Проблема нарушений мочеиспускания у женщин в возрастном аспекте

Рис.1. Изображение E.coli до и после обработки препаратом

Урогенитальные расстройства (УГР) в климактерическом периоде – комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогенозависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна. Синонимом УГР является термин «урогенитальная атрофия» (УГА).

Частота УГА колеблется от 13% в перименопаузе до 67% в постменопаузе длительностью более 5–10 лет.

Наибольшая частота и выраженность УГА наблюдаются у курящих женщин, а также у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы. Последние получают антиэстрогены, прием которых усугубляет проявления УГА. Имеет право на жизнь целый ряд симптомов, связанных с атрофией влагалищных структур (вагинальная атрофия), и симптомов, обусловленных расстройствами мочеиспускания (цистоуретральная атрофия).

Симптомы вагинальной атрофии включают:

• сухость, зуд, жжение во влагалище,
• диспареунию,
• рецидивирующие выделения из влагалища,
• контактные кровянистые выделения,
• опущение стенок влагалища,
• сексуальные нарушения (30% сексуальных расстройств связаны именно с атрофическими изменениями в урогенитальном тракте).

Расстройства мочеиспускания при УГА включают:

• рецидивирующие «циститы» (дизурические симптомы, боль и жжение при мочеиспускании),
• поллакиурию (мочеиспускание более 6–8 раз в день);
• ноктурию (более 1–2 эпизодов мочеиспускания за ночь);
• ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию;
• ургентное (неотложное) недержание мочи;
• стрессовое недержание мочи или недержание мочи при любом физическом напряжении (абдоминальное давление суммируется с внутрипузырным, превышает давление в уретре, и женщина теряет мочу при физической нагрузке);
• рецидивирующие инфекции мочевых путей.

Мочевые симптомы относят к УГА в том случае, если их первое появление по времени совпадает с наступлением климактерия. Поллакиурия, ноктурия и дизурические симптомы в климактерии чаще всего связаны с эстрогенным дефицитом, их достаточно легко купировать, если начинать лечение сразу, как только женщина обратилась за помощью.

Если частные дневные мочеиспускания сочетаются с ургентными позывами и ургентным недержанием мочи, такой симптомокомплекс называют «гиперактивный мочевой пузырь». В этой ситуации к базовому лечению добавляют препараты из группы М-холинолитиков, которые блокируют действие ацетилхолина на мышцу мочевого пузыря и купируют симптомы ургентного недержания мочи.

Основными звеньями влияния эстрогенного дефицита на структуры урогенитального тракта являются:

• нарушение кровоснабжения стенки влагалища, мочевого пузыря, развитие ишемии детрузора, уретры, влагалищной стенки, уменьшение транссудации;
• нарушение пролиферации эпителия влагалища и уротелия;
• изменение синтеза и обмена коллагена в связочном аппарате малого таза. Как следствие, отмечаются опущение стенок влагалища и нарушение подвижности и положения мочеиспускательного канала, развитие стрессового недержания мочи;
• уменьшение количества α- и β-адренорецепторов в мочеиспускательном канале, шейке и дне мочевого пузыря;
• изменение чувствительности мускариновых рецепторов к ацетилхолину, снижение чувствительности миофибрилл к норадреналину, уменьшение объема мышечной массы и сократительной активности миофибрилл, их атрофия;
• уменьшение кровоснабжения и оксигенации стенки влагалища, а также транссудации, что приводит к диспареунии.

Показано, что УГА является ведущим фактором риска развития рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе. Это обусловлено следующими механизмами: резким снижением кровотока, развитием ишемии мочевого пузыря, всех слоев уретры и стенки влагалища, повышается синтез маркеров воспаления (цитокинов, интерлейкинов, простагландинов), участвующих в формировании болевого синдрома и дизурических симптомов. Происходят изменение вагинального биоценоза за счет снижения пролиферативной активности уротелия и вагинального эпителия; резкое снижение популяции Lactobacillus или их элиминация.

