Реабилитация пациентов после инсульта. Критерии эффективности и факторы успеха: роль физической, нейропсихологической и медикаментозной терапии

Таблица 1. Факторы риска падений и травматизации пациентов, перенесших инсульт

Таблица 2. Требования к состоянию пациентов при проведении пассивной вертикализации, показания и противопоказания к вертикализации

Таблица 3. Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Таблица 4. Алгоритм пассивной вертикализации в остром периоде заболевания в зависимости от коэффициента овершута

Таблица 5. Доминирующие позы пациента в положении сидя

Таблица 6. Правила постуральной коррекции пациента

Таблица 7. Принцип «восьми психоэмоциональных сил»

Таблица 8. Стандартизация групп исследования

Таблица 9. Восстановление неврологических функций и бытовой адаптации у пациентов, получавших и не получавших Целлекс, % (абс.)

Таблица 10. Оценка повседневной жизненной активности: независимое выполнение бытовых навыков у пациентов, получавших и не получавших Целлекс, % (абс.)

Рисунок. Психоэмоциональное состояние и степень выраженности депрессии при ее наличии у пациентов, получавших и не получавших Целлекс

Введение

Будучи основной причиной глубокой и длительной инвалидизации населения, инсульт остается одной из важнейших проблем современного общества [1, 2]. Огромный социальный и экономический ущерб от сосудистых заболеваний головного мозга обусловливает актуальность совершенствования медицинской помощи при инсультах.

В последние годы неуклонно растет частота постинсультной инвалидизации. Уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12% постинсультных пациентов, а 25–30% до конца жизни остаются глубокими инвалидами [3, 4].

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, соответственно особенности ее проведения в каждом конкретном случае должны обсуждаться с момента госпитализации пациента. При отсутствии противопоказаний, которые отмечены ниже, реабилитационные мероприятия, в том числе активизацию и вертикализацию пациента, необходимо проводить уже в первые часы инсульта.

Существует ряд доказательств эффективности ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Так, по данным многоцентрового исследования AVERT, проведенного в соответствии с принципами доказательной медицины, ранняя реабилитация снижает уровень смертности и инвалидизации пациентов после инсульта, их зависимости от окружающих лиц, уменьшает частоту и выраженность осложнений инсульта, а также существенно улучшает качество жизни пациентов [5].

Можно выделить следующие преимущества ранней реабилитации:

• профилактика развития возможных осложнений (пролежней, контрактур, болей в плече, аспирационных пневмоний, тромбоэмболий, недержания мочи и кала, запоров, депрессии, падений и переломов);
• более быстрое и более полное восстановление нарушенных функций;
• нормализация проприоцептивной чувствительности;
• нормализация психоэмоционального состояния пациента и его родственников;
• повышение мотивации пациента к лечению.

К рискам ранней реабилитации (реальным и преувеличенным) относятся расширение зоны мозгового инфаркта и падения. Достоверные доказательства, подтверждающие ухудшение мозгового кровотока, повышение риска тромбоэмболии и внутримозговых кровоизлияний у пациентов, переведенных в вертикальное положение, отсутствуют. В этой связи значение данного фактора как риска проведения ранней реабилитации преувеличено и несколько надуманно, поэтому опасаться расширения зоны мозгового инфаркта не следует. Для предупреждения падений пациентов при ранней активизации необходимо осуществлять грамотный уход, учитывать факторы риска падений и травматизации (табл. 1), а также соблюдать правила позиционирования и перемещения пациентов [6].

Ранняя вертикализация

Ранняя пассивная вертикализация проводится, если пациенты не способны самостоятельно перейти в вертикальное положение и не могут пребывать в таком положении вследствие тяжести общего состояния. Можно выделить следующие задачи данной процедуры [7]:

• ортостатическая тренировка;
• поддержание вегетативного обе­спечения двигательной активности;
• cохранение и восстановление двигательной афферентации;
• положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов;
• улучшение респираторной фун­кции;
• сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.

Группа экспертов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом разработала требования к состоянию пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, которым планируется провести вертикализацию, а также показания, противопоказания к осуществлению этой процедуры и протоколы ее проведения (табл. 2) [7], которые необходимо соблюдать при реализации программы ранней реабилитации пациентов после инсульта.

Ранняя вертикализация пациентов с инсультом, безусловно, залог успеха восстановления. Однако существуют факторы риска плохой переносимости процедуры вертикализации, которые необходимо учитывать при проведении реабилитации:

• выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания – более 17 баллов по шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS);
• существенный размер очага поражения (объем более 30 мл);  гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70%, особенно в симптомном бассейне);
• сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50–70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий;
• сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности функционального класса III и выше;
• снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3%).

Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, представленная в табл. 3, всесторонне изучена в исследовании А.В. Поляковой (2014) [8]. Степень риска зависит от суммы баллов и расценивается как низкая (0–4 балла), средняя (5–8 баллов) и высокая (9–14 баллов).

Одним из основных показателей степени переносимости пациентом процедуры вертикализации и одним из основных критериев выбора режима вертикализации и ухудшения состояния пациента во время вертикализации является коэффициент овершута, который отражает резерв вазодилатации. Коэффициент овершута рассчитывается по следующей формуле: KO = V2/V1, где V1 – средняя (исходная) скорость кровотока до компрессии гомолатеральной общей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограммы после прекращения компрессии общей сонной артерии. В табл. 4 представлен алгоритм пассивной вертикализации в остром периоде заболевания в зависимости от показателя коэффициента овершута [8].

Процедуру вертикализации необходимо прекратить в случае:

• снижения уровня сознания на 1 и более баллов согласно шкале комы Глазго;
• увеличения потребности в седации, в том числе и для синхронизации при искусственной вентиляции легких;
• нарастания очаговой неврологической симптоматики;
• увеличения зоны гипоперфузии по данным компьютерной томографии;
• появления болевых ощущений; гипогликемии;
• нарастания гипертермии;
• увеличения потребности в ино­тропной поддержке;
• снижения систолического арте­риального давления на 20 мм рт. ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дисавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардия (частота сердечных сокращений – более 90 уд/мин), повышение степени потоотделения, понижение выраженности диуреза;
• снижения диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более;
• снижения среднего артериального давления на 15 мм рт. ст. и более;
• депрессии или подъема сегмента ST, отрицательных или нарастающих зубцов Т;
• развития острой аритмии;
• развития брадикардии или тахикардии;
• развития брадипноэ или тахипноэ;
• десатурации на 4% и более.

Мультидисциплинарная физическая реабилитация

Безусловно, основное направление реабилитации – физическая реабилитация. Рассмотрим основные правила мультидисциплинарной физической реабилитации пациентов с инсультами.

1. Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, так как нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков:

• недостаточная респираторная функция;
• высокий риск аспирации слюной;
• отрицательное рефлекторное вли­­яние: 
• симметричный шейный тонический рефлекс (сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге); 
• асимметричный шейный тонический рефлекс (при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке противоположной стороны);
• возможное появление болей в спине;
• отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние (ощу­щение себя тяжелым инвалидом).

2. При необходимости кратко­временного пребывания пациента на спине необходимо соблюдать определенные правила позиционирования:  голова пациента находится по средней линии;

• подбородок не приведен к груди, иначе возможны стимуляция симметричного шейного тонического рефлекса и соответственно повышение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза;
• туловище на пораженной стороне вытянуто;
• плечи находятся на одном уровне;
• паретичное плечо поддерживается подушкой;
• верхние конечности находятся в нейтральном положении и поддерживаются подушками;
• кисть паретичной руки находится в среднефизиологическом положении;
• какие-либо предметы в руке (на ладони) отсутствуют, поскольку расположение чего-либо на ладони ведет к состоянию дискомфорта, что в свою очередь может вызвать механическое растяжение мышц и соответственно повышение мышечного тонуса;
• таз выровнен – правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне, для чего под ягодичную мышцу и бедро паретичной стороны подкладывается плоская подушка высотой 2 см (об асимметрии таза свидетельствует ротация паретичной ноги кнаружи);
• под коленные суставы ничего не подкладывается, поскольку выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, кроме того, нахождение валика под коленными суставами может способствовать сдавлению общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости;
• стопы ни во что не упираются, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приведет к повышению мышечного тонуса и соответственно к подошвенному сгибанию стопы.

3. Пациент не должен есть лежа в постели.
4. Максимально ранняя активизация пациента – перевод в положение сидя.
5. Создание оптимального положения сидя – расположение пациента в прикроватном кресле, подложив подушку под локоть.
6. Ранняя вертикализация.
7. Обеспечение движений в туловище, а именно развитие движений в поясничном отделе позвоночника, устранение фиксации таза в положении наклона кзади, на что направлены совместные усилия инструкторов лечебной физической культуры, эрготерапевтов, медицинских сестер.
8. Определение доминирующей позы в положении сидя и придание двигательной симметрии в туловище. Виды доминирующих поз пациента в положении сидя приведены в табл. 5 [9].
9. Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.
10. Соблюдение правил постуральной коррекции (позиционирования) пациента (табл. 6).

