Профессор С.И. ГАМИДОВ: «Лечение пациентов с гипогонадизмом, эректильной дисфункцией и метаболическими нарушениями должно быть комплексным»

Рис. 1. Сопутствующие заболевания пациента И., 56 лет

Рис. 2. Результаты обследований пациента И. до лечения

Рис. 3. План лечения пациента И.

Таблица 1. Анализы пациента И. до лечения

Таблица 2. Результаты шести месяцев лечения

Рис. 4. Результаты до и после лечения: масса тела снизилась с 135 до 116 кг, окружность талии – с 148 до 130 см

Рис. 5. Результаты лечения по данным допплерографии: пиковая систолическая скорость увеличилась с 20 до 26 см/с, конечная диастолическая скорость уменьшилась с 6 до 3 см/с; индекс резистентности вырос с 0,69 до 0,93

– Проблема мужского гипогонадизма становится все более актуальной. Сафар Исраилович, кто в группе риска?

– По разным данным, распространенность гипогонадизма и эректильной дисфункции колеблется от 1,7 до 35%. На сегодняшний день доказано, что у мужчин ежегодно, начиная с третьей декады жизни, уровень общего тестостерона снижается на 1,6%, свободного тестостерона – на 2,8%. Помимо индивидуальных особенностей и половой конституции на наступление возрастного гипогонадизма значительное влияние оказывают соматические заболевания, которые могут ускорять срок его наступления на пять – семь лет. Прослеживается взаимосвязь гипогонадизма и эректильной дисфункции с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистой патологией, поэтому мужчинам с этими заболеваниями обязательно следует проводить скрининг на андрогенный дефицит.

– Каков алгоритм диагностики андрогенодефицита?

– Гипогонадизм представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, поэтому установить диагноз можно только при наличии у больного и клинических, и лабораторных признаков заболевания. Гипогонадизм, как правило, сопровождается наличием неспецифических жалоб: пациенты отмечают ухудшение памяти и внимания, беспричинную усталость, которая особенно явно чувствуется во второй половине дня, увеличение массы тела. К ним присоединяются проблемы во время секса, снижается твердость полового члена, оргазмические ощущения становятся не такими острыми. К сожалению, обычно мужчины с первоначальными симптомами не спешат обращаться к специалисту, поэтому врачи должны сами активно выявлять гипогонадизм, оценивая клинические симптомы, например, с помощью опросника симптомов старения мужчин (Aging Males Symptoms – AMS) и определяя уровень тестостерона всем пациентам с нарушениями эрекции, сосудистыми нарушениями, ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа.

– Какова стартовая терапия эректильной дисфункции на фоне гипогонадизма?

– Если при лабораторно подтвержденном дефиците тестостерона у пациентов с эректильной дисфункцией наблюдаются и клинические признаки гипогонадизма, то, согласно мнению авторитетных обществ по лечению эректильной дисфункции, таким больным в качестве стартовой терапии рекомендуется назначать монотерапию препаратами тестостерона. При отсутствии лечебного эффекта к монотерапии тестостероном добавляют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Собственный клинический опыт показывает большую эффективность в качестве стартовой терапии именно комбинированного лечения. При использовании комбинации тестостерона с ингибитором ФДЭ-5 эффект от терапии достигается уже через месяц лечения.

– На сегодняшний день в арсенале врача-уролога имеется достаточно большой выбор препаратов тестостерона. Какому из них при назначении заместительной гормональной терапии следует отдать предпочтение?

– Основной целью заместительной гормональной терапии тестостероном является достижение уровня тестостерона в плазме, максимально приближенного к физиологическому, а также коррекция клинических проявлений дефицита андрогенов. Широкое применение в современной клинической практике получили препараты тестостерона для внутримышечного введения. Однако при введении первых препаратов тестостерона обнаружился их важный недостаток: значительные колебания уровня тестостерона в крови. С целью преодоления этого недостатка, а также для достижения более удобного режима назначения был создан тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения – препарат Небидо. Главное преимущество Небидо заключается в том, что препарат не приводит к супрафизиологическому повышению уровня тестостерона. После инъекции стабильный уровень тестостерона в пределах физиологического достигается в течение трех дней после введения и сохраняется около 12 недель. В связи с этим вводить Небидо нужно в шесть раз реже, чем короткодействующие инъекционные препараты предыдущего поколения (четыре-пять против 24 раз в год!). Все это безусловно способствует повышению приверженности пациентов лечению.

Терапия Небидо способствует усилению либидо, увеличению количества утренних эрекций и повышению удовлетворенности половой жизнью в целом. Важно и то, что Небидо обладает солидной доказательной базой в отношении эффективности у больных гипогонадизмом и такими серьезными сопутствующими заболеваниями, как метаболический синдром, ожирение, сахарный диабет 2 типа. Согласно результатам большинства международных клинических исследований, на фоне длительного применения Небидо снижается уровень гликированного гемоглобина, триглицеридов, объем талии и объем жировой ткани в целом. В одном из недавно опубликованных проспективных исследований, посвященных изучению безопасности Небидо для предстательной железы, максимальный срок наблюдения составил целых 17 лет! В исследовании участвовало 1023 мужчины, а медиана длительности наблюдения равнялась пяти годам. На основании полученных данных было подтверждено, что лечение тестостероном не повышает риск развития рака простаты.

