Профилактика отдаленных последствий после хирургического аборта

Рисунок 1. Профилактика отдаленных последствий хирургического аборта и внутриматочных вмешательств

Частота различных осложнений после хирургического аборта, по данным отечественных и зарубежных авторов, колеблется от 16% до 52%. Поэтому проблема сохранения и восстановления репродуктивной функции является крайне актуальной для женщин, подвергшихся операции искусственного прерывания беременности.

Частота осложнений абортов повышается в зависимости от их количества. Так, по данным Н.Л. Никифоровского и др., при наличии 1-2 абортов вероятность возникновения осложнений составляет 3-4%, при наличии в анамнезе 3-4 абортов – 18-20%. Женщины, перенесшие 6-7 абортов, в 100% случаев рискуют иметь осложнения. При прерывании первой беременности у молодых нерожавших женщин осложнения отмечаются в 45,5-59,4% случаев.

Среди неблагоприятных исходов абортов выделяют непосредственные осложнения, возникающие во время операции, – кровотечение и перфорация матки; ранние – гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса; поздние (отсроченные) – нарушения менструального цикла; отдаленные – повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, психогенные расстройства, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (метаболический синдром). По данным В.И. Кулакова, через один год после искусственного аборта нарушения в репродуктивной системе обнаруживаются у 15,2% женщин, через 3-5 лет – у 52,4%.

Нередко возникшие осложнения принимают затяжное хроническое течение, которое приводит к выраженным анатомическим изменениям гениталий, что может явиться причиной последующего бесплодия, невынашивания беременности, внематочной беременности. Так, например, искусственный аборт в анамнезе имели 40-44% женщин, оперированных по поводу внематочной беременности, 50-55% женщин – с вторичным бесплодием. Воспалительные заболевания органов малого таза отмечены у 27,3-40,4% пациенток, имевших в анамнезе аборт; невынашивание беременности и истмико-цервикальная недостаточность – у 13,7-50%; доброкачественные новообразования – у 6,8%; депрессивные состояния – у 1-9,1% пациенток.

Исследования показывают, что, помимо анатомических изменений в половых органах, искусственное прерывание беременности является непосредственной причиной функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе. Это проявляется в виде олигоменореи, аменореи, гиперпролактинемии, вторичных поликистозных яичников – патологических состояний, которые занимают ведущее место в структуре отдаленных осложнений. Их частота колеблется от 3 до 59,1%.

Патогенез отдаленных последствий дилатации и кюретажа

Вызывая дефицит эстрогенов, аборт обусловливает торможение процессов физиологической пролиферации эндометрия, что неблагоприятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансформацию. Искусственное прерывание беременности, при котором имеет место травма эндометрия, может изменить свойства рецепторов к половым стероидам и тем самым приводит к нарушению специфического ответа со стороны матки. Изучение структуры эндометрия у пациенток после аборта позволило выявить два возможных варианта ее восстановления: формирование смешанной формы гипопластического эндометрия, которая развивается при воздействии малых концентраций обоих видов половых стероидов, и формирование железисто-кистозной гиперплазии эндометрия по смешанному типу, что свидетельствует об относительной гиперэстрогении и сниженном влиянии гестагенов. Во всех случаях искусственный аборт, наряду с дисгормональными нарушениями, ведет также к повреждению рецепторного аппарата матки, расстройству нейрогуморальных процессов, дистрофическим изменениям эндометрия.

Представляется интересным анализ исследований, посвященных изучению влияния прерывания первой беременности на возникновение в дальнейшем злокачественных опухолей гормонально-зависимых органов. Установлено, что аборт вызывает резкое нарушение начавшихся в организме процессов адаптации к сосуществованию с плодом: внезапно нарушается деятельность эндокринной, иммунной, нервной и других систем по механизму, определяемому некоторыми авторами как «гормональный стресс». При повторных абортах такие изменения могут накапливаться, приводя в итоге к хроническим эндокринным нарушениям и прежде всего к прогестерондефицитным состояниям. Последние в свою очередь способствуют нарушению механизмов регуляции клеточного роста и дифференциации, ухудшению иммунного статуса организма, что прямо или косвенно приводит к развитию опухолей.

В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе прерывание первой беременности, высказываются предположения о взаимосвязи возникновения эндометриоза и аборта. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были выявлены при нарушении менструального цикла после аборта у каждой второй женщины.

