку способствует развитию экссудативного отита, острого гнойного среднего отита и его переходу в хронический, а также развитию эпитимпанита с холестеатомой [1].

По данным статистического анализа, проведенного в США за 2019 г., выявлено увеличение числа пациентов с дисфункцией слуховой трубы с 4,6 до 6,1% по сравнению с 2001 г. Незначительные размеры слуховой трубы, а также глубокое расположение, затрудняющее доступ к ней, резко ограничивают возможности ее исследования.

Известен ряд причин обструкции слуховой трубы, среди которых различают механическую, нейровегетативную, воспалительную и врожденную аномалии [2].

Проблема спаечного процесса в просвете слуховой трубы остается актуальной. Посттравматические повреждения приводят к появлению рубцов и спаек как внутри просвета слуховой трубы, так и в области носоглоточного устья. Спайки в зоне носоглоточного устья после радикального вмешательства в полости носоглотки могут иметь ятрогенное происхождение.

Окклюзия слуховой трубы приводит прежде всего к ухудшению вентиляционной и дренажной функций.

При дисфункции слуховой трубы применяют консервативное или хирургическое лечение. В консервативной терапии используют целый спектр физиотерапевтических и медикаментозных методов воздействия [3]. В первую очередь выполняются санация верхних дыхательных путей и восстановление носового дыхания. По мнению ряда авторов, изменения со стороны носовых раковин или перегородки, даже без выраженного нарушения функции носового дыхания, могут поддерживать тубарные расстройства вследствие асимметрии аэродинамики в полости носа и носоглотки [4].

Большинство отечественных авторов указывают на применение системной консервативной терапии – глюкокортикостероидов, диуретиков, десенсибилизирующих средств, пневмомассажа и физиотерапии [5].

При неэффективности консервативных методик проводят хирургическое вмешательство. Для обеспечения стойкой проходимости носоглоточного устья слуховой трубы и профилактики рецидива заболевания на сегодняшний день разработано несколько методов, в частности:

баллонная тубопластика (BET). Проведенные исследования с периодом наблюдения до трех лет демонстрируют положительный эффект от операции у 71–80% пациентов. К недостаткам, бесспорно, относят высокую стоимость метода, использование общей анестезии, осложнения в виде крепитации и эмфиземы лица;

лазерная тубопластика (LETP). В литературе упоминается множество вариаций подобного воздействия: аргонный, CO2-лазер, излучение 812 и 980 нм, лазер на эрбий-активированном волокне. Недостатки данного метода ассоциированы с отсутствием достаточного объема клинических данных, возникновением стойкой перфорации барабанной перепонки, наличием ларингофарингеального рефлюкса, что способствует персистенции воспалительных изменений слуховой трубы.

Со временем появились различные методики воздействия на измененную ткань в области устья слуховой трубы, проводимые под эндоскопическим контролем. Для избирательной деструкции отечных тканей в области глоточного устья и задней стенки слуховой трубы при ее хронических обструктивных дисфункциях используют подслизистую вазодеструкцию, гальванокаутеризацию, ИАГ-гольмиевый лазер, аргоновый лазер, СО2-лазер, диодный лазер 980 нм, гольмиевый лазер, аргоновую плазму. Несмотря на то что применение данных методик дает положительный результат почти в  90% случаев, поиск способов более эффективного лечения продолжается.

На наш взгляд, особого внимания заслуживает радиоволновая хирургия тубарного валика (далее – радиоволновая тубопластика), поскольку данная методика малоинвазивная, не требует общей анестезии и характеризуется крайне точным контролируемым воздействием.

В литературе описана методика радиоволновой тубопластики, при которой воздействовали на тубарный валик и наносили одно точечное воздействие в максимальном удалении от устья слуховой трубы. Эффективность этой методики – 97,8%.

Анализируя данные литературы, мы обнаружили способ повышения показателей эффективности лечения в виде нанесения трех точечных насечек на тубарный валик.

К достоинствам метода следует отнести то, что подобное вмешательство проводят в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Однако имеются и недостатки: интраоперационные и постоперационные кровотечения, потенциальное образование синехий в области устья слуховой трубы.