Терапия психоэмоциональных нарушений

Существенную роль в комплексном ведении пациентов после инсульта играют своевременная диагностика и адекватная терапия психоэмоциональных расстройств, которые часто сопутствуют нарушениям мозгового кровообращения. Данные нарушения препятствуют проведению адекватной реабилитации больных, их социальной и бытовой активизации. Можно выделить следующие принципы коррекции психоэмоциональных нарушений у больных, перенесших инсульт:

• вовлекать пациентов в постановку реабилитационных целей, успешное достижение которых становится мощным фактором поддержки эмоционального комфорта и веры в успешный исход заболевания;
• проводить с пациентами больше времени;
• объяснять пациентам причины, прогноз, последствия инсульта;
• объяснять пациентам, что в отличие от быстро наступающих симптомов инсульта восстановление протекает в течение длительного времени. Пациентов не должно расстраивать медленное выздоровление;
• объяснять пациентам, что состояние психики и ума, активность, уверенность в своих силах и выздоровлении значительно влияют на степень восстановления неврологических функций;
• предоставлять пациентам разнообразный выбор занятий на досуге как в стационаре, так и в домашних условиях;
• стимулировать родственников пациентов, чтобы они обеспечивали разнообразное времяпрепровождение (прогулки, походы в кинотеатры, кафе, рестораны);
• привлекать добровольцев в стационары для общения и обеспечения групповой активности пациентов в вечернее время и выходные дни;
• стимулировать пациентов составлять графики и расписания жизнедеятельности;
• обеспечивать пациентов индивидуальными средствами коммуникации (телевизором, телефоном, компьютером);
• объяснять пациентам принцип «восьми психоэмоциональных сил» (табл. 7);
• назначать антидепрессанты, анксиолитики и мягкие нейролептики (начиная с небольших доз, постепенно их увеличивая);
• использовать психотерапию.

Медикаментозная реабилитация

Степень восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также качество их жизни в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения. Однако, согласно результатам различных исследований, немаловажную роль в повышении эффективности восстановительного лечения играет использование лекарственных препаратов в рамках комплексной реабилитации [10–13]. Для улучшения результатов реабилитации данной категории пациентов в настоящее время используются разнообразные препараты. И порой практикующему специалисту непросто разобраться в преимуществах или недостатках лекарственных средств.

Какой препарат или какую комбинацию препаратов можно считать оптимальными для повышения эффективности реабилитации пациентов после инсульта? Безусловно, одно из основных условий использования лекарственного средства при реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями – его благоприятное воздействие на процессы нейропластичности тканей головного мозга. Кроме того, наиболее перспективным направлением медикаментозной реабилитации признается применение препаратов с первичным и вторичным нейропротективным, а также нейрорепаративным действием.

Одним из удовлетворяющих данным требованиям препаратов является Целлекс. В его состав входят тканеспецифические белки и полипептиды – факторы роста, дифференцировки эмбриональной нервной ткани, сигнальные молекулы клеточных ядер, цитоплазмы и межклеточного матрикса с молекулярной массой от 10 до 250 кДа.

Основные клинические эффекты Целлекса связывают с существенным уменьшением или полным устранением последствий перенесенного повреждения мозгового вещества, обусловленного, в частности, ишемией, посредством нормализации кровоснабжения и белкового синтеза, восстановления баланса нейротрансмиттеров и нейромедиаторов, а также активации процессов нейрорегенерации и нейрорепарации.

Целлекс обладает прямым нейрорепаративным действием, что определено входящими в его состав тканеспецифическими сигнальными белками и полипептидами – факторами роста и дифференцировки нервных клеток и сосудов.

В экспериментальных условиях было показано, что нейропротективное действие Целлекса связано с наличием в его составе сигнальных молекул. Это ведет к конкурент­ному ингибированию сигналов к апоптозу, которое обеспечивает сохранение нейронов в зоне пенумбры, торможению местной воспалительной реакции и уменьшению отека, а также восстановлению локального кровотока ишемизированной зоны с ее реперфузией, превосходящей уровень до ишемии.

Отмечено тканеспецифическое и системное репаративное действие препарата с восстановлением регенеративного и репаративного потенциала клеток мозга, активизацией процессов нейропластичности и синаптогенеза сохраненных нейронов, что крайне важно для проведения результативной и эффективной реабилитации.

Следствием первичного нейропротективного действия Целлекса становится уменьшение очага некроза мозговой ткани за счет прерывания процесса апоптоза в зоне пенумбры [14]. Кроме того, на фоне терапии Целлексом наблюдается уменьшение выраженности перифокального отека в зоне пенумбры [15].

Для изучения влияния нейроцитопротекторной терапии на эффективность реабилитации пациентов после инсульта нами было проведено исследование.

Цель и задача исследования

Цель исследования – повысить эффективность реабилитации пост­инсультных пациентов. Задача исследования – проанализировать эффективность препарата Целлекс у пациентов, перенесших инсульт, по таким критериям, как степень восстановления неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние.

Материал и методы

Анализу были подвергнуты результаты лечения 230 пациентов (124 женщины и 106 мужчин), перенесших ишемический инсульт. Возраст пациентов от 32 до 82 лет, средний возраст – 65,3 года.

