Применение комбинации бета-адреноблокатора и диуретика при артериальной гипертонии и метаболическом синдроме у женщин

Таблица 1. Динамика показателей суточного мониторирования АД (Me (x0,25 – x0,75)).

Таблица 2. Динамика эходопплерокардиографических показателей (M ± σ) на фоне терапии Лодозом.

Таблица 3. Динамика биохимических показателей (Me (x0,25 – x0,75)) на фоне терапии Лодозом.

Рис. 1. Снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне терапии Лодозом.

Рис. 2. Динамика показателя диастолической функции левого желудочка на фоне терапии Лодозом.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре общей смертности в России, составляя 57%. Артериальная гипертония (АГ) остается одним из самых распространенных ССЗ и важнейшим фактором риска развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ). Существует линейная зависимость между уровнем артериального давления (АД) и риском развития осложнений: чем выше АД, тем больше вероятность развития ИМ, МИ, хронической почечной недостаточности (ХПН) [1].

Важную роль в патогенезе АГ при метаболическом синдроме (МС) играет повышение активности симпатической нервной системы (СНС), которая вызывается гиперинсулинемией и гиперлептинемией. У женщин возрастание заболеваемости АГ отмечается в менопаузальном периоде, что, прежде всего, обусловлено гормональной перестройкой организма. Дефицит эстрогенов в постменопаузе способствует изменению функции эндотелия и гладкомышечных структур сосудистой стенки, повышению тонуса СНС, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), изменению массы тела и его пропорций.

Данные об активации СНС у женщин в постменопаузе подтверждаются результатами исследования W. Vongpatanasin и соавт. (2001), в котором заместительная гормональная терапия с трансдермальным введением эстрогенов способствовала снижению симпатической активации (по данным микронейрографии), а также АД [2]. Важнейшая роль активации СНС в повышении АД, формировании АГ и поражении органов-мишеней общепризнана.

Фармакотерапия АГ у пациентов с МС должна обладать не только гипотензивной эффективностью, но и быть нейтральной в отношении таких патогенетических звеньев МС, как абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, а в идеале оказывать на них положительное влияние. Участие повышенной активности СНС в патогенезе АГ при МС диктует необходимость применения бета-адреноблокаторов (БАБ) у этой категории больных. Высокоселективный БАБ бисопролол не только не уступает по гипотензивному действию препаратам своего класса, но и по ряду показателей превосходит их. 

Так, в двойном слепом рандомизированном исследовании BISOMET показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на систолическое АД (САД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) при физической нагрузке. Бисопролол оказался предпочтительнее метопролола при лечении АГ, особенно у пациентов с гиперсимпатикотонией [3].

Однако против применения БАБ при АГ выступает такой весомый аргумент, как возможность развития сахарного диабета (СД) de novo (иными словами, продиабетическое действие БАБ). Изучение отдельных препаратов БАБ показало, что у больных АГ и СД 2 типа после приема бисопролола и небиволола не наблюдалось изменения уровня глюкозы плазмы крови, тогда как лечение атенололом приводило к достоверному повышению ее уровня. Таким образом, препараты БАБ существенно различаются между собой в отношении плейотропных эффектов. В ходе исследования NEBIS (Nebivolol, Bisoprolol Multicenter Study – Многоцентровое исследование небиволола и бисопролола) бисопролол практически не требовал коррекции доз гипогликемизирующих средств [4].

В реальной клинической практике многим пациентам с АГ назначают БАБ в комбинации с тиазидным диуретиком для усиления антигипертензивного эффекта последнего. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2007), не следует использовать комбинацию «БАБ + тиазидный диуретик», поскольку она отрицательно влияет на метаболизм и повышает частоту возникновения новых случаев СД. Однако A.J. Jounela и соавт. (1994) было доказано, что сочетание БАБ с низкой дозой гидрохлортиазида (ГХТЗ) метаболически нейтрально [5].

На российском фармацевтическом рынке появилась новая фиксированная комбинация высокоселективного БАБ бисопролола в дозе 2,5/5/10 мг и ГХТЗ 6,25 мг (препарат Лодоз), которая имеет достаточную доказательную базу (исследование W.H. Frishman и соавт. (1994) [6] и др.). Учитывая вышесказанное, мы решили провести собственное исследование, чтобы проверить гипотезу о гипотензивной эффективности и метаболической нейтральности препарата Лодоз у женщин с АГ и МС разных возрастных групп.