В результате прерывания беременности могут происходить и изменения в молочных железах. Структура молочных желез изменяется за счет значительного нарастания железистых элементов и увеличения объема желез. Прерывание беременности происходит в период активной физиологической пролиферации железистой ткани молочных желез и может оказывать отрицательное воздействие, явиться «пусковым» фактором для перехода физиологической пролиферации в патологический процесс и привести к развитию мастопатии.

Экономические последствия

По оценке некоторых специалистов, прямой экономический ущерб от абортов и их осложнений составляет не менее 5% от общего бюджета здравоохранения.

Профилактика отдаленных последствий хирургического аборта

Эксперты ВОЗ утверждают, что использование современных безопасных технологий прерывания беременности – медикаментозного метода и вакуумной аспирации – позволит существенно сократить материнскую смертность и частоту осложнений (2-3). Так, материнская смертность при выполнении аборта на ранних стадиях современными безопасными методами не превышает 1 случая на 100 тыс. вмешательств, и в подавляющем большинстве случаев у женщин, которым правильно был выполнен искусственный аборт, не будет каких-либо отдаленных последствий такого вмешательства с точки зрения их общего самочувствия или состояния репродуктивного здоровья. Исключения составляет лишь незначительная доля женщин. Научные исследования не подтверждают связь между безопасно индуцированным абортом в первом триместре и неблагоприятными исходами последующих беременностей. Надежные эпидемиологические данные не свидетельствуют о существовании повышенного риска возникновения рака молочной железы у женщин, прервавших беременность в первом триместре. Судя по результатам тщательного проведенного обзора исследований, психологические остаточные явления имеют место у незначительного числа женщин и, по всей вероятности, представляют собой продолжение состояний, которые наблюдались ранее.

Осложнения медикаментозного аборта отмечаются только в раннем периоде и в совокупности не превышают 5% (продолжающаяся беременность – 0,9-1,1%, неполный аборт – 1,8-2,9%, кровотечение – 0,33-1,4%, инфекция – 0,09-0,5%), что в десятки раз меньше, чем при дилатации и кюретаже (20-21).

Осложнения, требующие госпитализации после вакуумной аспирации, не превышают 0,1% (22). При этом требуется соблюдение определенных условий выполнения манипуляции: «бесконтактная методика» (профилактика инфекционных осложнений), использование гибких пластиковых канюль и отказ от контрольного кюретажа матки с заменой его на визуальный осмотр удаленных тканей (профилактика травмы эндометрия и трубно-перитонеального бесплодия), выбор размера канюли в соответствии со степенью раскрытия шейки матки, а в сроках более 8 недель или у нерожавших женщин во всех сроках – подготовка шейки матки мифепристоном или мизопростолом (профилактика травматизации шейки матки и истмико-цервикальной недостаточности), предпочтительное использование методов местного обезболивания в сочетании с анальгетиками, седативными средствами и вербальной поддержкой (профилактика риска анестезиологического пособия). При этом необходимо предоставить женщине выбор как метода прерывания беременности, так и метода обезболивания (2, 25).

Согласно рекомендациям ВОЗ, организаторы здравоохранения и лица, формулирующие политику в этой сфере, должны принять все возможные меры к тому, чтобы медикаментозный метод и вакуумная аспирация пришли на смену кюретажу полости матки (2).

Пути оптимизации профилактики нарушений репродуктивного здоровья у женщин, перенесших хирургический аборт

Учитывая высокую частоту осложнений после дилатации и кюретажа, в России принята тактика проведения реабилитационных мероприятий после прерывания беременности этим методом.

Реабилитация и восстановительное лечение – это процесс или система медицинских мероприятий, направленных на устранение или компенсацию нарушений, вызванных произведенным вмешательством, в системах и органах.

Реабилитация после хирургического аборта традиционно включает в себя комплекс мероприятий, направленных на профилактику отдаленных последствий, и предполагает: гормональную контрацепцию, антибактериальную терапию (короткий курс), прием антистресс-витаминов, коррекцию иммунологического статуса, физиотерапевтическое лечение.

Каскад нарушений, вызванных «гормональным стрессом» и травмой эндометрия во время выполнения кюретажа, в 40% случаев приводит к формированию хронического эндометрита (7) и в дальнейшем – к развитию гиперпластических заболеваний органов репродукции (18).