В норме уротелий и вагинальный эпителий имеют 4 слоя: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный. Только при наличии промежуточного и поверхностного слоев вырабатывается гликоген, а из него – молочная кислота. Lactobacillus, которые защищают урогенитальный тракт от возможности развития восходящей инфекции, могут обитать во влагалище лишь при наличии питательной среды – гликогена и молочной кислоты. Несмотря на элиминацию из биотопа лактобацилл ряд исследований показали, что восходящие инфекции в урогенитальном тракте развиваются только у 4–18% женщин. Полагают, что определенные особенности локального иммунитета влагалищной стенки препятствуют развитию восходящей инфекции. Этот защитный механизм, вероятно, является своеобразным механизмом, поддерживающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, которая приходит на смену Lactobacillus, и именно за счет особенностей локального иммунитета при резком снижении или элиминации лактобацилл. УГА не приводит к тяжелым последствиям, но крайне отрицательно влияет на качество жизни.

Диагностика УГР осуществляется на основании жалоб пациентки, анамнеза, данных осмотра, расширенной кольпо- и вульвоскопии. При необходимости определяют pH влагалищного содержимого, значение зрелости вагинального эпителия (ЗЗВЭ) и проводят комплексное микробиологическое исследование вагинального отделяемого.

Для определения интенсивности симптомов вагинальной атрофии используют пятибалльную шкалу D. Barlow, где 0 – отсутствие симптомов, 5 – симптомы тяжелой степени.

Терапия симптомов вагинальной атрофии включает гормональные и негормональные препараты. Для того чтобы полностью проявилось влияние эстрогенов на структуры урогенитального тракта, необходимо проводить терапию не менее 3-х месяцев и более. Только в течение этого периода в урогенитальном тракте восстанавливается кровоток, возобновляются процессы пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии, восстанавливается популяция Lactobacillus, нормализуется сократительная активность миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры, улучшается иннервация урогенитального тракта, повышается синтез α- и β-адренорецепторов, мускариновых рецепторов и восстанавливается чувствительность к норадреналину и ацетилхолину, улучшается эластичность коллагена за счет деструкции старого и синтеза нового (III тип), оказывается должное влияние на локальный иммунитет.

Системная гормонотерапия при климактерическом синдроме в 20–45% случаев не оказывает действия на сухость, зуд, диспареунию. Эффективность немедикаментозной терапии (увлажняющие мази, гели) приближается к эффективности плацебо. На сегодняшний день только локальные (введенные местно) формы эстрогенов оказывают минимальное системное воздействие и приводят к регрессу атрофических изменений в урогенитальном тракте. При прекращении лечения через 2–3 недели все симптомы возвращаются. Поэтому локальная терапия при УГА проводится практически пожизненно и может быть начата в любом возрасте (даже если характерные жалобы появляются у женщины старше 75–80 лет).

В настоящее время в Европе для проведения локальной терапии используется множество различных эстрогенов (17β-эстрадиол, эстрадиола валерат, конъюгированные эстрогены, эстриол в виде вагинальных кремов, колец, таблеток). В ряде фундаментальных исследований начала 1980-х гг. показано, что наименьшим системным эффектом обладает Эстриол® (свечи, крем) по сравнению с другими вагинальными формами эстрогенов. Эстриол® отличает самая низкая системная абсорбция, он меньше всего всасывается в кровь, связывается с эстрогеновыми рецепторами только на 1–4 часа, и, соответственно, не влияет на другие органы и системы. Это особенно важно для женщин, перенесших рак молочной железы.

