Пять принципов вестибулярной реабилитации

Согласно классическим представлениям роль вестибулярной системы сводится к обеспечению равновесия и контролю за движениями глаз. Вместе с тем в последние годы получены данные о том, что вестибулярная система участвует и в обеспечении многих других функций, среди которых восприятие пространства и навигация [1], внимание [2], память [3] и даже воображение и способность к общению [4, 5]. В результате вестибулярные расстройства могут проявляться головокружением, осциллопсией, неустойчивостью, нарушениями навигации, памяти и внимания. Все это значительно снижает качество жизни и работоспособность, приводит к социальной дезадаптации пациентов [6].

Своевременное лечение вестибулярных нарушений во многих случаях позволяет восстановить функции вестибулярной системы или по меньшей мере компенсировать их повреждение. Основу современного лечения вестибулярных заболеваний составляет вестибулярная реабилитация.

Первые упражнения вестибулярной гимнастики были предложены в 1940-х гг. английскими врачами T. Cawthorne и F.S. Cooksey. Они заметили, что раненые, страдающие головокружением и неустойчивостью из-за повреждений лабиринта внутреннего уха, восстанавливаются тем быстрее, чем больше двигаются. Разработанные упражнения вестибулярной гимнастики широко используются и в настоящее время. Вместе с тем подходы к вестибулярной реабилитации продолжают активно развиваться, дополняться и совершенствоваться. В результате были выявлены факторы, стимулирующие или, напротив, замедляющие вестибулярную компенсацию. Ниже приведены некоторые важные принципы, которых необходимо придерживаться при составлении программ вестибулярной реабилитации пациентов с различными повреждениями центрального и периферического отделов вестибулярной системы.

Начинать реабилитацию как можно раньше

В ряде исследований были показаны эффективность раннего начала реабилитационных мероприятий и лучшее восстановление утраченных после перенесенного инсульта функций в сравнении с отсроченной реабилитацией [7]. Можно ли экстраполировать эти данные на группу пациентов с периферическими вестибулярными расстройствами? Влияние сроков активизации после вестибулярного повреждения на полноту восстановления было изучено экспериментально. Оказалось, что животные, чья двигательная активность была ограничена в ранний восстановительный период после одностороннего повреждения периферического вестибулярного анализатора, значительно хуже адаптировались к вестибулярному дефициту в сравнении с теми, чья активность не ограничивалась. Так, животные, обездвиженные на первой или третьей неделе после одностороннего повреждения периферического вестибулярного анализатора, спустя шесть недель оказались на 40 и 50% соответственно менее компенсированными в сравнении с теми, чья подвижность не была ограничена [8].

С учетом результатов экспериментальных исследований можно заключить, что начинать реабилитацию при повреждениях периферической вестибулярной системы следует не позднее первой недели заболевания. Перенос сроков начала реабилитации скорее всего замедлит вестибулярную компенсацию и продлит сроки нетрудоспособности.

Не использовать однообразные упражнения

Большое разнообразие вестибулярных заболеваний и, следовательно, механизмов их развития наряду с многочисленными и крайне вариабельными стратегиями компенсации утраченных функций делает невозможным разработку универсальной программы реабилитации. Например, компенсируя нарушенный вестибулоокулярный рефлекс после односторонней периферической вестибулопатии, одни больные непроизвольно закрывают глаза при повороте головы в сторону, другие часто моргают, третьи стараются поворачивать голову медленнее или вместе с туловищем. Наконец, как установили немецкие ученые, у некоторых пациентов с периферической вестибулопатией подавляется активность зрительной коры при оптокинетической стимуляции, что, по-видимому, является реакцией на осциллопсию, вызванную вестибулопатией. Перестройка зрительной коры, вероятно, позволяет игнорировать смещение изображения, вызванное нарушенным вестибулоокулярным рефлексом [9].

