Профессор М.А. ГОМБЕРГ: «Главная задача Гильдии – распространить среди практикующих врачей знания о современных возможностях диагностики, лечения и профилактики ИППП»

– Инфекции, передаваемые половым путем, – проблема, актуальная для всего мирового медицинского сообщества. Как она решается на международном уровне?

– Еще в 1923 г. был создан Международный союз по борьбе с ИППП (International Union against Sexually Transmitted Infections, IUSTI). Он на сегодняшний день является одной из самых авторитетных международных организаций, занимающихся медицинскими, научными, социальными и эпидемиологическими вопросами борьбы с ИППП. IUSTI – официальный партнер и консультант ВОЗ – организует регулярные международные и региональные конференции по проблеме ИППП, издает экспертные клинические рекомендации по их диагностике и лечению. Без профессионального (не только междисциплинарного, но и международного) взаимодействия специалистов невозможно выработать единый подход к совершенствованию стандартов лабораторного контроля, организации эффективной профилактики и повышению качества медицинской помощи больным ИППП. Именно поэтому, как и IUSTI-World, российское отделение европейской ветви IUSTI «ЮСТИ РУ» объединяет экспертов в самых различных областях (акушерства и гинекологии, урологии, дерматовенерологии, ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, эпидемиологии, лабораторной диагностики, иммунологии, молекулярной биологии и др.). Все наши усилия направлены на то, чтобы распространить среди практикующих врачей знания о современных возможностях диагностики, лечения и профилактики ИППП.

– Что предпринимается для достижения этой цели?

– Повышению квалификации специалистов в том числе способствует участие в крупных научно-практических конференциях с международным участием по ИППП, которые теперь проводятся и в нашей стране. Так, уникальным для профессионального сообщества стало проведение совместной конференции двух крупнейших региональных отделений IUSTI – Европы и Азии. Конференция состоялась в рамках II Международного конгресса Евроазиатской ассоциации дерматовенерологов, проходившего в 2012 г. в Москве. В ходе заседаний были представлены самые новые данные по эпидемиологии ИППП, обсуждались проблемы ИППП в России и за рубежом, стандарты современной лабораторной диагностики, основанная на доказательной медицине тактика терапии ИППП при беременности и ВИЧ-инфекции, вопросы оптимизации управления репродуктивным здоровьем и ряд других тем. Отмечу, что заседания конгресса проходили на русском и английском языках, с блестящим синхронным переводом, что позволило российским специалистам активно принимать участие в обсуждении этих важных вопросов.

В марте 2013 г. рамках Международного форума дерматовенерологов и косметологов в Москве состоялся симпозиум Гильдии специалистов по ИППП «ЮСТИ РУ». В симпозиуме приняли участие ведущие отечественные и зарубежные ученые – специалисты в области венерологии, лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии, дерматологии, вирусологии и др. Экс-президент IUSTI-World, а ныне президент Международного общества по исследованиям в области ИППП (International Society for Sexually Transmitted Diseases Research, ISSTDR) Ангелика Стари (Австрия) представила последние достижения в области диагностики и лечения хламидийной и гонококковой инфекции. Джонатан Росс из Великобритании осветил основные положения недавно опубликованных Европейских рекомендаций по ведению пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза. Джонатан Росс является основным автором этих рекомендаций, поэтому его доклад вызвал особый интерес. Президент IUSTI-World Радж Пател (Великобритания) выступил на симпозиуме Российского герпес-форума с докладом о современных проблемах герпетической инфекции.

– Какие мероприятия, организованные IUSTI, ожидаются в ближайшее время?

– 2–3 июня 2013 г. в Одессе в рамках III Конгресса Евроазиатской ассоциации дерматовенерологов пройдет День IUSTI. Для практикующих врачей-дерматовенерологов будет организован обучающий семинар по вопросам последних достижений мировой науки и практики в диагностике и лечении ИППП. После теоретической части состоится разбор клинических случаев и задач, предоставленных самими слушателями. В таком формате ничего подобного в IUSTI еще не проводилось. Кроме того, участники семинара смогут пообщаться со спикерами в непринужденной обстановке благодаря синхронному русско-английскому переводу. Среди ведущих европейских специалистов в семинаре примут участие президент IUSTI-World доктор Радж Пател (Великобритания), его соотечественник Кит Рэдклифф – директор IUSTI-Europe, а также профессор Ангелика Стари (Австрия). Подробную информацию об этом мероприятии можно найти на сайте www.eaad2013.org.

Наконец, главное событие этого года – это совместный Мировой конгресс IUSTI-World и ISSTDR, который состоится в Вене с 14 по 17 июля. Впервые два основных мировых конгресса по венерологии будут проходить одновременно на одном континенте и в одном городе.

– Еще одним направлением деятельности «ЮСТИ РУ» является популяризация важнейших международных документов, которые затрагивают проблему ИППП…

– Да, на нашем сайте уже выложены Европейские рекомендации по диагностике и лечению хламидийной инфекции, гонореи, генитального герпеса (на русском языке). Например, все зарегистрированные пользователи могут ознакомиться с Европейскими рекомендациями IUSTI по диагностике и лечению инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis. Эти рекомендации, опубликованные в 2010 г. в рамках новой редакции Европейского руководства по ИППП, являются наиболее полным и современным подобного рода документом в мировой практике. В них подробно описаны и обоснованы все положения, касающиеся диагностики, лечения и профилактики урогенитальной хламидийной инфекции с позиции доказательной медицины.

– Чем вызвано такое внимание к хламидийной инфекции?