Пациенты были разделены на две группы по 115 человек в каждой. Группы были стандартизированы по различным показателям, таким как возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, а также проводимые виды и методы физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип matched-controlled) (табл. 8). Одна группа получала препарат Целлекс, вторая – нет. Целлекс назначался в течение первых шести месяцев инсульта и вводился подкожно по 0,1 мг (1 мл) один раз в сутки в течение десяти дней. Через месяц после окончания первого проводился повторный аналогичный курс.

При анализе результатов лечения учитывались следующие параметры: восстановление неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние.

Нарушение и степень восстановления неврологических функций определялись с помощью индекса Бартел [16], шкалы Линдмарка [17] и Скандинавской шкалы [18]. По индексу Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация, по шкале Линдмарка – функции движения и чувствительности, по Скандинавской – двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Вычислялась средняя арифметическая сумма баллов, набранная по всем трем перечисленным шкалам. Значение менее 30% баллов от максимального количества расценивалось как отсутствие восстановления, 30–49% – минимальное восстановление, 50–74% – удовлетворительное, 75–94% – достаточное, более 94% – полное восстановление.

Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон [19]: отсутствие бытовой адаптации – 0 баллов, минимальная адаптация – 1–29 баллов, удовлетворительная – 30–45 баллов, достаточная – 46–58 баллов, полная – 59 баллов. Кроме того, оценивалась способность к независимому выполнению отдельных бытовых навыков (использование туалета, умывание, принятие ванны, одевание, прием и приготовление пищи, вождение автомобиля, сексуальная активность).

Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека [20] и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда [21], на основании которых в процентном отношении определялось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также определялась степень ее выраженности.

Критерии включения пациентов в настоящее исследование:

• диагноз – инфаркт головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
• степень нарушения неврологических функций (количество баллов по индексу Бартел, шкалам Линдмарка и Скандинавской – не более 24% от максимального количества);
• степень социально-бытовой дезадаптации:
• количество баллов по шкале Мертон и Саттон – не более 24% от максимального количества баллов;
• зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков;
• психоэмоциональное состояние (депрессия любой степени выраженности, выявленная с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда).

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 16.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05. При частоте изучаемого события менее пяти наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ² рассматривалось как некорректное и требовало использования точного критерия Фишера.

Результаты и их обсуждение

Согласно результатам исследования, применение Целлекса повышало эффективность реабилитации пациентов после инсульта (полученные результаты статистически значимы). Так, в группе пациентов, которым назначался Целлекс, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций отмечалась у 68,7% больных, а в группе сравнения – только у 31,3% (р < 0,001) (табл. 9). Применение Целлекса достоверно повысило уровень бытовой адаптации пациентов после инсульта: 66,1 и 30,4% соответственно (р < 0,001).

Использование Целлекса оказывает статистически значимое положительное влияние на достижение пациентами независимости при выполнении основных бытовых навыков (табл. 10). Так, в группе больных, в лечении которых использовался Целлекс, 89,6% приобрели независимость при использовании туалета (45,2% в группе сравнения, p < 0,0001), 94,8% – при умывании (67,8% в группе сравнения, p < 0,001), 87,0% – при приеме пищи (67,0% в группе сравнения, р < 0,01), 75,7% – при одевании (60,0% в группе сравнения, р < 0,05). Кроме того, 44,3% больных, в лечении которых применялся Целлекс, смогли самостоятельно принимать ванну (в группе сравнения только 17,4%), 56,5% – готовить пищу (22,6% в группе сравнения), 23,5% – управлять автомобилем (13,0% в группе сравнения).

Нормализация психоэмоционального состояния также в существенной степени зависела от использования Целлекса. Так, после проведения курса реабилитационного лечения психоэмоциональное состояние нормализовалось у 80,3% пациентов, перенесших инсульт и принимавших Целлекс, и только у 53,7% в контрольной группе (рисунок). При наличии депрессии в группе пациентов, которым назначался Целлекс, она была легкой степени (59,2%), а в группе больных, не получавших Целлекс, наоборот – тяжелой (34,2%). Таким образом применение Целлекса статистически значимо способствовало улучшению психоэмоционального состояния (р < 0,001), что в свою очередь повысило эффективность комплексной реабилитации пациентов, перенесших инсульт.

Выводы

Результаты проведенного исследования демонстрируют эффективность применения препарата Целлекс в постинсультном периоде. Использование препарата в рамках комплексной реабилитации статистически значимо повышает показатели восстановления неврологических функций, уровень социально-бытовой адаптации пациентов, а также приводит к нормализации психоэмоционального состояния. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о том, что Целлекс повышает эффективность лечения пациентов после инсульта [14, 15, 22].