Проведенное с позиций доказательной медицины в 2010 г. исследование показало, что именно локальные эстрогены быстрее купируют симптомы рецидивирующей инфекции мочевого тракта у женщин в постменопаузе. Особенно сложно проводить лечение пациенткам в возрасте старше 60 лет (если длительность постменопаузаы более 10 лет). Ведь время, когда идеально было бы начать терапию, уже упущено. Частые дизурические проявления (жжение, боли в мочевом пузыре и уретре), как правило, приводят женщину на прием не к гинекологу, а к урологу. Ставится «стандартный» диагноз «цистит» (острый, хронический, интерстициальный), и назначается антибактериальная терапия. Как правило, у этих пациенток не обнаруживается бактериурия или определяется очень низкое количество микробов (в основном E. coli). При терапии один антибиотик чаще всего сменяет другой. Их прием становится почти постоянным, но без желаемого терапевтического эффекта, с коротким временным облегчением. Со временем симптомы становятся тяжелее, а проблема усугубляется. Эффективную помощь этой пациентке, как правило, могут оказать гинекологи, назначив адекватную терапию локальными эстрогенами. Если пациентка неоднократно лечилась антибиотиками, нужна дополнительная медикаментозная поддержка препаратами экстракта клюквы. Это растение из семейства вересковых (Vaccinium macrocarpon, V. oxycocus и V. eruthrocarpum) тысячелетиями использовалось нашими предками в качестве лечебного средства от «мочевых проблем».

Экспериментальные данные показали, что клюква, являясь хорошим антиоксидантом, обладает множеством специфических воздействий на многие системы организма.

Эффекты, оказываемые экстрактом клюквы:

• кардиопротективное действие;
• активность в отношении профилактики рака молочной железы, прямой кишки, предстательной железы, легких, шейки матки, поджелудочной железы, полости рта, меланомы и лейкоза;
• защита в отношении кариозного поражения зубов;
• защита в отношении заболеваний ЖКТ, ассоциирующихся с инфекцией Helicobacter pylori;
• противовирусная активность (в отношении ретровирусов, ротавирусов и вируса гриппа).

Съесть необходимое для терапевтического эффекта количество клюквы вряд ли удастся. В связи этим целесообразно регулярно принимать препарат Монурель, в состав которого входит экстракт клюквы, содержащий проантоцианидины, – вещества, препятствующие адгезии различных патогенных микроорганизмов на эпителий мочевого пузыря (предположительно за счет ингибирования I и Р-типа фимбрий). Также проантоцианидины угнетают образование биокопий. Например, E. coli обладает свойством в мочевом пузыре образовывать свою копию, которая покрывается пленкой, делая микроорганизм недоступным для антибактериальной терапии. Под воздействием проантоцианидинов экстракта клюквы, содержащихся в препарате Монурель, кишечная палочка не погибает, а лишается «фимбрий», при помощи которых она обычно прикрепляется к эпителию мочевого пузыря (рис. 1).

Кохрановский обзор 2010 г., содержащий анализ 10 рандомизированных клинических исследований (1049 участников), в которых оценивалась эффективность экстракта клюквы (в среднем 36 мг антацианидинов в сутки), показал, что прием в течение 12 месяцев оригинального препарата Монурель®, выпущенного итальянской фирмой «Замбон», значительно снижал частоту рецидивов инфекций мочевых путей у женщин.

Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, таблетированные формы – в 4 исследованиях (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы).

Также было проведено исследование, которое отслеживало рецидивы инфекции за 6 месяцев применения Монуреля®. В контрольной группе рецидивов было 36%, у женщин, получавших для профилактики только лактобактерии, – почти 40%, а в группе, получавшей экстракт клюквы, – лишь 16%. Это реальные результаты, демонстрирующие преимущества препарата Монурель для профилактики возникновения рецидивов.

На сегодняшний день относительно растительных препаратов мало доказательных исследований, и часть из них посвящены профилактической эффективности (А) экстракта клюквы.

Рациональное ведение женщин с УГА в постменопаузе (взгляд гинеколога):

• использование антибиотиков только при угрозе восходящей инфекции;
• длительное (практически пожизненное использование локальных эстрогенов);
• прием проантацианидина Монурель® (производитель – компания «Замбон») более 3 месяцев;
• применение локальных комбинированных препаратов, содержащих эстриол и лактобациллы.

Таким образом, пациенткам с симптомами УГР в климактерическом периоде и рецидивирующими так называемыми «циститами», которые много лет необоснованно лечат антибиотиками, необходимо проводить комбинированную терапию локальными эстрогенами (Эстриол®), а с целью профилактики инфекций мочевых путей назначать экстракт клюквы (Монурель®) в течение длительного времени.

По показаниям назначаются пробиотики.