Оценка риска и профилактика падений у пациентов

Рис. 1. Основные внутренние факторы риска падения

Рис. 2. Основные внешние факторы риска падения

Рис. 3. Основные причины падения в пожилом возрасте

Рис. 4. Спектр последствий перенесенного падения

Падение – событие, в результате которого человек оказывается лежащим на низком уровне (земле, полу или другой поверхности), за исключением случаев нанесения удара, потери сознания, внезапного паралича или эпилептического припадка [1]. В структуре смертности взрослого населения падения занимают ведущие позиции наряду с дорожно-транспортными происшествиями и отравлениями. Падения нередко становятся причиной серьезных последствий, требующих медицинского вмешательства. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно происходит до 37,3 млн таких падений. Установлено также, что большему риску падений подвержены лица пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) [1]. При этом 20–30% переживших падение в пожилом возрасте требуются неотложная медицинская помощь, проведение оперативного вмешательства с последующим уходом и реабилитацией [2].

Лечение и реабилитация больных после падений связаны со значительными затратами системы здравоохранения. Так, в Российской Федерации траты на лечение последствий перенесенного падения, например на лечение перелома шейки бедра, могут достигать 300 тыс. руб. без учета расходов на последующую длительную реабилитацию.

Таким образом, снижение риска падений и организация безопасного пространства для пациентов с нарушением равновесия является социально значимой задачей, особенно с учетом поддержания активного долголетия.

Этиология и классификация падений

При старении организма происходит ухудшение двигательной функции и нарушение равновесия, что увеличивает риск падений у пожилых пациентов [3]. Существенный вклад в повышение риска падений вносят сопутствующие заболевания, особенно неврологические [4] и ортопедические [5, 6].

На сегодняшний день также установлены причины, или факторы риска, падения. Под факторами риска подразумевают характеристику, состояние или привычку, повышающие возможность развития определенного заболевания, поражения или состояния. Соответственно выявление факторов риска и их последующая модификация способны уменьшить риск падения. Установленные на сегодняшний день факторы риска падения можно разделить на две большие группы: внутренние, связанные с процессами, происходящими в организме, и внешние, связанные с окружающей средой. Внутренние факторы могут быть обусловлены физиологическими (общее старение организма) и патологическими (заболевания, приводящие к повышению риска падения) процессами, а также особенностями поведения (поведенческие факторы) (рис. 1).

Внешние факторы принято подразделять на факторы окружающей среды и социально-экономические факторы (рис. 2). Факторы окружающей среды отражают взаимодействие человека со средой обитания, внешним пространством. Они, как правило, не приводят к падению, однако создают предпосылки для него. В свою очередь социально-экономические факторы отражают взаимодействие человека с обществом, его социальные и экономические условия жизни. Недостаток социального взаимодействия, поддержки и экономические ограничения доступности средств адаптации к окружающей среде приводят к повышению риска падения.

Анализ факторов риска стал основой классификации падений в зависимости от их предсказуемости:

• случайное падение – падение, связанное с факторами окружающей среды (неровный или мокрый пол, препятствия), а также с недооценкой окружающего пространства (например, во время гололеда необращение внимания на замерзшие участки);
• прогнозируемое падение – падение, связанное с установленными по скрининговым шкалам факторами риска (нарушение равновесия, походки, зрения и др.);
• непрогнозируемое падение – падение, связанное с неизвестными ранее факторами риска, которые не могли быть спрогнозированы при помощи скрининговых шкал (синкопальное состояние, гипогликемия, инсульт и др.).

Необходимо отметить, что крайне редко к падению приводит какой-то один фактор. Обычно это совокупность факторов. Воздействие на модифицируемые факторы, например лечение заболевания и изменение окружающего пространства, будет способствовать снижению риска падения и, следовательно, предотвращению последствий падения для пациента.

Особое внимание требуют пожилые пациенты, у которых с течением жизни количество факторов риска только увеличивается, а значит, повышается и вероятность падений, при этом в несколько раз. В данной когорте каждое падение является многофакторным [7]. Помимо классических причин оно связано с низкой физической активностью, нарушением равновесия, слабостью и саркопенией. Такие нарушения в совокупности с недостаточно хорошо организованной окружающей средой приводят к падению с серьезными и даже инвалидизирующими последствиями [8].

Если ранжировать основные причины падения у пожилых пациентов, то на первый план выходят случайные (внезапные) падения, связанные с окружающим пространством (рис. 3) [9]. Именно поэтому очень важно у данной категории пациентов своевременно проводить диагностические и профилактические мероприятия.

