Профилактика и лечение гриппа и ОРВИ в соответствии с клиническими рекомендациями. Научно-практическая конференция «Ребенок и инфекции»

И.Н. Захарова

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) остаются глобальной проб­лемой мирового здравоохранения и представляют реальную угрозу здоровью населения. Человека на протяжении жизни сопровож­дают разные инфекции, и необходимым условием выживания является устойчивость организма к чужеродным агентам, его способность поддерживать гомеостаз. Наиболее распространенной причиной многих заболеваний считаются вирусы. Накопленные данные свидетельствуют о генетическом разнообразии вирусов, их способности видоизменяться и приспосабливаться в живой природе. За годы пандемии накоплен большой опыт лечения инфекционных вирусных заболеваний. Между тем появляются новые штаммы инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, а также данные о потенциально опасных вирусных инфекциях, вызывающих крупные вспышки заболеваемости.

Ученые Государственного объ­единения научных и прикладных исследований (CSIRO) Австралии назвали пять семейств вирусов, которые могут вызвать пандемию в будущем: коронавирусы, флавивирусы, тогавирусы, ортомиксовирусы и парамиксовирусы. Флавивирусы и тогавирусы переносятся комарами и клещами, вызывают лихорадку Денге, Чикунгунья и Японский энцефалит. В семейство ортомиксовирусов входят все штаммы вируса гриппа. Однако в перечне присутствуют и высоколетальные вирусы семейства парамиксовирусов, включающие вирус кори, вирусы Нипах и Хендра¹.

Команда ученых из Тель-Авивского университета идентифицировала 100 тыс. новых типов вирусов, что в девять раз превышает количество известных науке РНК-содержащих инфекционных агентов. Вирусы определили с помощью новых вычислительных технологий для сбора генетической информации.

Ранее в ледниках Тибета обнаружили древние вирусы и почти 1000 неизвестных видов бактерий. Американские ученые проанализировали образцы льда, взятые в 2015 г. на леднике Гулия в западном Китае. Этот лед образовался 15 тыс. лет назад на высоте более 6700 метров над уровнем моря. В нем микробиологи нашли 33 вируса, 28 из которых были ранее неизвестны.

Микробиологи стараются не повредить генетический код вирусов при извлечении их изо льда. Только у четырех образцов генетический код совпадает с научной базой данных известных вирусов: они относятся к семейству бактериофагов, которые заражают бактерии. Остальные 28 вирусов уникальны и не родственны друг другу. В их генетическом коде имеются участки, которые позволяют заражать клетки в условиях крайне низких температур. Ученые предполагают, что раньше они обитали в почвах и растениях, но среди животных и людей не встречались.

По словам эксперта Всемирной организации здравоохранения, координатора проекта PANDEM-2с по обеспечению готовности и реагирования на пандемию в рамках исследовательской программы ЕС профессора М. Коннолли, наиболее вероятным сценарием следующей пандемии может стать новый штамм гриппа, например вирус птичьего гриппа Н7N9 или другой новый коронавирус по типу COVID-19.

В нашей стране в январе – феврале 2023 г. в клинической практике стали встречаться случаи сочетания трех вирусов – COVID-19, гриппа и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (RSV). Сочетание вирусов, поражающих дыхательную систему, ассоциируется c более тяжелым и длительным течением заболевания. На тяжесть и продолжительность симптомов влияет множество факторов, таких как вакцинация, возраст пациента, хронические заболевания, своевременность и адекватность назначенного лечения.

Сегодня продолжается активное изучение коронавируса, проводятся исследования источника происхождения новых штаммов. Обсуждается множество конспирологических теорий о происхож­дении SARS-CoV-2, но ни одна из теорий лабораторного происхождения нового коронавируса пока не получила признания в научном мировом сообществе. Тем не менее очевидно, что пандемия COVID-19 не завершена, вирус продолжает непредсказуемо мутировать. При этом растет число людей, повторно заражающихся данной инфекцией. Повторное заражение коронавирусом значительно повышает риск смерти, гос­питализации и серьезных проблем со здоровьем.

По мнению ученых, существование микса штаммов SARS-CoV-2, способных уходить от иммунной защиты, затрудняет прогнозирование эпидемиологической ситуации. Развитие новых штаммов, вероятно, связано с несколькими весьма распространенными генетическими мутациями, большинство из которых приводит к аминокислотным изменениям в области шипикового белка вируса, называемого рецептор-связывающим доменом. Эта часть белка, необходимая вирусу для инфицирования клеток, служит мишенью для антител, обеспечивающих мощный иммунный ответ.