Интраоперационное кровотечение может увеличить время оперативного вмешательства, осложнить выполнение этапов операции и привести к необходимости задней тампонады полости носа, что подразумевает нахождение пациента в круглосуточном стационаре. Синехии устья слуховой трубы являются нежелательным последствием, поскольку при их рассечении высок риск их повторного образования.

Анализ литературы за последние десять лет показал возросший интерес к применению гиалуроната нат­рия в качестве стимулятора заживления и профилактики образования синехий.

В гинекологической практике гиалуронат натрия используют после хирургических вмешательств на органах малого таза или в полости матки. Известно, что сращения могут формироваться в любых полос­тях при соприкосновении раневых поверхностей и нарушении целостности покровного эпителия. В последнее время в оперативной гинекологии широко применяют противоспаечные барьеры на основе гиалуроната натрия, не только предотвращающие образование синехий, но и способствующие быстрой регенерации тканей.

В офтальмологии на основе гиалуроната натрия изготавливают препараты искусственной слезы. Положительные свойства гиалуроновой кислоты (гигроскопичность, мукоадгезивность, хорошая переносимость при закапывании в конъюнктивальную полость) обеспечивают длительное увлажнение глазной поверхности при ксерозе и обусловливают высокую клиническую эффективность у пациентов с синд­ромом сухого глаза [6].

В травматологии применяют препараты на основе гиалуроновой кислоты при проведении реабилитационных мероприятий после артроскопических вмешательств у пациентов с повреждением суставного хряща коленного сустава. Установлено, что гиалуронат натрия оказывает значительный терапевтический эффект при повреждениях суставного хряща, что проявляется в уменьшении выраженности болевого синдрома, восстановлении функции повреж­денного сустава, уменьшении выраженности воспалительных и дистрофических проявлений.

Гиалуронат натрия широко применяется в различных областях медицины. Это подтверждает безопасность и эффективность его использования в целях гармонизации процесса репарации и профилактики синехиообразования [7].

Препараты гиалуроновой кислоты состоят из гликоз­аминогликанов, основных компонентов внеклеточного матрикса, участвующих в регенерации тканей, морфогенезе, ангиогенезе, клеточной дифференцировке и воспалении.

Имеются данные о положительном влиянии гиалуроновой кислоты на слизистую оболочку полости носа после синусотомии. Доказано, что применение препарата Sepragel sinus, характеризующегося биосовместимостью, отсутствием воспалительного ответа и способностью заполнять любой сложный объем, приводит к уменьшению формирования синехий и стеноза.

Для более детального понимания эффективности гиалуроната натрия рассмотрим его фармакодинамику и фармакокинетику.

Фармакокинетика. Гиалуронат натрия – биополимер, представляющий собой полисахарид, состоящий из повторяющихся дисахаридных цепочек, соединенных гликозидными мостиками. Является естест­венной субстанцией, которая присутствует в экстрацеллюлярном соединительнотканном матриксе у человека и животных [8].

Фармакодинамика. Терапевтический эффект гиалуроната натрия связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации данного вещества в области операционного поля он прилипает, не растекаясь, к анатомическим поверхностям и образует вязкое смазывающее покрытие, обеспечивающее скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждающее их слипание. Препарат гиалуроновой кислоты является биодеградирующим покрытием, разделяющим соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования (семь дней), не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. Гелеобразная структура полностью разлагается при контакте с раневыми поверхностями. Может применяться при беременности и в период грудного вскармливания, поскольку гиалуронат натрия не абсорбируется.

Таким образом, применение гиалуроната натрия совместно с трехточечным радиоволновым воздействием на тубарный валик ассоциируется со стойким положительным эффектом от лечения и снижением частоты синехиообразования после хирургического вмешательства.

Цель исследования – оптимизировать хирургическое лечение пациентов с дисфункцией слуховой трубы.

Материал и методы

На базе Городской клинической больницы (ГКБ) им. С.П. Боткина с 2018 по 2021 г. было пролечено 77 пациентов в возрасте от 22 до 80 лет (средний возраст – 49,38 ± 17,68 года).