При подборе упражнений для вестибулярной реабилитации прежде всего необходимо преодолеть неэффективные стратегии компенсации, которые нередко формируются самопроизвольно. В основе таких стратегий – избегание вызывающих дискомфорт действий или движений. Реабилитационная тактика, напротив, заключается в побуждении больного к таким движениям, которые так или иначе вовлекают нарушенные функции. Примером таких движений могут служить повороты головы в сторону поврежденного периферического вестибулярного анализатора [10].

Механизмы адаптации также зависят от особенностей повседневной активности больного. Так, использование зрительного или проприоцептивного замещения при вестибулярной арефлексии или глубокой гипорефлексии зачастую определяется тем, какой деятельностью занимается пациент большую часть времени. Чем разнообразнее окажется комплекс вестибулярной реабилитации, чем больше он будет содержать упражнений, имитирующих ежедневные нагрузки, тем гармоничнее будет восстановление.

Принимать во внимание сопутствующие заболевания и когнитивные функции пациента

Вестибулярная система тесно связана с другими афферентными и эфферентными системами практически на всех уровнях: от вестибулярных ядер ствола мозга до таламуса и вестибулярных зон коры головного мозга [11]. Это обстоятельство лежит в основе механизмов замещения утраченной вестибулярной функции другими сенсорными системами. Были обследованы пациенты с односторонней лабиринтэктомией, выполненной вследствие не поддающейся консервативному лечению болезни Меньера. Часть из них лучше выполняла пробы на равновесие с открытыми глазами, тогда как другая часть, напротив, с закрытыми глазами [12]. Иначе говоря, некоторые пациенты в качестве замещения утраченной вестибулярной функции использовали зрительную стратегию, а другие – проприоцептивную. Причины выбора той или иной стратегии пока недостаточно понятны. Однако известно, что переоценка зрительной информации в процессе сенсорного замещения после вестибулярного повреждения может приводить к так называемой зрительной зависимости, когда больной становится крайне чувствителен к любым изменениям визуального окружения.

Ввиду важности роли механизма сенсорного замещения в процессе вестибулярной компенсации очевидно, что сопутствующие заболевания зрительной и проприоцептивной систем влияют на результаты восстановления. Например, недостаточная или искаженная проприоцептивная информация вследствие полиневропатии или других заболеваний периферической нервной системы или спинного мозга может усиливать зрительную зависимость. Из-за этого больные испытывают ощущение неустойчивости или головокружения в обстановке избыточной зрительной стимуляции (например, в супермаркете, метро или при переходе оживленной улицы). По-видимому, справедливо и обратное: дефекты зрения усиливают проприоцептивную зависимость, значительно затрудняя адаптацию пациентов, перенесших вестибулярное заболевание, к сложным с точки зрения проприоцептивной информации условиям (эскалатор, неровная или мягкая поверхность).

Влияние когнитивных функций на устойчивость, равновесие и риск падений было продемонстрировано в нескольких исследованиях [13, 14]. Очевидно, поддержание равновесия требует слаженной мультисенсорной интеграции, в значительной степени зависящей от сохранности когнитивных ресурсов. Следовательно, недостаток когнитивных ресурсов у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или деменцией затрудняет вестибулярную компенсацию, возможно напрямую воздействуя на механизмы вестибулярной адаптации. Необходимо учитывать и косвенное влияние когнитивных нарушений на результаты вестибулярной реабилитации. У пациентов с когнитивными расстройствами выше риск падений, они менее привержены лечению, а также часто имеют сопутствующие заболевания, затрудняющие выполнение программы вестибулярной реабилитации [15].

Не допускать стресса, тревоги и депрессии

Вестибулярное головокружение сопровождается сильным стрессом, который, как показали исследования, проведенные на животных, может продолжаться и на протяжении восстановительного периода [16]. Значительный стресс, сохраняющийся в течение всего периода восстановления, замедляет восстановление.