В Австралии, Юго-Восточной Азии распространяются новые варианты коронавируса ХВВ. Он обладает устойчивостью и высокой контагиозностью, объединяет два штамма омикрона, что позволяет ему уклоняться от иммунного ответа.

Согласно имеющимся данным, чем больше аминокислотных изменений в рецептор-связывающем домене вирусного варианта, тем быстрее он распространяется. Так, из микса всех омикронов штаммы BQ1.1 и ХВВ становятся доминантными формами вируса в Европе, Северной Америке, Азии. Согласно результатам исследований, проведенных в Сингапуре, Бангладеш, заболевание, вызванное штаммом ХВВ, характеризуется более легким течением.

В некоторых источниках прогнозируется новая волна коронавируса искусственного происхождения. При этом искусственный вирус может рассматриваться как самая контагиозная и опасная форма COVID-19.

Основой профилактики гриппа остается вакцинация. Снижение частоты вакцинации против гриппа среди населения приводит к увеличению заболеваемости. Главная опасность гриппа состоит в высоком риске развития осложнений. Их можно разделить на две группы:

связанные с течением гриппа, когда вирусы разносятся по всем органам с током крови и достигают центральной нервной системы, а продукты распада вирусных частиц и эпителия слизистых через два-три дня от начала симптомов оказывают токсическое действие, вызывая отек легких, энцефалит, менингит, невралгию, радикулоневрит, артрит;

возникшие при присоединении бактериальной инфекции, поскольку поврежденная вирусами слизистая легко инфицируется, например стафилококками и пневмококками, а вирус гриппа помогает им, угнетая местный клеточный иммунитет. В результате развиваются бронхит, пневмония, синусит, отит, гломерулонефрит, миокардит.

С учетом представленных данных становится очевидным необходимость применения при ОРВИ и гриппе эффективных противовирусных лекарственных средств, в частности иммунотропных. Среди них наиболее эффективным считается терапия интерферонами (ИФН). Как известно, ИФН – первая линия защиты организма от вирусов. Выработка ИФН у здорового человека начинается почти сразу, в первые часы после проникновения вируса в организм, пока не активизировались другие механизмы противовирусной защиты.

Биологический феномен ИФН заключается в участии в процессах распознавания и удаления чужеродной генетической информации. ИФН обладают выраженными противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым, антипролиферативным эффектами. ИФН оказывают противовирусный эффект путем индукции у клеток нечувствительности к вирусам. Иммуномодулирующий эффект ИФН обусловлен регулированием взаимодействия клеток, участвующих в иммунном ответе. Противоопухолевый эффект осуществляется за счет замедления или подавления роста культуры клеток и активизации противо­опухолевых механизмов иммунной системы. В свою очередь в основе антипролиферативного действия ИФН лежит подавление роста клеток за счет ингибирования синтеза РНК, протеинов, а также ростовых факторов, стимулирующих пролиферацию клеток.

На сегодняшний день препараты ИФН 1-го типа рассматриваются как плейотропные цитокины, которые являются первой линией защиты организма от вирусной инфекции. ИФН-альфа относится к ИФН 1-го типа и вырабатывается клетками иммунной системы в ответ на любую инфекционную атаку. В многочисленных исследованиях показано, что при гриппе, коронавирусах и метапневмовирусах максимальный эффект лечения достигается на фоне применения препаратов ИФН-альфа².

В исследованиях последних лет установлено, что у детей раннего возраста наблюдается возрастная недостаточность продукции ИФН-альфа. Так, мононуклеарные клетки крови у новорожденных намного слабее отвечают продукцией ИФН-альфа на стимуляцию вирусом RSV, чем у детей в возрасте 1–5 лет, у которых в свою очередь ИФН-ответ существенно ниже, чем у взрослых. При этом у людей в возрасте старше 65 лет снова происходит снижение выработки ИФН-альфа. Таким образом, низкая продукция ИФН-альфа в детском и пожилом возрасте говорит о незрелости или неполноценности защитных механизмов организма и обусловливает повышенную восприимчивость этих возрастных групп к различным вирусным инфекциям, соответственно необходимость своевременного применения препаратов ИФН³.

Коррекция вирус-индуцированной и возрастной недостаточности функции ИФН 1-го типа – рациональная стратегия лечения и экстренной постконтактной профилактики ОРВИ независимо от таксономической принадлежности вирусов.

ВИФЕРОН® (ООО «ФЕРОН») – российский комплексный противовирусный иммуномодулирующий препарат широкого спектра действия для детей и взрослых. В его состав входят человеческий рекомбинантный ИФН-альфа-2b и комплекс антиоксидантов (альфа-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота), усиливающих эффективность ИФН. Препарат разработан и запатентован группой российских ученых Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в 1985–1994 гг.