– Как долго следует проводить терапию препаратом Небидо?

– Все достаточно индивидуально. Уровень эндогенного тестостерона по-разному нормализуется у пациентов, порой заместительная гормональная терапия продолжается годами. Чтобы получить хороший и быстрый эффект, мы назначаем препарат Небидо в комбинации с ингибиторами ФДЭ-5. Одновременно с этим даем рекомендации нормализовать образ жизни, по возможности избегать стрессов, заниматься спортом. Все это в итоге позволяет быстрее достичь желаемого результата.

Для того чтобы продемонстрировать оптимальный подход к ведению больных гипогонадизмом с различными метаболическими нарушениями, приведу в пример показательный клинический случай, который мы наблюдаем с 2006 г. Это пациент И., 56 лет, с метаболическим синдромом, имеющий тяжелую эректильную дисфункцию на протяжении 15 лет. На момент обращения к врачу-урологу у больного было диагностировано ожирение: его индекс массы тела составлял 43,5 кг/м2, окружность талии – 148 см. Кроме того, он страдал артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа (рис. 1). Пациент вел малоподвижный образ жизни и ежедневно в течение 24 лет выкуривал до 30 сигарет.

Оценка по унифицированной шкале международного индекса эректильной функции (МИЭФ) подтвердила наличие у пациента тяжелых нарушений эрекции. Пациент не мог самостоятельно проводить половой акт, у него было резко снижено половое влечение. Данные фармакодопплерографии, результаты посткомпрессионных тестов на плечевой и кавернозных артериях показывали наличие артериогенной и вено-окклюзивной эректильной дисфункции, а также эндотелиальной дисфункции (рис. 2). Результаты электромиографии полового члена позволили выявить определенный дегенеративный характер нарушения иннервации полового члена, что скорее всего было обусловлено наличием сахарного диабета 2 типа.

– Какой уровень андрогенов был у пациента на момент обращения?

– Безусловно, наличие у пациента помимо эректильной дисфункции такой сопутствующей патологии, как ожирение, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет 2 типа, требует оценки уровня тестостерона. У больного, согласно результатам анализов, был выявлен очень низкий уровень тестостерона – общий тестостерон составлял 6 нмоль/л (табл. 1). Больному был поставлен диагноз: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца – стенокардия напряжения I функционального класса, сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция, гипогонадизм.

– Какие лечебные рекомендации были даны пациенту?

– Для того чтобы улучшить сексуальную функцию у таких пациентов, необходимо скорректировать все компоненты метаболического синдрома. Больному были рекомендованы дозированные физические нагрузки, диетотерапия, отказ от курения. С помощью кардиолога ему корригировали липидный обмен, произвели замену препарата нитратов на нифедипин, который позволил нам использовать ингибиторы ФДЭ-5. С участием эндокринолога проводили пероральную сахароснижающую терапию сахарного диабета 2 типа.

Поскольку у пациента, по результатам лабораторных исследований, был низкий уровень тестостерона и, согласно данным анкеты МИЭФ, клинические признаки гипогонадизма, мы ему назначили препарат тестостерона Небидо в стандартном режиме и ингибитор ФДЭ-5. Прием силденафила и тадалафила в максимальной дозе эффекта не дал. В данном случае наилучшую эффективность продемонстрировал варденафил (препарат Левитра), который в дальнейшем и использовался в комбинации с Небидо.

Для того чтобы в кратчайшие сроки скорригировать качество сексуальной функции, мы в первое время назначали больному интракавернозные инъекции алпростадилом в дозе 10 мкг. Для улучшения иннервации полового члена проводили 15 сеансов электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна (рис. 3).

– Какими оказались результаты лечения?

– Пациент довольно дисциплинированно следовал нашим рекомендациям, ему не удалось окончательно бросить курить, но он значительно сократил количество выкуриваемых сигарет. Через шесть месяцев лечения у больного отмечалось улучшение жирового, углеводного обмена и гормонального фона. Пациент похудел на 19 кг, окружность талии уменьшилась на 18 см, нормализовалось артериальное давление (рис. 4). Комплексное лечение с использованием препарата Небидо позволило повысить уровень тестостерона с 6 до 16 нмоль/л, улучшить сексуальную функцию (сумма баллов по шкале МИЭФ выросла с 8 до 24) (табл. 2). Соответственно результаты фармакодопплерографии подтвердили улучшение кровотока полового члена в кавернозных артериях (рис. 5). На сегодняшний день пациент уже не использует интракавернозную инъекционную терапию, применяет только ингибитор ФДЭ-5 и полностью удовлетворен сексуальной жизнью.

Данный клинический пример еще раз демонстрирует сложность лечения эректильной дисфункции и гипогонадизма у больных с метаболическим синдромом, особенно при наличии таких его поздних осложнений, как сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца. Безусловно, для того чтобы улучшить результаты лечения эректильной дисфункции и гипогонадизма, таким пациентам необходимо назначать патогенетическую терапию с использованием препаратов тестостерона в комбинации с ингибиторами ФДЭ- 5. Как показывают результаты международных исследований и собственный клинический опыт, среди андрогенов именно Небидо считается препаратом выбора для проведения заместительной гормональной терапии пациентам с гипогонадизмом, эректильной дисфункцией и метаболическими нарушениями.