Другими психологическими факторами, влияющими на процессы вестибулярной компенсации, являются тревога и депрессия. Высокий уровень тревоги и депрессии у пациентов с головокружением в сравнении с контрольной группой здоровых испытуемых был подтвержден исследованиями с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии и других психометрических шкал [17, 18]. Тревога и депрессия могут ухудшать когнитивные функции, тем самым косвенно затрудняя вестибулярную компенсацию. Более того, уже сформировавшаяся вестибулярная компенсация может нарушаться в условиях выраженного стресса. В таком случае больные могут вновь испытывать головокружение и неустойчивость, несмотря на значительное время, прошедшее после вестибулярного заболевания [19].

Помнить о лекарствах, стимулирующих и замедляющих вестибулярную компенсацию

Некоторые лекарственные средства способны влиять на сроки восстановления вестибулярных функций. Одни препараты угнетают центральную нервную систему (антидепрессанты, снотворные, транквилизаторы и т.д.), замедляют вестибулярную компенсацию [20]. Другие вещества, стимулирующие центральную нервную систему, например кофеин и амфетамины, ускоряют вестибулярную компенсацию. Однако эти стимуляторы в повседневной клинической практике не применяются. Среди лекарственных средств, ускоряющих вестибулярную компенсацию, можно назвать бетагистина дигидрохлорид и экстракт Гинкго билоба (EGb 761) Танакан. Эффективность Танакана была продемонстрирована у пациентов с различными заболеваниями вестибулярной системы [21, 22].

Для уточнения оптимальной продолжительности курса лечения Танаканом пациентов с острым непрогрессирующим односторонним повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора нами было проведено наблюдательное исследование. В нем приняли участие пациенты, обратившиеся к неврологу на амбулаторный прием в связи с острым приступом вестибулярного головокружения [23, 24]. У всех пациентов присутствовали признаки вестибулярной субкомпенсации, как субъективные (головокружение, неустойчивость, осциллопсия), так и объективные (нистагм, положительные пробы Хальмаги, Ромберга, Фукуда, проба с встряхиванием головы). Длительность наблюдения – три месяца. Все пациенты осматривались четыре раза с интервалом в один месяц. Объективизация симптомов головокружения осуществлялась с помощью Шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory) и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения. Сразу после установления диагноза пациентам подбиралась вестибулярная гимнастика, а для ускорения вестибулярной компенсации назначался Танакан в дозе 40 мг три раза в сутки. В большинстве случаев (71,7%) наилучший терапевтический эффект у пациентов с острым непрогрессирующим периферическим вестибулярным заболеванием наступал после двух месяцев лечения. При этом через три месяца лечения состояние пациентов продолжало несколько улучшаться, однако эти различия не были статистически достоверными. Улучшение состояния отмечалось по всем подшкалам Шкалы оценки головокружения. Это свидетельствует о том, что вестибулярная реабилитация в сочетании с Танаканом повышала повседневную активность пациентов с повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора, уменьшала характерную для вестибулярных дисфункций зависимость головокружения от движений вообще и головы в особенности, а также улучшала эмоциональное состояние пациентов.

Заключение

Вестибулярная реабилитация может быть эффективным компонентом лечения вестибулярных заболеваний. При составлении программы вестибулярной реабилитации важно учитывать различные обстоятельства, оказывающие влияние на ее эффективность. Своевременное начало вестибулярной реабилитации (в течение первой недели заболевания), использование разнообразных упражнений, стимулирующих различные механизмы вестибулярной компенсации и сенсорного замещения, эффективный контроль стресса, вызванного головокружением, коррекция тревоги и депрессии, а также учет сопутствующих заболеваний (как неврологических, так и соматических) и когнитивных особенностей больного способны значительно улучшить результаты лечения. Сочетание вестибулярной реабилитации с препаратами, стимулирующими вестибулярную компенсацию, способно ускорить вестибулярную компенсацию и сократить период нетрудоспособности пациентов с различными вестибулярными заболеваниями.