В ходе многолетних фундаментальных исследований ВИФЕРОН® прошел полный цикл клинических испытаний, зарегистрирован и успешно применяется с 1996 г. ВИФЕРОН® производится в удобных лекарственных формах: ректальные суппозитории, мазь и гель для наружного и местного применения.

За последние годы накоплен большой опыт успешного применения препарата ВИФЕРОН® и его внед­рения в клиническую практику при инфекционных заболеваниях. Проведены 18 крупномасштабных клинических исследований на базе 59 ведущих научных клинических центров России. В настоящее время в шести рандомизированных двойных слепых многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях изучаются эффективность и безопасность препарата ВИФЕРОН® при лечении широкого спектра заболеваний (ОРВИ/грипп, вирусные менингиты, заболевания шейки матки, аногенитальные бородавки, циститы, простатиты).

ИФН-альфа, входящий в состав препарата ВИФЕРОН®, включен в 30 федеральных стандартов оказания медицинской помощи взрослым и детям, утвержденных Минздравом России, стандарты диагностики и лечения инфекционных заболеваний у детей Минздрава Республики Узбекистан, а также в 27 протоколов диагностики и лечения инфекционных заболеваний у детей и взрослых, в том числе беременных, в РФ, в девять национальных протоколов лечения Республики Казахстан и Респуб­лики Таджикистан, в пять – Республики Молдова.

Необходимо подчеркнуть, что производство препарата ВИФЕРОН® (ректальные суппозитории, мазь и гель для наружного и местного применения) осуществляется в соответствии с требованиями российского и зарубежного законодательства. ООО «ФЕРОН» – одна из первых в России компаний, получивших заключение Минпромторга России о соответствии производства международным стандартам качества GMP. В процессе производства активное вещество препарата ИФН-альфа-2b контролируется по 22 показателям.

На сегодняшний день отечественный комплексный препарат ВИФЕРОН® успешно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционно-воспалительных заболеваний у детей и взрослых, в том числе беременных. ВИФЕРОН® включен в три федеральных стандарта оказания медицинской помощи как препарат, рекомендованный для лечения гриппа и ОРВИ у детей, а также в три федеральных протокола лечения данных заболеваний. Кроме того, применение препарата ВИФЕРОН® предусмотрено клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям, больным аденовирусной инфекцией, парагриппозной инфекцией, коклюшем.

В ряде исследований подтверждена клиническая и ИФН-модулирующая эффективность препарата при ОРВИ верхних и нижних дыхательных путей у детей. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании изучали эффективность и безопасность препарата ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные (ИФН-альфа-2b 150 000, 500 000, 1 000 000 МЕ), при гриппе и других ОРВИ у 284 детей в возрасте от месяца до 18 лет с функциональными и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья (II–IV группа здоровья).

Результаты исследования показали, что элиминация вирусов у детей, принимавших ВИФЕРОН®, происходила в 2,5 чаще, чем у детей группы плацебо. Наблюдение за детьми в течение шести месяцев по окончании терапии выявило, что на фоне ИФН-терапии препаратом ВИФЕРОН® отсутствовали рецидивы гриппа и ОРВИ. При использовании препарата продолжительность затрудненного дыхания у детей была короче в 1,4 раза, лихорадки – в три раза, катарального синдрома и интоксикации – в 1,8 раза.

Доказано, что использование в схемах лечения детей с ОРВИ препарата ВИФЕРОН® достоверно снижает тяжесть и длительность заболевания, способствует профилактике рецидивов гриппа и ОРВИ.

Как показал метаанализ 17 исследований влияния препарата на основе интерферона альфа-2b с витаминами E и C на течение гриппа и ОРВИ у детей, применение различных форм ИФН-альфа-2b в сочетании с витаминами E и C (ВИФЕРОН®) приводит к достижению быстрейшей элиминации вируса в сочетании с сокращением частоты осложнений, улучшению показателей иммунного ответа, сокращению периода нормализации интерферонового статуса⁴.

У детей раннего возраста, особенно недоношенных, при инфекционных заболеваниях отмечается нарушение функционирования системы ИФН, уменьшаются способность к индуцированной продукции ИФН-альфа и антиоксидантный потенциал сыворотки крови, что снижает эффективность защитных свойств организма и является обоснованием для проведения ИФН-терапии⁵.

Важно, что препарат ВИФЕРОН® в форме суппозиториев разрешен к применению с первых дней жизни ребенка. В ходе исследований доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность препарата ВИФЕРОН® у детей раннего возраста и новорожденных⁶.

В многочисленных зарубежных и отечественных исследованиях подтверждена терапевтическая эффективность ИФН-альфа-2b у больных COVID-19. Доказано, что SARS-CoV-2 чувствителен к виростатическому действию ИФН 1-го типа⁷.

