Роль препарата Вигамокс в хирургии катаракты

Послеоперационные инфекционные осложнения в офтальмохирургии не редкость. По данным Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, развитие эндофтальмита после катарактальной хирургии наблюдается в 0,014–1,2% случаев и зависит от метода фармакологического сопровождения. В России частота послеоперационного воспаления составляет 2–5% [1, 2].

Использование мягких эластичных интраокулярных линз не требует выполнения большого разреза и наложения швов, поэтому актуально формирование чисто роговичных самогерметизирующихся разрезов. При выполнении таких разрезов повышается вероятность развития инфекционных осложнений, поскольку возможна обратная фильтрация жидкости с глазной поверхности в рану. Это происходит, когда пациент активно моргает или трет оперированный глаз. В такой ситуации нарушается соотношение внутриглазного и внешнего давления и появляется фильтрация из разреза. Не исключено попадание микроорганизмов в переднюю камеру глаза, особенно в раннем послеоперационном периоде.

Считается, что основным источником инфекции являются бактерии, находящиеся на глазной поверхности (на роговице, в конъ­юнктивальной полости) [3]. В большинстве случаев это грамположительные микроорганизмы: коагулазонегативный стафилококк (Staphylococcus epidermidis), метициллин-резистентный стафилококк (S. aureus), бета-гемолитические стрептококки (в частности, Streptococcus pyogenes), фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis). Из грамотрицательных микроорганизмов инфекцию вызывают Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa. В случае хронического эндофтальмита микробный спектр отличается. Наиболее часто выделяют Propionibacterium acnes, Diphtheroids, S. epidermidis и грибы. Большинство грибковых экзогенных послеоперационных эндофтальмитов вызывают нитевидные грибы, в частности рода Aspergillus [1].

«Золотым стандартом» обработки конъюнктивальной полости является использование 5–10%-ного повидон-йода как минимум за три минуты до начала операции. Согласно результатам исследований такой способ обработки позволяет уничтожить до 90% всей микрофлоры [1, 3]. Комбинация повидон-йода и местной инстилляции антибактериальных препаратов существенно улучшает результаты борьбы с инфекцией. 

Рекомендованные схемы инстилляции лекарственных препаратов перед офтальмологическими операциями предусматривают назначение антибактериальных средств группы фторхинолонов за несколько дней до операции для дезинфекции поверхности глаза. Форсированная инстилляция за час до операции позволяет достичь высокой концентрации препарата во влаге передней камеры. 

Фторхинолоны – высокоактивные синтетические химиотерапевтические антибактериальные средства широкого спектра действия с повышенной активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных аэробных бактерий, хламидий, микоплазм. Препараты первого поколения хинолонов не применялись в офтальмологии. Из хинолонов второго поколения используются ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин (Окацин), из хинолонов третьего поколения – левофлоксацин, спарфлоксацин. Широко используется левофлоксацин в каплях (Офтаквикс) и в таблетках (Таваник). Из хинолонов четвертого поколения известны глазные капли моксифлоксацина 0,5% (Вигамокс), гатифлоксацина 0,3%, тровафлоксацина 0,5% [4, 5]. По данным Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, 81% хирургов предпочитают фторхинолоны четвертого поколения (гатифлоксацин или моксифлоксацин) [6].

Фторхинолоны обладают следующими свойствами:

Токсичность фторхинолонов сопоставима с токсичностью большинства бета-лактамных антибиотиков (цефалоспоринов) и значительно ниже таковой аминогликозидов, с которыми хинолоны во многом схожи по спектру антибактериального действия [7].

Препарат Вигамокс относится к фторхинолонам четвертого поколения. Благодаря широкому спектру действия препарат незаменим в эмпирической терапии глазной инфекции, когда нет возможности выполнить посев и определить уровень чувствительности возбудителя [8].

Вигамокс имеет несколько преимуществ:

Было проведено исследование по определению концентрации антибактериального препарата Вигамокс во влаге передней камеры после местной инстилляции в сравнении с другими фторхинолонами четвертого поколения. Уровень моксифлоксацина превышал не только минимальную подавляющую концентрацию для наиболее распространенных возбудителей, но и минимальную бактерицидную концентрацию. Концентрация моксифлоксацина в водянистой влаге составила 1,80 ± 1,21 мкг/мл, а его активность – 2,1 мкг/мл [9].

Препарат Вигамокс действует в отношении возбудителей, резистентных к другим широко применяемым антибактериальным средствам, в том числе фторхинолонам предыдущих поколений, что обусловлено наличием метокси-группы С-8, дополнительно усиливающей бактерицидный эффект моксифлоксацина. Бициклическая боковая цепь С-7 препятствует обратному выбросу молекулы моксифлоксацина, способствуя сохранению его высоких концентраций внутри бактериальной клетки. Этот механизм не только повышает эффективность, но и препятствует развитию резистентности к моксифлоксацину [10, 11]. 

Содержание консерванта бензалкония хлорида в офтальмологических препаратах отрицательно сказывается на глазной поверхности. Это необходимо учитывать при назначении терапии после офтальмологических операций. В процессе хирургии неизбежно страдает роговица пациента. Речь идет не только о кераторефракционных операциях, но и о хирургии катаракты.

J.H. Shin и соавт. сравнивали влияние фторхинолонов четвертого поколения на скорость восстановления эпителия после факоэмульсификации. При использовании препарата Вигамокс полная реэпителизация наступала через 2,95 ± 0,48 дня. Авторы отметили, что назначение антибактериального препарата без консерванта не снижает скорость эпителизации [12].

В другом экспериментальном исследовании при проведении конфокальной биомикроскопии in vivo оценивали состояние эпителия роговицы кроликов после инстилляции моксифлоксацина. Исследователи пришли к выводу, что препарат оказывает минимальное токсическое воздействие на эпителий роговицы [13].

Особого внимания заслуживает опыт введения препарата Вигамокс в переднюю камеру для профилактики послеоперационного эндофтальмита. При введении 0,5%-ного моксифлоксацина в концентрации 0,5 мг/мл в переднюю камеру глаза не наблюдалось развития токсической реакции, снижения плотности эндотелиальных клеток и увеличения центральной толщины роговицы. Это свидетельствует о безопасности препарата в отношении переднего отрезка глаза [14]. Тем не менее следует отметить, что препарат Вигамокс официально не рекомендован для введения в переднюю камеру глаза. Подобный способ использования препарата считается методом off-label (применение лекарственного средства по незарегистрированным показаниям).

Таким образом, препарат Вигамокс является эффективным и безопасным средством профилактики инфекционных осложнений как до, так и после оперативного вмешательства.