Применение комбинации алтеплазы и дабигатрана при тромбоэмболии ветвей легочной артерии

Таблица 1. Индекс оценки тяжести ТЭЛА по PESI

Таблица 2. Вероятность 30-дневной смерти в зависимости от класса риска

Алгоритм выбора лечебной тактики при тромбоэмболии легочных артерий

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота регистрации ТЭЛА составляет 0,5–2,0 на 1000 населения в год. У лиц старше 75 лет этот показатель достигает 1 на 100 в год [1].

Диагностика ТЭЛА нередко вызывает затруднения, и заболевание остается нераспознанным. Так, метаанализ 12 исследований аутопсийного материала показал, что даже массивная ТЭЛА в половине случаев не диагностируется клиницистами [2].

Показатель смертности при нелеченой ТЭЛА составляет 25–30%. В случае адекватного лечения антикоагулянтами данный показатель снижается до 3–8% [3]. При этом у 67% больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии [4].

Истинные показатели заболеваемости и смертности от тромбоэмболии ветвей легочной артерии в России установить невозможно, поскольку при кодировании заключительного диагноза код ТЭЛА по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (I 26) заносится только в раздел «Осложнения основного заболевания». Таким образом, в основном диагнозе может быть любая патология как терапевтического, так и хирургического профиля, послужившая пусковым механизмом развития ТЭЛА (собственное наблюдение). Тромбоэмболия не учитывается при составлении регистров.

Целью данного исследования стала оценка эффективности и безопасности системной тромболитической терапии алтеплазой с последующим назначением дабигатрана при тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Задачи исследования

Перед исследователями стояли три задачи:

• изучить эффективность и безопасность алтеплазы в качестве фибринолитического средства при тромбоэмболии ветвей легочной артерии;
• оценить эффективность и безопасность применения дабигатрана в отсутствие предшествующей гепаринотерапии в целях профилактики рецидивов тромбоэмболии после системной тромболитической терапии алтеплазой (исследование off-label);
• проанализировать эффективность комбинации алтеплазы и дабигатрана в лечении и профилактике тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Научная новизна

Использование гепаринотерапии перед назначением дабигатрана началось с исследования RE-COVER, в котором сравнивали эффективность дабигатрана и варфарина при лечении и профилактике тромбоэмболии ветвей легочной артерии [5]. Для этих препаратов были смоделированы одинаковые условия назначения. Однако в отличие от варфарина дабигатран лишен кумулятивного эффекта, пик его концентрации в плазме отмечается уже через 0,5–2 часа после приема.

Мы впервые изучили системную тромболитическую терапию алтеплазой с последующим назначением дабигатрана без предшествующей гепаринотерапии.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты лечения пациентов с острой ТЭЛА, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии регионального сосудистого центра Крсногорской городской больницы № 1.

С 2015 по 2017 г. были госпитализированы 223 пациента с по­следующей верификацией острой ТЭЛА. 74 пациента были переведены из других отделений нашего стационара с подозрением на ТЭЛА, 149 пациентов доставлены бригадами скорой медицинской помощи с направительными диагнозами ТЭЛА, острого коронарного синдрома, гипотонии неясного генеза, острого нарушения мозгового кровообращения.

Всем пациентам выполнены общеклинические лабораторные исследования, определены показатели гемостаза, концентрация Д-димера, проведены электрокардиография, трансторакальная эхо­кардиография и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием (МСКТ).

Для более точной стратификации риска 30-дневной летальности при ТЭЛА использовали индекс PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) – шкалу, позволяющую распределить пациентов по группам риска (пять групп). Применение шкалы подразумевает анализ ряда характеристик (табл. 1 и 2).

Алгоритм выбора лечебной тактики при тромбоэмболии легочных артерий в соответствии с Американскими рекомендациями по диагностике и лечению ТЭЛА (Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism) представлен на рисунке [6].

После визуальной верификации ТЭЛА (после проведения МСКТ) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний 60 (26,9%) больным была проведена системная тромболитическая терапия алтеплазой. Эти пациенты (в частности, 38 (63,3%) мужчин) и стали участниками нашего исследования. Средний возраст больных составил 48,3 ± 6,5 года. Заболевания вен нижних конечностей в анамнезе зафиксированы у восьми (11,3%) пациентов, заболевания сердечно-сосудистой системы – у семи (11,7%), заболевания дыхательной системы – у десяти (16,7%) больных.

Участники исследования получили системную тромболитическую терапию алтеплазой по двухчасовой схеме. По завершении терапии был назначен дабигатран 110/150 мг два раза в день (доза препарата определялась по показаниям).

Результаты и их обсуждение

У 59 (98,3%) пациентов отмечалась положительная динамика: уменьшение тахикардии (в среднем на 26,4 ± 6,1 уд/мин), тахипноэ (в среднем на 7,4 ± 1,3 дыхательного движения в минуту), давления в легочной артерии (в среднем на 18,2 ± 4,8 мм рт. ст.). Признаки рецидивирования ТЭЛА у этих пациентов на стационарном этапе отсутствовали. В одном (1,75%) случае имел место летальный исход (из-за внутричерепного кровоизлияния).

Поскольку осложнения возможны при использовании как алтеплазы, так и дабигатрана, развитие осложнений мы рассматривали в комплексе комбинированного применения алтеплазы и дабигатрана. Ни одного случая развития аллергических реакций не зарегистрировано, что может служить критерием безопасности используемого метода лечения. Утверждать это было бы неправомерно ввиду незначительного объема выборки.

Внутричерепные кровоизлияния, имевшие место в одном (1,7%) случае, привели к летальному исходу.

Среди неблагоприятных событий наблюдались малые кровотечения, купирование которых не потребовало коррекции проводимой терапии. Макрогематурия, зафиксированная в двух (3,4%) случаях, наблюдалась после установки мочевого катетера. Ее развитие могло быть спровоцировано травматизацией уретры при катетеризации мочевого пузыря. У двух (3,4%) пациентов отмечалась кровоточивость десен в течение одного-двух дней, скорее всего обусловленная проводимой системной тромболитической терапией.

Через три месяца после первичной госпитализации был проведен телефонный опрос 36 пациентов, получивших в нашем центре лечение по поводу ТЭЛА. Как показали результаты опроса, рецидивы тромбоэмболии ветвей легочной артерии отсутствовали. Не зарегистрировано ни одного случая развития побочных эффектов дабигатрана, потребовавших его отмены.

32 (88,8%) пациента отмечали дальнейшее уменьшение явлений дыхательной недостаточности, а также отсутствие показаний для повторных госпитализаций. У четырех больных повторные госпитализации были связаны с развитием рецидивирующей пневмонии.

Выводы

Применение алтеплазы в качестве системной тромболитической терапии при ТЭЛА является эффективным и безопасным методом лечения.

Дабигатран, назначаемый после системной тромболитической терапии в отсутствие предшествующей гепаринотерапии, эффективен и безопасен в целях профилактики рецидивов ТЭЛА.

Рекомендации

Системная тромболитическая терапия алтеплазой с последующим применением дабигатрана без предшествующей гепаринотерапии может рассматриваться как метод лечения и профилактики тромбоэмболии ветвей легочной артерии.