В консенсусе китайских экспертов по диагностике, лечению и профилактике инфекции, вызванной новым коронавирусом, у детей в 2020 г. было заявлено, что ИФН-альфа является препаратом выбора для лечения пневмонии при COVID-19⁸.

Нарушение регуляции системы ИФН – ключевая детерминанта патогенеза COVID-19. При репликации в клетках хозяина SARS-CoV-2 не запускается система ИФН, что сопряжено с гетерогенной продукцией ИФН-альфа и нивелированием его выработки. Результаты исследований подтверждают потенциал ИФН при терапевтическом вмешательстве⁹.

Кроме того, низкий уровень ИФН-альфа-2b в плазе крови больных COVID-19 ученые рассматривают как маркер, указывающий на риск развития критического состояния¹⁰.

По другим данным, тяжелое течение COVID-19 связано с нарушением Т-клеточных реакций иммунитета, которые проявляются в виде истощения Т-клеток CD4+ и CD8+. Нарушение Т-клеточного звена иммунитета может быть результатом недостаточной продукции ИФН. Лечение пациентов с коронавирусной инфекцией ИФН-альфа-2b ускоряет вирусный клиренс¹¹.

В отечественном рандомизированном открытом исследовании эффективности и безопасности применения препарата ВИФЕРОН®, суппозитории ректальные, и ВИФЕРОН®, гель для местного и наружного применения, в терапии новой коронавирусной инфекции у детей участвовали три научно-исследовательских центра в Москве, Красноярске и Казани: ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» Департамента здравоохранения Москвы, ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России на базе КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1»¹², ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России на базе Городской клинической больницы № 1¹³.

420 детей в возрасте от одного года до 17 лет были поровну разделены на две группы – основную и конт­рольную. Пациентов основной группы распределили на две подгруппы в зависимости от возраста и назначенной терапии. В первую подгруппу вошли дети от года до семи лет, получавшие ВИФЕРОН® в форме ректальных суппозиториев в дозе 1 000 000 МЕ два раза в сутки в комбинации с препаратом ВИФЕРОН® гель пять-шесть раз в сутки местно (на слизистую оболочку носа). Вторую подгруппу составили дети от восьми до 17 лет, получавшие ректальные суппозитории ВИФЕРОН® 3 000 000 МЕ два раза в день в комбинации с препаратом ВИФЕРОН® гель местно пять-шесть раз в день. В контрольной группе назначали препарат с прямым противовирусным действием умифеновир в возрастной дозе в течение десяти дней.

В исследовании на базе Детской городской клинической больницы им. З.М. Башляевой (Москва) у пациентов основной группы, получавших комбинированную терапию препаратом ВИФЕРОН® в форме суппозиториев ректальных и геля, быстрее купировались клинические симптомы заболевания (уменьшение заложенности носа, кашля) по сравнению с детьми контрольной группы. Оценка влияния комплексной терапии препаратами ВИФЕРОН® на продолжительность отдельных симптомов COVID-19 продемонстрировала, что у детей на фоне лечения в четыре раза быстрее, чем у детей контрольной группы, уменьшился насморк, в 1,8 раза – заложенность носа, в пять раз – нарушение обоняния, в семь раз – нарушение вкуса, в три раза – боль в горле и в 1,7 раза – зуд в глазах. Кроме того, при использовании препарата ВИФЕРОН® элиминация вирусов достигалась достоверно быстрее.

По данным исследователей из КГБУЗ «Красноярская межрайонная детская клиническая больница № 1» (Красноярск), отрицательные результаты мазков на SARS-CoV-2 были получены у 96,9% пациентов, принимавших препарат ВИФЕРОН®, и у 39,1% детей, получавших умифеновир.

В группе больных, получавших комплексную терапию препаратами ВИФЕРОН®, статистически значимо увеличивался уровень специфических антител к SARS-CoV-2, а также чаще наступала элиминация вируса SARS-CoV-2 из кишечного эпителия по сравнению с пациентами контрольной группы.

Таким образом, своевременная этиотропная терапия с использованием ИФН-альфа-2b в комбинации с антиоксидантами направлена на снижение продолжительности заболевания и предотвращение развития тяжелых форм COVID-19 у детей.

На основании представленных данных можно констатировать, что широкий спектр противоинфекционной и иммуномодулирующей активности, высокая эффективность, благоприятный профиль безопасности и удобство применения лекарственных форм препарата ВИФЕРОН® позволяют рекомендовать его для применения в комплексном лечении и профилактике гриппа, ОРВИ, в том числе COVID-19, у детей и взрослых.