Критерии включения: пациенты с жалобами, позволяющими заподозрить сохраняющуюся дисфункцию слуховой трубы, вызванную окклюзией глоточного устья. Данная патология подтверждена диагностическими методами (отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия и эндоскопическое исследование носоглотки).

Критерии исключения: синдром зияния слуховой трубы, стойкая перфорация барабанной перепонки, беременность, кормление грудью, злокачественные новообразования полости носа, наличие кардиостимулятора, тяжелая сопутствующая соматическая патология (эндокринные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, почечная и/или печеночная недостаточность, болезни органов дыхания).

На основании клинической картины пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 40 пациентов после радиоволнового воздействия на область тубарного валика, вторую – 37 пациентов после радиоволнового воздействия на область тубарного валика с интраоперационным применением гиалуроната натрия.

Пациентам первой группы выполняли радиоволновую тубопластику методом трех точек. Для воздействия на отечную или гипертрофированную слизистую оболочку лимфоидной ткани в области глоточного устья слуховой трубы использовали монополярную насадку, обеспечивающую внутрислизистую коагуляцию тканей (рис. 1).

Электрод и жесткий эндоскоп с углом обзора 0 градусов вводили через общий носовой ход. Под эндоскопическим контролем электрод погружали в верхнюю, среднюю и нижнюю часть тубарного валика в максимальном удалении от устья слуховой трубы и подавали энергию.

Мощность и время воздействия определяли на основании инструкции к аппарату RadioSURG 2200 Ellman Int. Она составила 23 Вт. Степень коагуляции – 3, время экспозиции – 2–3 с (рис. 2).

Локализацией радиохирургического воздействия служили:

• точка в центре тубарного валика, позади от глоточного отверстия слуховой трубы;
• точка в верхней части тубарного валика в месте максимального удаления от глоточного устья слуховой трубы;
• точка в нижней части тубарного валика с максимальным удалением от глоточного устья слуховой трубы (рис. 3).

Щадящая техника позволила провести оперативное вмешательство под местной анестезией аппликационно и инфильтрационно. Контрольное эндоскопическое исследование носоглотки, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию и тимпанометрию выполняли через 7, 30 и 180 дней.

Пациентам второй группы проводили радиоволновую тубопластику и интраоперационно в просвет слуховой трубы вводили 1 мл гиалуроната натрия. Средство доставки – одноразовый шприц с катетером для введения лекарственных средств в барабанную полость (патент 2018105117 от 05.10.2018) (рис. 4). Контрольное эндоскопическое исследование носоглотки, отомикроскопию, тональную пороговую аудиометрию и тимпанометрию выполняли через 7, 30 и 180 дней.

Результаты и обсуждение

В ходе осмотра, включавшего сбор жалоб, анамнеза заболевания, эндоскопическое исследование носоглотки, отомикроскопию, статистически достоверной разницы до и после лечения, а также между группами не выявлено.

Всем пациентам выполняли тональную пороговую аудиометрию до лечения, а также на 7-й, 30-й и 180-й дни от начала лечения. Статистически достоверной разницы между группами до начала лечения, по данным аудиометрии, не установлено (р > 0,05). Таким образом, можно отметить, что по срокам нормализации показателей тональной пороговой аудиометрии лидируют пациенты второй группы. Показатели аудиометрии во второй группе достоверно (p < 0,05) превосходят таковые в первой группе на 7-й и 30-й дни от начала лечения. На 180-й день достоверной разницы по показателям между группами не зафиксировано (табл. 1).

Перед хирургическим лечением была выполнена тимпанометрия, по результатам которой у всех пациентов выявлены тимпанограммы типов В и С. Анализ тимпанограмм типа С показал, что чаще всего встречалась непроходимость слуховой трубы первой степени.

Сравнительный анализ тимпанограмм у всех пациентов до и после лечения на всех сроках наблюдения показал достоверное преимущество у пациентов второй группы. Анализ данных (табл. 2) показал статистически достоверное увеличение количества тимпанограмм типа А у пациентов второй группы, которым выполняли радиоволновую тубопластику с интраоперационным применением гиалуроната натрия, на 7-й и 30-й дни наблюдения (p < 0,05).

