К вопросу о комбинированной терапии пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Рис. 1. Относительный риск острой задержки мочи в зависимости от скорости мочеиспускания [4]

Рис. 2. Частота событий в зависимости от объема простаты [5]

Вопросы медикаментозного лечения больных с симптомами нижних мочевых путей, обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), еще долго будут оставаться актуальными. Это связано как с растущей вследствие старения населения заболеваемостью по данной нозологии, так и с естественным желанием большинства пациентов преодолеть беспокоящие симптомы, не прибегая к операции. В результате наблюдаемого интереса к проблеме ДГПЖ расширяется спектр исследуемых и применяемых методов лечения.

В данном обзоре будут рассмотрены возможности применения в лечении симптомов нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ, наиболее изученной на сегодняшний день комбинации препаратов «ингибитор 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокатор». С одной стороны, это хорошо известная лекарственная комбинация и с каждым годом появляются все новые результаты исследований, которые расширяют представления о ее свойствах. С другой стороны, статистика свидетельствует о невысокой частоте назначения данной комбинации по сравнению, в частности, с монотерапией альфа-1-адреноблокаторами.

Прежде всего напомним основные цели лечения больных, страдающих ДГПЖ, сформулированные S. Madersbacher и соавт. в 2004 г. [1]:

• повышение качества жизни, снижение которого обусловлено расстройствами мочеиспускания;
• предотвращение прогрессирования ДГПЖ и развития осложнений;
• продление или спасение жизни больных, лечение уже возникших осложнений.

Последняя цель обычно требует использования оперативных методик. А первые две цели, вне зависимости от степени выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, с успехом могут быть достигнуты посредством комбинированного лечения, причем именно комбинации ингибитора 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокатора. Никакая другая комбинация препаратов не позволяет одновременно быстро уменьшить степень выраженности расстройств мочеиспускания и существенно снизить риски, связанные с прогрессированием ДГПЖ, в первую очередь риск острой задержки мочеиспускания и оперативного лечения.

Перечислим основные известные на сегодняшний день факторы риска прогрессирования ДГПЖ [2, 3]:

• суммарный балл по Между­народной шкале суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score – IPSS) > 7;
• объем предстательной железы по данным трансректального ультразвукового исследования > 30 см³;
• уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови ≥ 1,4 нг/мл;
• максимальная скорость мочеиспускания (Q_max) по данным урофлоуметрии < 12 мл/с.

При наличии одного или нескольких из перечисленных факторов риск острой задержки мочеиспускания и/или оперативного лечения по поводу ДГПЖ возрастает в три-четыре раза (рис. 1 и 2) [4, 5]. Таким образом, не только беспокоящие пациента расстройства мочеиспускания, но и наличие любого из вышеперечисленных факторов риска прогрессирования ДГПЖ определяют клиническую значимость заболевания и могут стать показанием к назначению медикаментозной терапии. Это утверждение сегодня прописано в разделе клинических рекомендаций Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению симптомов нижних мочевых путей, обусловленных ДГПЖ [6]. Так, в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, медикаментозное лечение у больных ДГПЖ показано при наличии:

• симптомов ДГПЖ средней и высокой степени выраженности (по шкале IPSS), причиняющих пациенту беспокойство и, соответственно, снижающих качество его жизни;
• факторов риска прогрессирования ДГПЖ.

В настоящее время единственными препаратами, обладающими способностью предотвращать прогрессирование ДГПЖ, являются ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид и дутастерид). В клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов указаны следующие характеристики препаратов этой группы:

• демонстрируют максимальный клинический эффект через 6–12 месяцев от начала приема;
• уменьшают объем предстательной железы в среднем на 18–28%;
• уменьшают суммарный балл IPSS в среднем на 15–30%;
• увеличивают максимальную скорость мочеиспускания (Q_max) в среднем на 1,5–2 мл/с;
• снижают уровень ПСА сыворотки крови на 50%;
• сохраняют эффективность при длительном (7–10 лет) применении;
• обнаруживают большую эффективность при объеме предстательной железы > 40 см³;
• показывают эффективность при лечении макрогематурии, обусловленной ДГПЖ;
• имеют хороший профиль безопасности.

Уникальное свойство финастерида и дутастерида снижать риск прогрессирования ДГПЖ как в режиме монотерапии, так и в комбинации с альфа-1-адреноблокаторами было продемонстрировано в таких известных крупных многоцентровых исследованиях, как MTOPS [7], PLESS [8] и COMBAT [9]. В исследовании MTOPS монотерапия финастеридом в сравнении с плацебо снижала риск возникновения острой задержки мочеиспускания на 68%, а риск операции – на 64%. Комбинированная терапия финастеридом с альфа-1-адреноблокатором снижала эти риски на 81 и 67% соответственно [7] и [8]. В исследовании COMBAT [9] на фоне комбинированной терапии «дутастерид + тамсулозин» снижение риска острой задержки мочеиспускания составило 67,6%, а риска операции – на 70,6%.

Из множества существующих сегодня препаратов для лечения пациентов с ДГПЖ способностью приостанавливать и даже в определенной степени обращать вспять естественное развитие гиперплазии простаты обладают только ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Применение альфа-1-адреноблокаторов решает другую задачу. Они способствуют наиболее быстрому снижению степени выраженности расстройств мочеиспускания и хорошо подавляют ирритативную симптоматику. Так, больные могут отмечать симптоматическое улучшение уже через 48 часов от начала приема. Однако необходимо отметить, что альфа-1-адреноблокаторы не уменьшают объем простаты, не влияют на уровень ПСА сыворотки крови и не предотвращают прогрессирование ДГПЖ.

С учетом вышеописанных свойств ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов можно утверждать, что они показаны большинству пациентов, страдающих ДГПЖ. Следует отметить, что это препараты не для курсового, а для постоянного приема, и они должны приниматься длительно, без перерывов.

Необходимость постоянного приема препаратов делает весьма актуальным вопрос соотношения цены и качества терапии. Качество, эффективность и безопасность оригинальных препаратов традиционно являются эталонными, но из-за высокой стоимости они доступны далеко не всем пациентам. Стоимость дженериков существенно меньше, но они не всегда соответствуют стандартам качества. Так, в исследовании С.К. Зырянова и соавт. было продемонстрировано, что дженерик тамсулозина Профлосин (производитель Berin Chemie Menarini) не имел существенных отличий от оригинального тамсулозина Омник по растворимости капсул и доле высвобождения основного вещества. Однако суммарное количество посторонних примесей в нем было выше допустимых величин [10].

Нам представляется оптимальным использовать дженерики, производимые в соответствии со стандартами Надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice – GMP), подразумевающими пристальный контроль качества как исходного сырья, так и процесса изготовления конечного препарата. К примеру, западноевропейские дженерики Фокусин и Пенестер (производитель Zentiva, Sanofi), опыт использования которых в России составляет уже десять лет, производятся в полном соответствии со стандартами GMP и доступны в удобных и выгодных для пациентов упаковках по 90 таблеток в каждой.

В заключение следует отметить, что тенденция к назначению комбинированной терапии в настоящее время наблюдается в различных областях медицины. Такой подход позволяет добиться максимальной эффективности. Кроме того, современные препараты имеют благоприятный профиль безопасности даже при длительном лечении. Сегодня имеются данные 10–15-летних исследований эффективности и безопасности совместного применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторов. В этой связи можно уверенно утверждать, что такая комбинация является оптимальной для большинства пациентов, страдающих ДГПЖ и имеющих факторы риска прогрессирования данного заболевания.