Оценка риска падений

Для оценки вероятности падения принято использовать термин «риск падения». Данный термин является собирательным. Он объединяет все базовые причины и факторы и позволяет количественно оценить вероятность падения.

Оценка риска падения медицинским персоналом в первую очередь необходима для своевременного проведения мер профилактики. В настоящее время пациенты подразделяются на три группы риска, каждой из которой присвоена своя цветовая зона [10]:

группа без риска падения (зеленая зона) – пациенты, у которых вероятность падения в повседневной жизни в связи с заболеванием или другим состоянием здоровья отсутствует. Им не требуется дополнительного внимания, и настороженность в отношении них в плане профилактики падения отсутствует;

группа с низким риском падения (оранжевая зона) – пациенты, у которых вероятность падения в повседневной жизни низкая и обусловлена заболеванием или состоянием здоровья. Данные больные требуют незначительного внимания и настороженности как со стороны самого пациента, так и со стороны родственников и медицинского персонала. Меры профилактики падений у них осуществляются в плановом порядке;

группа с высоким риском падения (красная зона) – пациенты, у которых вероятность падения в повседневной жизни высокая в связи с заболеванием и состоянием здоровья. Они требуют повышенного внимания и настороженности со стороны самих себя, родственников и медицинского персонала. В данной когорте меры профилактики падений проводятся незамедлительно.

Одной из самых главных проблем у перенесших даже одно падение считается формирование порочного круга (рис. 4), ассоциированного со значительным повышением риска падения в следующие четыре месяца.

Такой порочный круг имеет место практически в 90% случаев. Чаще всего он формируется у пациентов в пожилом возрасте [11]. После падения, особенно если оно сопровождалось травмой или другими осложнениями, возникает страх повторного падения, который в свою очередь приводит к снижению физической активности и чрезмерной осторожности. Спустя несколько месяцев снижение физической активности приведет к снижению мышечной силы и формированию нарушения походки и равновесия, что в свою очередь повысит риск повторного падения.

Сразу после свершившегося падения важно своевременно обратиться за медицинской помощью. Задача специалиста – вмешаться в процесс и помочь пациенту избежать повторных событий. Как показывает практика, у пациентов из группы высокого риска своевременные реабилитационные мероприятия позволяют снизить риск повторного падения на 20–40% [2].

Основным решением проблемы падений является своевременная оценка риска. С этой целью довольно широко применяются различные шкалы. Клиническая оценка представляется наиболее простым и быстрым методом, позволяющим установить риск падения и составить рекомендации по его профилактике [12, 13]. В настоящее время существует большое количество методов оценки риска падения. К наиболее популярным можно отнести шкалу падений Морзе, шкалу Хендрикса, шкалу баланса Берга, тест «Встань и иди». Данные шкалы и тест достаточно хорошо зарекомендовали себя для скрининга на предмет падений в разных группах пациентов [14–16]. Однако все они являются субъективными и часто зависят от правильной постановки вопроса или задачи врачом, требуют соблюдения определенных правил, нарушение которых приводит к недостоверным результатам [17]. Именно поэтому в последние годы увеличилось число инструментальных технологий, позволяющих обнаружить или спрогнозировать возможный риск падения. Кроме того, проводится много исследований по прогнозированию падений [18]. С этой целью применяются системы с различными носимыми сенсорами [19, 20]. Носимые устройства позволяют сделать два вида прогноза:

долгосрочное прогнозирование риска, то есть оценивается риск падения в перспективе (как правило, на основании клинической картины и клинической оценки в целом) [21];

краткосрочное прогнозирование риска падения, то есть оценка данных в режиме реального времени и сигнализация о риске падения для пациента или медицинского персонала [19].

Необходимо отметить, что, согласно данным метаанализа [22], системы краткосрочного прогнозирования риска (сигнальные устройства и датчики, сообщающие о падении медицинскому персоналу) не оказывают существенного влияния на снижение частоты падений, поэтому им присвоена слабая рекомендация по классификации GRADE. Таким образом, они могут быть использованы только с целью более быстрого оказания медицинской помощи уже упавшему пациенту.

Среди инструментальных методов долгосрочного прогнозирования риска следует выделить анализ кинематики и биомеханики движений при помощи носимых сенсоров [20], анализ показателей работы сердечно-сосудистой системы [23], поверхностную электромиографию [24, 25]. Однако в настоящее время, несмотря на большое количество технологий и методов, универсальный и валидированный инструмент оценки риска падения для разных категорий пациентов отсутствует [18, 26].