На 180-й день наблюдения у двух пациентов первой группы отмечались синехии в области устья слуховой трубы. У пациентов второй группы, которым интраоперационно вводили гиалуронат натрия в момент проведения радиоволновой тубопластики, синехии не образовались. Таким образом, гиалуронат натрия является препаратом выбора для профилактики синехиообразования после оперативных вмешательств в устье слуховой трубы.

Во время проведения радиоволновой тубопластики выявлены два случая кровотечения из облас­ти тубарного валика у пациентов первой группы (1,72%). Следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе имелась гипертоническая болезнь, они постоянно принимали гипотензивные препараты. В ходе хирургического вмешательства наблюдался скачок артериального давления, что и повлекло за собой кровотечение из операционной области. Это осложнение купировалось во время операции и не привело к ухудшению в сроки наблюдения (7, 30 и 180 дней). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод об эффективности и безопасности применения радиоволновой тубопластики методом трех точек в 98,28% случаев. Этот показатель значительно выше аналогичных показателей применявшихся ранее методик в отношении операции на тубарном валике.

Клинический случай

Пациентка М., 40 лет, поступила в стационар кратковременного пребывания ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на заложенность, снижение слуха, ощущение переливания жидкости в правом ухе. Из анамнеза заболевания известно, что в течение последних четырех лет отмечалось восемь эпизодов острого экссудативного среднего отита справа. Шесть раз проводилось шунтирование барабанной полости. В настоящее время считает себя больной в течение четырех недель после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Консервативное лечение в амбулаторном порядке – без эффекта.

Лор-статус: при эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки: слизистая полости носа отечная, бледно-розовая. Общие носовые ходы заполнены слизистым отделяемым. Нижние носовые раковины увеличены, при анемизации (адренализации) сокращаются. Свод носоглотки свободен. Тубарный валик справа гипертрофирован. Устье слуховой трубы справа слабо контурируется.

Орофарингоскопия, ларингоскопия и отомикроскопия слева в пределах нормы. Отомикроскопия справа: наружный слуховой проход широкий, свободный, отделяемого нет. Барабанная перепонка серого цвета, втянута, опознавательные знаки слабо контурируются, за барабанной перепонкой визуализируется жидкость.

Данные тональной пороговой аудиометрии: правосторонняя кондуктивная тугоухость с костно-воздушным индексом по всему диапазону частот от 10 до 30 дБ, слева слух в пределах возрастной нормы.

Результаты тимпанометрии: правое ухо – кривая типа В, левое ухо – кривая типа А.

Данные мультиспиральной компьютерной томографии носа и околоносовых пазух с одномоментным анализом визуализируемых височных костей: патологическое жидкостное содержимое в правой барабанной полости и клетках сосцевидного отростка справа. Полость носа, околоносовые пазухи, левая барабанная полость и клетки сосцевидного отростка слева без особенностей.

Пациентке в условиях стационара кратковременного пребывания № 1 выполнена радиоволновая тубоплас­тика справа с интраоперационным введением гиалуроната натрия под эндоскопическим конт­ролем методом трех точек.

Контрольное эндоскопическое исследование через 30 дней продемонстрировало положительную динамику в виде уменьшения гипертрофии тубарного валика, отсутствие экссудата за барабанной перепонкой и синехий в области носоглоточного устья слуховой трубы, отсутствие жалоб со стороны пациента.

За время наблюдения (180 и 365 дней) эпизодов экссудативного среднего отита не зафиксировано.

Выводы

На основании анализа пред- и послеоперационных результатов установлено, что радиоволновая тубопластика в виде нанесения трех точечных насечек на тубарный валик эффективна и безопасна.

Сравнительный анализ результатов лечения показал, что радиоволновая тубопластика с интраоперационным введением гиалуроната натрия эффективнее (р < 0,05) радиоволновой тубопластики, поскольку уменьшает риск образования синехий.

Эффективность радиоволновой тубопластики составила 98,28% (в 1,72% случаев отмечалось интраоперационное кровотечение).