Материалы и методы

В настоящем исследовании приняли участие 78 женщин с АГ и МС в возрасте от 35 до 55 лет. Критериями включения в исследование являлись ранее диагностированная АГ и МС. Во время первого визита у всех пациенток был верифицирован диагноз АГ: у 21 (26,9%) пациентки диагностирована АГ 1-й степени и у 57 (73,1%) – АГ 2-й степени. В течение 6 недель все пациентки получали Лодоз 1 раз в сутки: 12% – в дозе «бисопролол 2,5 мг + ГХТЗ 6,25 мг» и 88% – «бисопролол 5 мг + ГХТЗ 6,25 мг». На протяжении всего периода исследования другой постоянной гипотензивной терапии пациентки не получали.

Пациентки были обследованы в начале исследования (1-й визит) и через 6 недель регулярного приема препарата Лодоз (2-й визит). Комплексное клинико-инструментальное обследование всем пациенткам проводилось в БУЗОО «Клинический диагностический центр» (г. Омск) и включало определение биохимических показателей – уровня глюкозы плазмы крови натощак и показателей липидного обмена при помощи автоматического анализатора KONE LAB-30 (Финляндия). Запись ЭКГ выполнялась на 12-канальном компьютеризированном электрокардиографе кардиологической станции PORTRAIT (фирма Mortara, США). 

Эходопплерокардиография (ЭХО ДКГ) проводилась при помощи кардиоваскулярного ультразвукового сканера экспертного класса VIVID 55 (фирма General Electric, США), суточное мониторирование АД (СМАД) – на аппарате Мedilog Excel-3 FD (фирма Oxford Instruments Medical, Англия). Компьютерные базы данных создавались с помощью программы Microsoft Office Excel 2010. Статистический анализ проведен с использованием программы BioStat 2009. Для проверки гипотезы о нормальном распределении применялся критерий Колмогорова – Смирнова / Лиллифорcа.

Результаты и обсуждение

При изучении клинической картины на фоне лечения Лодозом отмечена положительная динамика, проявляющаяся как в объективных (результаты клинико-инструментального обследования), так и субъективных (улучшение общего состояния и самочувствия, отмечаемое во время 2-го визита) показателях. По данным СМАД, до лечения среднедневное САД составляло 170 (163–178) / 97 (92–99) мм рт. ст., средненочное АД – 154 (145–163) / 91 (89–93) мм рт. ст., среднесуточное АД – 163 (155–171) / 94 (90–96) мм рт. ст. (табл. 1). Целевого уровня АД удалось добиться у всех пациенток: у 12% – приемом Лодоза в дозе «бисопролол 2,5 мг + ГХТЗ 6,25» и у 88% – «бисопролол 5 мг + ГХТЗ 6,25 мг».

При анализе ЭКГ до начала терапии у 24% пациенток зарегистрированы признаки перегрузки левого предсердия. В 79% случаев отмечена ЧСС свыше 90 уд/мин. После назначения Лодоза эти показатели нивелировались (рис. 1). При проведении ЭХО ДКГ в начале исследования в 92,3% случаев выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка, в 69% – увеличение левого предсердия. На фоне 6-недельной терапии Лодозом в конце исследования отмечена положительная динамика: в 14,1% случаев диастолическая дисфункция отсутствовала (рис. 2), а в 4% отмечалось уменьшение размеров левого предсердия с 3,8 до 3,6 см и с 4,0 до 3,8 см (табл. 2).

Результаты оценки уровня глюкозы плазмы крови натощак и показателей липидного обмена до и после терапии Лодозом в течение 6 недель показали, что Лодоз метаболически нейтрален, не вызывает повышения уровня глюкозы и не оказывает негативного влияния на обмен липидов (табл. 3). Самой частой жалобой, с которой больные обращались к врачу, были головные боли, имевшие разные формы и продолжительность, причинявшие пациенткам массу неудобств и вызывавшие снижение работоспособности. На фоне терапии Лодозом у большинства больных головные боли исчезли: если перед началом исследования на головные боли жаловались 96,4% пациенток, то после 6-месячного лечения Лодозом – только 19,28%. Кроме того, на фоне приема Лодоза исчезли отеки на ногах (до начала терапии отмечались у 19,5% пациенток).

Заключение

Результаты проведенного исследования применения Лодоза у женщин с АГ и МС позволяют сделать вывод о том, что комбинацию «бисопролол + ГХТЗ» можно рассматривать в качестве препарата выбора при лечении АГ, особенно у пациенток с МС. Благоприятный метаболический профиль, низкая частота побочных эффектов, улучшение общего состояния пациентов и данные о высокой эффективности комбинации позволяют ее рекомендовать для широкого использования в лечении АГ у женщин с МС любого возраста, в том числе в постменопаузе.