Если рассматривать методики, основанные на инструментальной оценке клинической картины, то чаще применяются клинические шкалы. Более широко используются шкала баланса Берга и тест «Встань и иди». При этом система инструментальной оценки различна – это и датчики с гироскопом и акселерометром, работающие через специальное программное обеспечение без контроля врача [27, 28], и комбинированные устройства с тремя датчиками давления для стопы в виде стельки и акселерометрами для бедра [21], и умные стельки с 16 датчиками давления и комбинированным устройством, включающим акселерометр, гироскоп и магнитометр [29]. Практически все предлагаемые технические решения для оценки риска падения требуют навыков врача в интерпретации результатов, так как либо оценивают только один компонент нарушения равновесия (опросники, шкала баланса Берга, тест «Встань и иди»), либо требуют дополнительного оборудования и навыков интерпретации данных (стабилографические платформы, системы захвата движений, стереокамеры, специальные маркеры, носимые датчики). Даже разработанные за рубежом мобильные приложения направлены лишь на более удобное прохождение опросов и организацию стандартных тестов [30–33].

На сегодняшний день проведен ряд исследований, показавших перспективность диагностики различных заболеваний по походке – болезни Паркинсона, депрессии и т.д. [34–36].

Определение риска падения является менее специфической задачей, а значит, потенциально выполнимой при обработке видеозаписи системой искусственного интеллекта. О перспективности такого подхода свидетельствуют появление возможности проводить анализ с помощью стереокамер и датчиков, а также значительное улучшение моделей HPE (human pose estimation). Это модели оценки позы и движений человека при обработке 2D-видео, то есть видео, снятого на одну камеру [37].

Таким образом, в целях прогнозирования риска падения на первое место выходят технологии, основанные на объективной оценке походки с применением искусственного интеллекта.

Профилактика падений

У пациентов с риском падения в профилактических целях могут применяться разные подходы: обучение по проблеме риска падения, классическая лечебная гимнастика, тренировки с использованием специализированного медицинского оборудования, коррекция окружающего пространства, коррекция и лечение заболеваний, повышающих риск падения, и многое другое.

Согласно данным одного из наиболее крупных метаанализов [22], в настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования, позволяющие судить об эффективности адаптации окружающей среды и коррекции внешних факторов риска падения, таких как ношение обуви без задника или на скользкой подошве, неиспользование дополнительной опоры. Однако исследования, посвященные эффективности многофакторных вмешательств (применение двух и более мер по профилактике падений), продемонстрировали необходимость адаптации окружающей среды, в том числе адаптации медицинских учреждений и оснащения их отделений устройствами и поручнями для предотвращения падения [38].

Наиболее эффективным подходом в долгосрочной перспективе является регулярное выполнение физических упражнений на тренировку баланса [22]. При этом упражнения без использования специализированных реабилитационных устройств продемонстрировали низкий уровень доказательности по классификации GRADE. Применение реабилитационных устройств ассоциировалось с большей эффективностью и соответственно с более высоким уровнем доказательности [22, 39].

Таким образом, для профилактики падений на первый план выходят специализированные реабилитационные упражнения с применением различных современных и инновационных технологий/устройств.

Еще одним эффективным методом профилактики падений признано обучение и консультирование пациентов по данной проблеме. Однако рекомендация с высокой степенью доказательности данного подхода установлена только для пациентов без когнитивных нарушений [22]. Существует лишь ограниченное количество исследований, посвященных групповым образовательным программам (школы и тренинги) по профилактике падений [40] и показавших их высокую эффективность в снижении частоты падений, а также в преодолении страха таковых.

Следовательно, одним из возможных направлений профилактики падения может стать организация школы для пациентов с умеренным и высоким риском.

Не менее важным считается обучение медицинского персонала современным методам оценки и профилактики падений. С этой целью создаются различные медицинские школы и сообщества. Одним из таких медицинских сообществ в Российской Федерации стало сообщество «Падающий пациент» (https://fallingpatient.ru/). Организацией на регулярной основе проводятся различные мероприятия и курсы для врачей и медицинских работников.

Заключение

В настоящее время проблема падения является актуальной и социально значимой. Качественная и ранняя диагностика риска падения позволяет подобрать эффективные способы профилактики. Своевременная и правильная реабилитация пациентов, перенесших падение, помогает разорвать порочный круг и уменьшить риск повторного падения. Все это в совокупности способствует не только улучшению качества жизни больных, но и значительному снижению нагрузки на систему здравоохранения.