С целью их предотвращения была разработана стратегия первичной профилактики, предусматривающая формирование групп риска (анамнез, образ жизни, сексуальное поведение), раннее выявление женщин с неблагоприятным гормональным фоном, обусловленным сдвинутым в неблагоприятную сторону метаболизмом эстрадиола (оценка экскреции «физиологического» (2-ОНE1) и «канцерогенного» (16a-OHE1) эстрогенов), и его последующая медикаментозная коррекция с целью переключения метаболизма эстрадиола в сторону 2-ОНE1 (24), а также популяризация здорового образа жизни и повышение значимости статуса женщины-матери.

Учитывая то, что частота абортов остается все еще очень высокой и то, что около 80% из них прерываются методом дилатации и кюретажа, поиск новых средств и методов реабилитации после хирургического аборта продолжает оставаться актуальным.

Согласно современным представлениям, идеальная профилактика гиперпластических заболеваний должна предусматривать ингибирование максимального числа звеньев их патогенеза, а именно: подавление воспалительной реакции в эндометрии, снижение клеточной пролиферации, повышение общей иммунной реактивности организма и антибактериальное действие (4). Все указанные биологические процессы оказываются «под прицелом» нового современного направления консервативной терапии – т.н. «таргетной» терапии, или иначе «терапии целевого, направленного действия». Такого рода фармацевтические препараты избирательно модулируют функции сигнальных белков («молекулярных мишеней»), опосредующих переход нормальных клеток и тканей в трансформированные (опухолевые).

В настоящее время с позиций молекулярной медицины доказана патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность двух соединений природного происхождения этой группы – индол-3-карбинола (I3C) и эпигаллокатехин-3-галлата (EGCG) (4, 8, 19, 23). Известен ряд работ, выполненных в ММА им. И.М. Сеченова коллективом под руководством профессора И.С. Сидоровой, в которых показано улучшение результатов комплексного лечения миомы матки и эндометриоза при использовании I3C и EGCG (8-17).

Оказалось, что совместное применение индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата усиливает действие каждого из них в отдельности. Добавление к этим веществам микроэлементов меди, йода, железа, селена и марганца с целью повышения антиоксидантного действия и восполнения микроэлементного состава в организме привело к созданию нового препарата – Промисан®.

Патогенетически обоснованная фармакологическая коррекция возможных нарушений с помощью препарата Промисан® подразумевает восстановление нарушенного баланса молекулярно-биологических процессов путем блокирования пролиферации (снижение патологической эстрогенной стимуляции и гиперэкспрессии факторов роста) и неоангиогенеза, индуцирования апоптоза, подавления провоспалительных внутриклеточных сигналов, а также ингибирования инвазии клеток эндометрия в миометрий (19). Другими словами, активные компоненты Промисана® – I3C и EGCG – на молекулярном и субмолекулярном уровне эффективно нормализуют в организме метаболизм эстрогенов, блокируют все основные пути патологической клеточной пролиферации, тормозят провоспалительные процессы, подавляют распространение патологически измененных клеток эндометрия за пределы матки, но одновременно с этим стимулируют избирательный апоптоз клеток, имеющих повышенный пролиферативный потенциал. Чрезвычайно важным моментом является также способность активных компонентов препарата Промисан® – I3C и EGCG – нормализовать процессы клеточной репарации в эндометрии, которые протекают с участием стволовых клеток. Известно, что при неблагоприятных условиях (хроническое воспаление, стресс, гормональный дисбаланс, наличие других факторов риска) с большей степенью вероятности возникающих после инвазивного абортивного вмешательства, нормальный ход репаративных клеточных процессов в эндометрии нарушается, что приводит к образованию из нормальных стволовых клеток пула так называемых «опухолевых стволовых клеток», являющихся резервуаром растущего опухолевого очага. Следует также отметить, что EGCG обладает самостоятельной антибактериальной, антиоксидантной и антиаллергенной активностью, а также способностью нормализовать и укреплять состояние капилляров (4-6).

Включение в состав препарата минерального премикса позволяет оказывать влияние на обмен веществ, стимулирует выработку гемоглобина, усиливает антиоксидантную и антипролиферативную активность.

Для профилактики отдаленных неблагоприятных последствий после хирургического аборта Промисан® следует принимать по 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3 месяцев.

Есть все основания считать, что препарат Промисан® со временем станет одним из основных препаратов в патогенетической профилактике онкологических и предшествующих им гипер- и неопластистических заболеваний репродуктивной системы (1).