– По данным ВОЗ, во всем мире ежегодно регистрируется около 90 млн новых случаев заражения хламидийной инфекцией, при этом согласно ежегодным отчетам Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) заболеваемость стремительно возрастает. Однако более чем в 50% случаев у мужчин и почти в 90% случаев у женщин хламидийная инфекция протекает бессимптомно, поэтому реальная распространенность инфекции еще выше.

Поражение урогенитального тракта человека вызывают только C. trachomatis, причем не все известные 15 серотипов, а только некоторые из них. Такое разнообразие среди хламидий может стать косвенной причиной недооценки или переоценки их роли как возбудителей урогенитальных инфекций. Это связано с тем, что широко распространенные серологические методы диагностики, если они не типоспецифичны, не позволяют дискриминировать виды хламидий. В таком случае положительные серологические тесты на хламидии, обитающие, к примеру, в легких, неопытные врачи могут трактовать как наличие у пациента передаваемых половым путем С. trachomatis, что будет серьезной диагностической ошибкой.

– Какие методы диагностики рекомендуется использовать?

– Ведущая роль при идентификации C. trachomatis сегодня принадлежит методам амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), поскольку их преимущества перед другими диагностическими методами подтверждены во множестве исследований. Особенно важно, что МАНК позволяют выявить инфекцию при бессимптомной форме заболевания, в том числе не сопровождающейся лабораторными признаками воспаления урогенитального тракта.

И мужчинам, и женщинам, инфицированным С. trachomatis, также следует пройти обследование и на другие ИППП: как минимум на гепатит B, гонорею, сифилис и ВИЧ-инфекцию, тем более что риск развития ВИЧ на фоне хламидийной инфекции достоверно выше. Больным хламидиозом, особенно при персистирующем и рецидивирующем течении заболевания, стоит обследоваться и на Mycoplasma genitalium. Этот возбудитель также передается половым путем и вызывает клинические проявления, схожие с теми, которые сопутствуют инфекции C. trachomatis, включая воспалительные заболевания органов малого таза. Подчеркну, что целенаправленное обследование – это главное условие проведения адекватной терапии.

– Что входит в алгоритм лечения хламидийной инфекции?

– Для предупреждения серьезных осложнений хламидийной инфекции необходимо начать терапию как можно раньше. Стратегия лечения определяется в зависимости от того, насколько выражен воспалительный процесс, какие очаги поражения имеются у пациента, как давно он болен, получал ли он ранее терапию и насколько она была успешна, есть ли основания ожидать персистенции инфекции. Кроме того, для женщин важным фактором при назначении лечения является наличие/отсутствие беременности.

Основными антибиотиками, указанными во всех мировых руководствах по лечению хламидийной инфекции, являются тетрациклины и макролиды. Подчеркну, что эритромицин больше не относится к числу препаратов, рекомендованных для лечения хламидиоза даже у беременных. Из рекомендаций по лечению хламидийной инфекции также были исключены фторхинолоны.

Надо иметь в виду, что терапия азитромицином в дозе 1 г однократно может быть рекомендована только при моноинфекции С. trachomatis, но такие случаи встречаются крайне редко. Кроме того, азитромицин в дозе 1 г не эффективен при инфекции, вызванной M. genitalium, в этих случаях необходимы другие схемы терапии – например, джозамицин 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней.

Джозамицин – это еще один макролид, который включен в рекомендации. Джозамицин демонстрирует универсальную активность в отношении наиболее распространенных возбудителей ИППП – C. trachomatis, M. genitalium, U. urealyticum и M. hominis. M. hominis не относится к ИППП, но часто им сопутствует, поэтому элиминация этого возбудителя также желательна при наличии признаков воспаления.

Джозамицин уже более 20 лет применяется в европейских странах и отличается высокой эффективностью и безопасностью. Если бы джозамицин был зарегистрирован в США, он непременно нашел бы свое место и в рекомендациях CDC.

– Как осуществляются диагностика и лечение хламидийной инфекции у беременных?

– Ведущие руководства по ведению больных хламидийной инфекцией рекомендуют проводить рутинный скрининг беременных на C. trachomatis в регионах с высокой заболеваемостью. При выявлении C. trachomatis у беременных лечение является обязательным, поскольку урогенитальная хламидийная инфекция может приводить к преждевременным родам, а также развитию конъюнктивита и пневмонии у новорожденных.

По мнению экспертов, основанному на строгом анализе клинических и лабораторных, в том числе токсикологических, тератологических и эмбриотоксических, исследований, а также с учетом сложившейся в России практики, для лечения беременных с хламидийной инфекцией рекомендовано использование ограниченного числа препаратов. Из макролидов возможно назначение джозамицина или азитромицина, из группы бета-лактамов – амоксициллина. Сохранение амоксициллина в этом перечне в большей степени обусловлено безопасностью его применения у беременных, чем его эрадикационным потенциалом. Между тем джозамицин давно и успешно применяется в Европе у беременных и детей, поскольку не оказывает тератогенного и мутагенного действия.

Еще раз отмечу, что включение какого-либо препарата в авторитетные международные руководства или исключение его из них осуществляется на основании солидной доказательной базы. Эксперты рекомендуют назначение только тех препаратов, которые доказали свою эффективность в сравнительных рандомизированных исследованиях и по результатам метаанализа таких исследований. Именно поэтому практикующие врачи, определяя стратегию терапии, могут без опасений руководствоваться подобными рекомендациями. Напомню, что самые новые данные и международные рекомендации по лечению ИППП, можно найти на сайте www.iusti.ru, где также доступна информация о международных (мировых и региональных) конгрессах IUSTI.